经口咽颅颈交界脊索瘤切除术后呼吸窘迫1例的护理

顾秋萍，祝鸣兰

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·个案护理·

经口咽颅颈交界脊索瘤切除术后呼吸窘迫1例的护理

顾秋萍，祝鸣兰

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

脊索瘤；气管切开；呼吸窘迫；康复；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.031

脊索瘤是一种源于胚胎性脊索残余组织的低度恶性肿瘤，呈进行性侵袭样生长。临床少见，脊索瘤发病率为0．51/100万～8/100万，患病率不足1/10万[1]。脊索瘤的好发部位及发病年龄尚无定论，可发生于颅底斜坡、鞍区、脊椎和尾骶部。治疗方式以手术为主，放疗为辅[2]。颅颈交界处脊索瘤位置特殊，不仅累及鼻咽部，影响吞咽功能，还易侵犯脊椎骨质结构，造成颈椎失稳。肿瘤侵犯颅骨，周围毗邻颅脑重要神经血管，肿瘤增大后患者可出现颅高压及局部神经受压的相应症状，因此颅颈交界脊索瘤切除手术难度大，并发症多，预后较差，合理选择手术方式显得尤为重要。2015年1月本院神经外科收治1例颅颈交界脊索瘤患者，显微镜下经口咽入路行肿瘤切除术，术后并发急性呼吸窘迫，经治疗及护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下。

1　病例简介

患者，女，56岁，因“吞咽困难3月，晕厥1次”于2015年1月21日入院，入院诊断为“颈椎区巨大占位：脊索瘤？”，患者3月前无明显诱因下出现吞咽困难，进食干硬食物时明显，并进行性加重。1周前患者无明显诱因下出现一过性意识丧失，伴尿失禁，口角歪斜流涎。CT显示：寰枢椎、枕骨斜坡骨质破坏伴软组织肿块，考虑恶性肿瘤；头颅MRI提示：第一、二颈椎区域巨大占位。为进一步治疗收住入院。患者既往有甲状腺切除病史。入院查体：意识清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌力5级，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。入院后予脱水降颅压、输液等对症治疗。完善各项术前检查后于1月27日全麻下行经口咽入路肿瘤切除术，过程顺利。术后诊断：颅颈交界区脊索瘤。手术后患者转监护室，予呼吸机辅助通气、脱水、抗感染对症治疗，1月28日患者生命体征平稳，停用呼吸机辅助通气并拔除气管插管。1月30日转神经外科进一步治疗。入科后患者意识清，对答切题，未诉明显不适，予心电监护、吸氧，床边备吸引器。1月31日白天患者出现平卧时呼吸费力，予端坐卧位后好转，夜间护士巡视病房时发现患者呼吸困难加重，吸气费力伴口唇紫绀，大汗淋漓，血压下降，烦躁不安，SpO2下降，立即报告医生，启动院内急救系统。安置患者去枕平卧开放气道，呼吸皮囊加压通气，患者气道梗阻明显，加压通气效果不佳，遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉注射，麻醉科行气管插管术，SpO2波动在93%～95%。主管医生与家属详谈病情并征得家属同意急诊行气管切开术。术后安返病房，予加强气道管理，大容量喷射湿化，保持气道通畅，遵医嘱予降颅压、抗感染、化痰等对症治疗。2月10日转康复医院康复治疗。1月后电话随访，患者出院，吞咽困难解除，无创口感染、呼吸困难发生，生活基本自理。

2　护　　理

2.1心理护理患者离异，与女儿居住，相互依赖。既往甲状腺手术病史，使患者对医院存在一定恐慌情绪。术后监护室治疗过程中，各种仪器警报声及危重患者抢救使患者压力爆发，对监护室的环境极度抗拒，表现为歇斯底里，大吵大闹，不配合治疗。因此患者家属要求提前转入普通病房。转入神经外科后患者白天因有家属陪伴情绪稳定，夜间恐惧感存在，双眼直视，不能入睡。患者发生呼吸窘迫期间，意识状态清醒，体会了濒死感，见证了抢救过程。曲折的经历给患者造成消极、紧张、恐惧等负性情绪。为了疏导患者负性情绪，责任护士轻柔的语气给予患者昵称，增加患者对护士的信任感，鼓励患者表达内心焦虑情绪。夜间使用柔和地灯，营造安静舒适氛围，尽量避免不必要的监护仪报警声，促进患者睡眠。家属配合播放轻柔音乐，舒缓患者情绪，音乐治疗通过产生情感效应、心身效应、感动效应来调节人的精神和心理状态[3]。在日常护理中增加肢体抚触使患者放松情绪，减少内心的恐惧感，并指导患者家属24 h陪护，必要时男性家属陪伴，给予心理支持。提前告知各项操作可能会带来的不适，消除对各项护理操作的恐惧。患者在住院期间情绪平稳，积极配合治疗，睡眠正常。

2.2气道管理患者术后气管切开，加强气道管理是护理重点。联系呼吸治疗科，经呼吸治疗师评估患者，予24 h持续大容量喷射湿化治疗来替代等渗盐水微泵湿化。大容量喷射湿化是将灭菌注射用水通过高氧流量的喷射作用形成小的雾气，经患者呼吸作用进入各级气管及支气管，使气道得到充分湿化，促进痰液咳出，减少了传统气道湿化不均及湿化速度过快引起患者呛咳的弊端。加强翻身叩背，指导有效咳嗽，鼓励患者自行排痰，以减少吸痰对创口的刺激。保持病室清洁，减少人员探视，禁止鲜花摆放。本例患者使用大容量喷射湿化期间，痰液白色稀薄，基本能自行咳出，无严重肺部感染发生。

2.3创口护理患者创口在咽喉壁，肉眼外观无法进行有效观察。责任护士认真聆听患者主诉。患者气管切开术后2 d，切口无明显渗血。以安普贴1/2处剪一开口代替传统切口护理纱布，垫予气管切开处，保护切口皮肤，每周更换1次，无纺布垫在安普贴上方，每日更换，既保持切口清洁干燥，又减少传统纱布容易潮湿、刺激皮肤的缺点，也避免了每日更换纱布时牵拉气管套管造成的不适。该患者住院期间，创口无明显红肿渗液，体温在正常范围波动。

2.4饮食护理吞咽功能障碍是神经外科患者常见的临床症状，不合理的进食可造成患者吸人性肺炎、营养不良、窒息等并发症，使患者的生活质量下降，延长住院时间，增加患者经济负担。该患者术前吞咽功能障碍，术后以洼田饮水试验[4]法评估患者，患者能将30 ml水分两次咽下，判定吞咽功能为2级，术后遵医嘱予米汤等流质饮食。患者因气管切开存在误吸风险，进食前半小时予充分吸痰；进食过程中抬高床头45°，在100 ml米汤中加入2勺(约20 g)米粉，温度以温偏凉为适宜，选择5 ml量的勺子，一口量进食，进食时护士注意观察患者吞咽情况，严密监测SpO2的变化。此外对患者采用冷刺激疗法[5]，取用棉签沾冷水刺激软腭、咽喉壁、舌根，指导患者吞咽动作，训练咽部肌群的功能恢复。每日餐前操作，每次持续时间10 min，每个动作持续5 s，操作时避免位置过深引起患者不适。每餐进食后以益口漱口液含漱，保持口腔清洁。本例患者住院期间未留置胃管，每餐经口进食流质约100 ml左右，无误吸发生。

2.5康复护理现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复护理即应开始。因此在患者生命体征稳定时就开展对患者的康复护理。该患者意识清，四肢活动好，鼓励患者采用颈托固定，避免疼痛的情况下，进行日常生活能力锻炼，如梳头、洗脸、扣纽扣等促进肢体功能恢复的活动，增加患者康复的信心。

3　小　　结

颅颈交界处脊索瘤是神经外科少见的肿瘤，解剖复杂，手术并发症多。经口咽手术方式可减少神经及组织功能损伤，但术后易发生咽壁水肿，压迫气道造成急性呼吸窘迫。一旦发生急性呼吸窘迫，立即行气管插管或气管切开术，加强气道管理，做好创口护理，早期给予营养支持，并指导患者进行康复训练，促进患者早日康复。

[1] 白吉伟,王帅,沈宓,等.脊索瘤全球专家共识(颅底部分)的解读与探讨[J].中华神经外科杂志,2015,31(11):1173-1175.

[2] 林晓,董频.颅底脊索瘤的临床治疗进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(10):477-480.

[3] 王志芹,杜占军,卜玉华.心理干预对癌症病人生活质量影响的研究[J].护理研究,2009,23(1B):130-132.

[4] 大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M]．北京：中国医药科技出版社，2000：43-44.

[5] 刘诗丹，陈启波，李荣祝，等．综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J]．中国康复医学杂志，2013，28(6)：569-573．

顾秋萍(1986-)，女，本科，硕士在读，护师.

2016-01-28

R473.6

B

1671-9875(2016)09-0906-02