医院-社区联动下的慢性病延续性照护现状研究进展

王 莉，孙 晓，张 寸，张 琳，田 甜，施 雁



医院-社区联动下的慢性病延续性照护现状研究进展

王 莉，孙 晓，张 寸，张 琳，田 甜，施 雁

介绍了社区-医院联动的概念、医院-社区联动的迫切性、国内外医院-社区联动现状，指出我国医院-社区缺少联动纽带，慢性病病人出院后的护理服务出现脱节、断层现象，提出在未来的研究中应实现信息化的连续，制定中国国情下医院-社区联动机制，实现慢性病病人医院-社区之间信息、关系、管理的连续，提高病人连续性照护质量。

医院社区联动；慢性病；延续性护理；社区卫生服务中心；研究

慢性病已经成为威胁人类健康的重大问题之一，慢性病病人常常需要往返于医院、社区进行治疗和康复，在治疗环境不断变化的情况下不可避免会因医院和社区服务的不衔接等各种因素导致医疗护理服务的中断，这将导致病人不能良好地进行疾病康复过程。研究表明：医院-社区的联动可以降低慢性病病人再入院率，改善病人生活质量[1]。因此，本研究从医院-社区联动的概念、迫切性及国内外联动现状进行综述，以期为今后实现社区与医院之间无缝隙链接提供参考，为开展“医院-社区-家庭”三元联动延续性照护模式提供前提基础。

1 医院-社区联动的概念

Helleso等[2]提出连续性照护服务分为3个层面：个人层面、机构内部层面和机构间合作层面。而医院-社区联动属于机构间合作层面，该层面有关连续性照护的概念有诸多研究者都进行了详细定义。如Anderson等[3]定义连续性照护为：发生在专业医疗院所和多种医疗机构之间的有关病人照护的一系列事件，它需要通过时间、机构、服务提供者和健康照护消费者之间的协调和联系。Gulliford[4]把连续性照护定义为：通过不同级别医疗机构服务者之间的相互合作、协调和信息共享，给病人提供无缝隙链接服务。李睿等[5]将医院和社区卫生服务机构间开展连续性医疗服务的概念表述为：基于疾病发生发展规律的时间轴，在医院和社区卫生机构间良好分工协作的基础上，为居民提供专业计划和安排的无缝隙传递和协调衔接医疗服务的过程。医院-社区联动是延续性照护链条上的重要组成部分，属于连续性照护机构间的层面，不同学者有不同的表述，但其核心都归结于医院与社区之间通过协作、联系和信息共享等方式实现慢性病病人信息、关系、管理的连续性照护服务。

2 医院-社区联动的迫切性

慢性病已成为当前全球公共卫生领域的突出问题，据WHO 预计到2020 年，全球总死亡的75%、全球疾病总负担的57%将由慢性病所致[6]。慢性病不仅影响我国人民身体健康，对卫生服务系统造成巨大压力，而且将严重消耗社会经济资源。究其原因，医院与社区服务的不衔接是其症结之一。由于慢性病本身起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，慢性病病人需常往返于医院、社区、家庭等场所，接受不同专业人员的照护，因此慢性病连续性照护已成为人们关注的焦点问题。当前我国医疗机构对病人的延续服务仅呈现雏形，社区与医院之间缺乏互动、各自为营，存在信息盲点易产生多种问题[7-9]。2006 年卫生部部长高强在中国医院协会报告会上讲，我国城市卫生资源80%集中在大医院，仅20%在社区[10]。前期研究表明社区护士对社区-医院的联动具有强烈的需求，然而，目前社区卫生服务组织未能很好地起到衔接联系作用，导致在慢性病管理链条中出现了阻断现象，造成疾病转归不良以及医疗资源的浪费。因此，进一步探索医院-社区联动的制约因素，实现社区与医院之间无缝衔接是开展延续性护理亟待解决的问题。

3 国外医院-社区联动现状

3.1 政策支持——医疗保险制度 德国的法定医疗保险(SHI)通过与医疗机构签订服务合同，向参保人员提供医疗、预防、保健等全程覆盖的服务。德国实行严格的医药分开和逐级转诊制度。当参保人选择开业医生后，由开业医生为其建立专门的健康档案。参保人需要就医时先到开业诊所进行首诊，医生根据其病情需要向相应医院转诊。在整个诊疗过程中，病人的病历及其治疗资料均可共享[11]。英国的医院社区联动体现在国家医疗卫生服务制度(NHS)以免费为主，由全科医生承担社区到二三级医院的转诊工作，保证了病人在社区与医院转诊的联动[12]。新加坡的医疗网络以社区卫生服务中心为基础，病人除急诊外都要先到社区医院或私人诊所就医。为鼓励病人到社区医院首诊，新加坡为在社区首诊后再转入大医院的病人提供 10%～20%的优惠，对于在大医院治疗后待病情稳定再转入社区医院康复的病人，政府也有相应的利益鼓励政策，以此来保证双向转诊的有序进行[13]。可见国外的医疗保险制度政策为慢性病延续性照护医院-社区的联动提供了保障，另外，国外开业医生、全科医生等为病人在医院、社区之间转诊等起到了纽带作用，保证照护信息的连续。

3.2 延续性护理模式下联动 国外医院-社区之间在出院计划模式、过渡期护理模式、个案管理模式、家庭医生协调模式等成熟模式下形成了社区-医院联动的健康网络，有效地实现了社区、医院之间信息、关系和管理的联动，促进了病人的连续性照护。

3.2.1 出院计划模式中的联动 病人转介过程是实现医院-社区间连续性照护的关键环节，出院计划是连续性照护的一部分，其目的是为病人的转介做好充分的准备并协助病人进行转诊的相关安排[14]。整个出院计划服务就是医院和院外机构进行联动和连续性服务的过程。英国多所医院为了出院计划的整体实施，制订了适合各医院的出院计划指南，以规范全院的出院计划服务，建立专门的协调机构或确定专职协调员进行整个工作的协调。国外护士对出院前病人进行详细的健康教育活动、安排必要的转运服务、管理病人的出院带药等，为病人出院做好充分的准备，然后填写出院转介单，同时与转诊协调员就出院事项达成共识，再由转诊协调员与后续的社区医院进行联系，帮助病人协调出院后的各项服务[15-16]。如果病人病情复杂，医院护士则在病人出院前邀请社区护士进行院内访视，并参与病人的病例讨论[17]。可见，出院计划模式中出院计划指南规范了病人出院后流向社区康复时各项服务，形成了医院社区联动慢性病连续性照护技术规范和服务标准；同时出院计划模式中的转诊协调员有效地实现了医院与社区联动照护。

3.2.2 过渡期模式下的联动 对于需要经历多个机构或专业人员的慢性病病人来说，常需经历多个过渡过程。而过渡期护理模式就是指当病人在疾病诊疗和康复阶段，护士为确保过渡期间护理工作的协调与连续而采取的一系列相应的护理行为[18-19]。过渡期护理服务关注病人从医院向家庭、社区等卫生保健机构进行转运和过渡阶段护理服务的连续性，填补了病人出院后医疗保健信息缺乏、护理服务中断、健康需求难以满足的空白，从而成为目前医疗卫生领域一项新的值得广泛开展的服务模式[20]。然而国外过渡期护士通常为高级实践护士，我国高学历护理人员缺少，因此培养一批高学历、高素质的护理人才走入社区、家庭等卫生服务场所，成为过渡期护理的主力军是我们努力的方向。

3.2.3 个案管理模式下的联动 个案管理是一种灵活的、系统的、合作性的方法，为特定人群提供医疗护理服务并对其进行协调。有学者按照工作场所将个案管理模式分为3种类型，如医院的、医院到社区的、社区的[21]。医院到社区的个案管理是指在病人病情稳定时，个案管理者通过对病人评估制订转院计划，并与社区人员进行协商沟通，通过访视了解病人病情进展，随时调整计划，保证了病人在医院-社区转诊时管理的连续性。美国的高级实践护士担任个案管理者角色深入病人家庭，了解病人需求，帮助病人协调社区的各种资源服务，例如联系护工、联系基金会等[22]，保证了病人医院社区间的联动照护。

3.2.4 家庭医生制度下的联动 家庭医生既是初级卫生保健的提供者，又是帮助病人协调各种医疗服务的协调员。国外实行家庭医生制度，当病人经过治疗需要转诊到社区或家庭时，其住院资料将被转介给家庭医生和社区护士，由他们给病人提供后续的健康照护服务。家庭医生在病人首次就诊时为病人建立个人健康档案，医院和家庭医生间可以相互调用病人的健康资料。医院的资料是病人单次诊断治疗的记录，而家庭医生建立的健康档案则保证了病人信息资料良好的连续性[23-24]。国外病人出院时通过诊疗日志及出院转介信等方式将信息传递给家庭医生，实现病人信息的连续[25]。

4 国内医院-社区联动现状

4.1 政策的引导 2006年，卫生部在全国推行“双向转诊”制度。国务院在2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系、健全各类医院的功能和职责、建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制[26]。为进一步规范上海市社区卫生服务中心定向转诊工作的管理，上海市卫生局制定了《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定》《上海市市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免施行办法》《上海市家庭医生责任制》[27-28]等，所有政策制定的目的在于加强医院与社区的分工合作，建立有效的协作机制，形成规范就医流程，实现分级诊疗模式，提高社区的利用率，缓解医疗资料的紧张，将有利于提高整个卫生体系的延续护理服务能力，也推动了慢性病延续性照护社区-医院的联动。但是，目前双向转诊运行机制尚在摸索阶段，至今依然运作不畅，出现转上容易转下难的“单向转诊”等现象。

4.2 信息化建设下的联动 居民电子健康档案的建立，推动了医院社区联动的步伐。上海申康医院发展中心已基本建设完成了实现临床信息共享的 “医联工程”，实现了信息的共享和连续。上海市于2011年启动了“基于市民电子健康档案的卫生信息化工程”完成 “健康信息网”。瑞金医院在其总部与两家社区卫生服务中心之间铺设了网络光缆，建立了一级、二级、三级医院之间的数字化信息平台。目前，原卢湾区已开始在区域内尝试建立以高血压、糖尿病、心脑血管疾病和乳腺疾病等为试点的三级专病防治网络，并建立起居民电子健康档案[29]。杨雅等[30]通过构建医院联合社区的压疮管理网络，确立了二级医院与社区卫生服务中心的关联，通过微信群建立信息沟通交流平台，畅通了压疮高危病人的信息交接渠道，使社区护士能够有针对性地上门随访，从而有效降低了压疮的发生率。因此，电子档案和微信等信息化方式实现了病人信息和医疗护理服务的延续、医院与社区之间的良性互动，避免了出院后护理服务的脱节，是医院社区联动的契机。

4.3 国内医院-社区联动现状

4.3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)4C护理模式 香港理工大学护理学院王少玲等[31]以护理循证为基础，归纳整合最佳文献证据，并参考和结合香港及内地的临床实践经验、专家意见和病人需求，以奥马哈系统[32]为护理程序框架，建立了COPD 4C护理模式，即全面性、合作性、协调性、延续性。由医院个案护士与社区个案护士密切配合，为COPD 病人提供出院计划及家庭随访的个案管理、确保了病人由医院到社区或家庭时能够得到连续性的健康照护。

4.3.2 出院准备服务 台湾成功大学附属医院于1984年成立出院准备服务小组，将病人资料输入 “出院准备服务转介系统”，完成高危险群筛选表、拟定出院准备服务计划，提供相关单位转介及照护服务，并电话随访追踪评价出院照护情形。该模式运用“整合性医疗团队资源”，在病人转诊时与社区之间有效沟通，建立紧密的衔接关系，使病人在医院、社区转诊中能得到完整且持续的照顾，并确保其出院后能获得持续性的照顾[33]。刘群等[34]对干部病房住院病人(主要是心血管系统疾病)制订出院计划，通过对入院病人进行入院评估、反馈信息给主治医师、制订出院计划、实施计划、出院指导和定期追踪等过程，缩短住院天数，提高了病人和家属的满意度。可见，从入院早期按照病人的护理需要提出切实的出院计划，给予充分的出院护理指导以及和社区的连接是非常必要的。但是我国出院计划多是病房护士承担，还处于单独工作的层面，缺少了多学科团队的参与，在医院与社区的联合服务上涉及甚少。

4.3.3 城市医院与社区连续性医疗服务模型 李睿等[5]通过对国内外连续性医疗服务的研究及对其内涵特征进行分析，提出了从信息连续、机构连续、专业连续和人际关系连续4个维度构建适宜于我国卫生系统发展的城市医院和社区卫生机构之间提供连续性医疗服务的模型，但该模型未经过实证研究，其实证性有待考察。

4.3.4 医院社区双向转诊中心 李玫[35]总结了糖尿病病人医院社区互动护理模式，成立了医院糖尿病护理小组、医院社区双向转诊中心、住院宣教社区访视小组、家居自我管理小组，实行糖尿病病人优先就诊、检查、住院，初步形成了社区与医院、专业护士与社区护士、护士与病人之间的互动，为糖尿病病人提供及时、便利、连续性、全程护理服务。因此，医院、社区双向转诊服务中心是医院、社区护理互动的 “中转站”，中心实行信息化管理，负责医院、社区间转诊病人的接待、登记、联络、护理服务等工作，有效地实现医院社区的联动，该模式提高了病人满意度，但是样本量较少(50例)，缺乏长期效果的追踪观察。

4.3.5 医院与社区联合服务 魏小妹等[36]制定医院联合社区的规范化延续护理方案，实施社区调研、人员培训、社区服务、出院计划服务，结果显示医院联合社区实施规范化延续护理服务与电话随访相比可提高病人满意度，降低再入院率。刘广华[37]将脑卒中病人住院期间护理与出院后的社区康复干预结合，对社区相关医务人员进行康复培训，病人出院后由医院及社区医务人员协商定期上门进行康复指导或病人定期回门诊随诊。结果病人出院后肢体运动功能、日常生活活动(ADL)能力及抑郁情绪较出院时明显改善。可见医院联合社区的规范化延续护理充分发挥社区卫生服务机构方便可及的优势，可为出院病人提供就近的治疗护理，使病人得到连续、满意、有效的康复和护理，不仅满足病人出院后治疗与康复的需求，同时减少病人往返医院，降低了就医费用。

4.3.6 家庭医生 借鉴国外家庭医生的先进理念，结合社区卫生服务工作，我国也开始推行家庭医生制度。通过签约协议与病人建立稳定关系，提供连续性、全程性、个体化、主动性、综合性的照顾。北京月坛社区卫生服务中心选取自愿与“家庭医生”签订《家庭医生服务合同》的居民370户857人及糖尿病病人58例，家庭医生责任制实施后，居民体质指数知晓率、对社区卫生服务机构的利用率及糖尿病病人在知、信、行方面都有很大改善[38]。所以家庭医生无疑为医院与社区的联动开辟了一条新的道路。

5 小结

综上所述，医院-社区的联动是慢性病延续性照护开展的重要环节，国外医院与社区之间在政策支持和各种延续性护理成熟模式下有效地实现了医院-社区的联动。虽然我国慢性病延续性照护工作进行了很多实践，但呈点状分布，尚无成熟的工作模式，医院社区之间仍未链接。目前我国双向转诊机制受阻，临床路径不清晰，缺乏多学科团队和高学历的护理人员，医院-社区缺少联动纽带，对于慢性病病人出院后的护理服务往往脱节、断层，医院与社区对慢性病病人随访及管理“各起炉灶”，其中很多工作内容和程序交错重复造成了卫生资源的浪费。因此，在未来的研究中,实现信息化网络保证信息的连续，成立多学科团队制订出院计划，培养一批高学历护士担任协调转诊员，制定中国国情下医院-社区联动机制，实现慢性病病人医院-社区之间信息、关系、管理的连续，促进病人连续性照护是今后努力的方向。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on status quo of continuity of care of chronic diseases under hospital-community linkage

Wang Li,Sun Xiao,Zhang Cun,et al

(Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

It introduced the concept,urgency of hospital-community linkage and its status quo at home and abroad.It pointed out the lack of hospital-community linkage in China,and disconnection and fault phenomenon of nursing service in patients with chronic diseases after discharge.It put for ward that future research should achieve continuous informazation,formulate hospital-community linkage mechanism under Chinese national condition,realize continuity of information,relationship and management of patients with chronic diseases between hospital and community to enhance quality of continuity of care of patients.

hospital-community linkage;chronic diseases;continuity of care;community health serice center;study

国家自然科学基金项目，编号：71373177。

王莉，护士，硕士研究生在读，单位：200072，同济大学附属上海市第十人民医院；孙晓、张寸、张琳、田甜、施雁(通讯作者)单位：200072，同济大学附属上海市第十人民医院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.002

1009-6493(2016)11B-3973-04

2016-04-28；

2016-10-13)

引用信息 王莉，孙晓，张寸，等.医院-社区联动下的慢性病延续性照护现状研究进展[J].护理研究,2016,30(11B):3973-3976.