老年衰弱的护理评估及研究进展

李畅妍，何华英



老年衰弱的护理评估及研究进展

李畅妍，何华英

有研究显示衰弱是反映老年人健康问题和医疗需术的一种新的临床指标。但目前衰弱综合征在我国老年人群中的研究尚处于起步阶段，现就老年衰弱的相关概念、诊断标准、护理评估工具及现有的护理干预进行综述。

老年衰弱；诊断；评估；护理干预

20世纪90年代以来，我国的老龄化进程逐渐加快。老年人与年轻人相比，在心理和生理机能方面均有所不同，他们是身体脆弱、极易患病及卧床的高危人群，常以各种症状为主诉，如谵妄、尿失禁、跌倒、认知功能障碍、压疮等，而这些症状往往是由多种因素诱发的，现代老年病学将其命名为老年综合征，而在这其中的老年衰弱综合征逐渐成了国内外老年医学研究的热点之一[1]。老年病学家认为：衰弱综合征是老年综合征的一个核心，医疗人员需要为易患人群提供专业的护理。随着年龄的增长，衰弱的老年人发生各种不良健康结局的危险更大，致残率更高，这严重影响着他们的健康状况和功能完整性，他们需要更多的护理和医疗资源[2]。美国医学会白皮书中曾报道：衰弱通常会发生在80岁～90岁的老年人中，65岁以上人群中约7%有衰弱综合征，80岁老年人中衰弱的发生率高达40%，这在老龄化社会中更应得到重视。还有研究证明：衰弱已经成为了解老年人晚年健康变化情况的一个重要概念[3-6],它是客观反映老年人健康状况和医疗需求的有效指标[7]，对衰弱的理解在护理工作中尤为重要。医护人员对衰弱综合征的理解加深，有助于更快地制定恰当、有效的护理干预措施，老年病人也就会得到更优质的护理。而衰弱综合征在国内临床方面的研究尚属起步阶段，现就衰弱的相关概念，对老年衰弱综合征的护理评估方法及临床应用现状作一综述。

1 老年衰弱综合征的概念

在过去的20年里，衰弱综合征的定义不断完善，最开始部分国内专家曾将这一名词译为虚弱，而经过老年医学会议的多次讨论，为区分原有医学中的虚弱一词，将其翻译为衰弱则更为恰当。随着年龄的增长，老年人生理功能逐渐减退，多系统损伤、个人储备减少后，对外界的不良刺激呈现出易患病的状态。然而，老年人中还存在一种情况，既非残疾、也非健康的状态，这种状态就是衰弱。它是由于个体生理储备能力下降致使维持内在平衡的功能消退，机体的易损性逐渐增加而出现的非特异性状态，它的特点就是外界较小的刺激亦可引起不良临床事件的发生，同时反映了老年人健康状况的异质性[2,8]。随着衰弱研究的发展，理论上在衰弱发生的前兆阶段和衰弱综合征形成之间存在一个阈值，这个阈值是护理人员需要重视的，因为此时一个因素就足以启动一连串的临床事件，导致病人多个身体系统的功能减退，并最终死亡。在这个阶段，及时的护理评估就显得至关重要，护理人员需要先评价病人的健康水平，再通过护理干预来改善他们的身体储备能力[9]。

2 衰弱的诊断标准

目前，在老年病学领域中衰弱以及衰弱综合征是专有名词。早在20世纪70年代，在美国抗衰老协会为衰弱的老年人群制定政策时就提出过“frail elderly”这个名词，而当时他们将衰弱的老年人概括为：①年龄在75岁以上，因受到躯体或心理伤害而易患病的老年人；②依靠他人照顾才能继续日常生活的老年人；③需要住院进行治疗的老年人[2]。但在这个时期，关于衰弱诊断标准的文章还是很少的。而首次将衰弱简写为frail的是国际老年营养和保健学会，同时他们提出了衰弱应该包含5个方面：①无力，每上一层楼梯都会感到困难；②自我疲乏；③移动性差；④无意识的体重下降，1年内体重下降>5.0%；⑤5种以上疾病共存[1]。此外，在已有研究者制定的诊断标准中，衰弱综合征与新出现的包括系统损害的多病共存相关联，常和一些慢性非致死性疾病并存。而实际上，并非所有老年人均伴有疾病，或呈现衰弱状态，老年人的衰弱状态与青少年的亚健康状态是完全不同的，部分老年人并没有特异性疾病，仅出现疲劳和消瘦，这也归于老年衰弱的范围。据调查统计：有7%的衰弱综合征病人是没有伴随疾病的，其中1/4的病人只患有1种疾病。现今，多数研究者认为衰弱、多病和失能之间的关系是共存且相互影响的，失能会加重衰弱和疾病，多病又会促进衰弱的进展，衰弱和多病状态又能够预测失能，但三者是完全不同的概念[10]。

现今，尚未有一个公认的“金标准”来确诊老年衰弱综合征。总体来说，老年衰弱综合征的诊断方法是需要将生理、心理和环境等各方面因素都考虑在其中的，而与其他老年综合征有所不同的是，衰弱综合征的发病机制、病理生理学或是临床表现都没有被完全阐释清楚，也尚未达成共识。关于衰弱综合征的诊断也没有一个公认的说法。正因为其诊断标准不同，我们就更应该注重其中的异质性，并根据自己的需求和研究特点来选取最佳的诊断标准以及护理评估方法。尤其是在现今我国老年衰弱的相关研究并不是很多的情况下，要对老年衰弱综合征的概念发展持有更加开放的态度。

3 衰弱的护理评估工具

在衰弱综合征的概念成型之后，学者们就建立起了一套包括临床症状、体征等多方面的评估工具，便于医护人员在身体功能逐渐丧失的极易患病人群中，对衰弱综合征及其前驱期做出一个准确的诊断。同时这些工具能帮助护理人员研究出干预方法，以避免疾病后期随之而来的残疾。

3.1 Fried衰弱身体表型 Fried根据衰弱循环的理论，以活动力、营养状态、平衡性、力量、持久力、机动性等作为评估标准，建立了衰弱身体表型(frailty phenotype)[2,11]，它能够广泛运用于社区及养老机构，进行老年衰弱风险的评估和调查，现阶段已在不同国家和地区经过检验并得到了认证。它包含无意识体重下降、步速缓慢、握力不足、倦怠感以及活动力低下5项指标。除步速与握力测量外，其他条目皆为自评。符合其中一项就计为1分，逐渐累加，总分为5分。得分越多者衰弱情况就越为严重，0分代表状况良好，1分～2分即衰弱前期，3分或3分以上者可判定为衰弱。

3.2 Rockwood临床衰弱量表 在2005年，加拿大健康与衰老研究课题以对1万多名65岁以上老年人进行为期5年的前瞻性定群分析的结果为依据，制定了临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)[12]。这个表是一个7级表，当时主要是给有经验的内科医生使用的。后来为了评估老年痴呆病人的衰弱状态，研究人员调整了一下分级的方法，将其分为9级。Jones等[13]认为运用此表来评估老年衰弱综合征，再通过计算得出衰弱指数，这是一个较为准确可靠的指标，它可以将衰弱综合征的危险因素进行分级来反映社会等方面的因素。另外在量表中可以发现：随着等级的增加，中期死亡的危险度也随之增加(21.2%)，并且是多变量模式中的一个分层因素。因此，也可以认为此量表能够有效预测衰弱综合征的预后。它所提供的预测信息，如死亡等情况和以前建立的工具表很相似。但是这个量表混合了其他的项目，如伴随疾病、认知障碍以及一些其他研究者所认为的应该排除的功能缺陷。它的特点是使用者可以自行进行判断。我们将其模式化后能够发现：这种模式似乎是评估衰弱方法中相对舒适的一种，既可以进行广泛理解，同时也无须收集大量资料和数据。近年来，国内的护理学者也开始运用衰弱指数和衰弱量表来对老年病人进行评估，研究结果显示该评估方法切实可行，适用于老年慢性病病人[14]。

3.3 Tilburg衰弱评估量表 除了上述量表外，还有很多其他的老年衰弱综合征评估工具[15]，如爱德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frailty Scale)、Tilburg衰弱评估量表(Tilburg Frailty Indicator)等[16]，其中的Tilburg衰弱评估量表属于一个自我评估量表，在2010年，荷兰Tilburg大学的Gobbens等[17]以整合式衰弱模型为基础进行研究，于同年的11月份在American Medical Directors Association上发表文章，它从身体、心理、社会3个维度测评老年人的身心状况，共15个条目，该量表采用二分类计分法，分值0分～15分，得分越高代表其衰弱的程度越重，得分为5分及以上者可诊断为衰弱病人。它在预测衰弱综合征的预后中也具有一定的效果。国内的护理研究人员也曾对中文版的Tilburg衰弱评估量表进行信效度检验，证明了该量表具有良好的信效度，值得在老年专科医院或疗养院进行推广[18]。在衰弱的众多评估方法之中，Fried的衰弱表型和Rockwood的衰弱指数使用频率最高[19]。现阶段，我国有关老年衰弱综合征的研究才刚开始，在我国台湾和香港的文献中，可以了解到老年衰弱的发生率是6.8%～14.9%[20-22]。而我国大多数研究样本量不足，或是以自设的衰弱指数作为评价指标，因此现阶段尚不能与其他国家进行比较。

4 老年衰弱的护理干预

通常情况下，随着衰弱综合征并发症的增多，老年病人病情恶化导致死亡的可能性增大。曾有相关研究指出：与重度衰弱综合征病人相比，中度衰弱病人预后效果较好，这充分说明了早期干预对老年衰弱的重要性。如果护理人员充分应用自己的知识、技能、经验、直觉和临床判断，并且积极、主动地进行预防性和补偿性护理，病人就有可能尽早恢复健康。护理人员可以通过专业的综合性评估[23]和及时、有效的支持和治疗来进行衰弱并发症的早期识别、诊断和预防。

衰弱的重点是根据老年人的健康需求而变化的，想要维持病人生命、防止衰弱并发症的发生，就必须做到[24]:①预见潜在的变化；②主动干预而不仅仅是在临床指征发生变化时才进行调整；③提供的护理措施必须有效防止病情恶化；④当衰弱病人无法进行自主活动时，护理人员需进行保健工作，以维持病人的身体功能和健康。上述第4条中，若病人的健康状态和身体功能发生变化，就会加剧潜在危险因素的产生，此时及时、有效的护理工作是必不可少的，其中包括基本的保健工作。护理保健工作应包括:①及时、准确地交接规定的治疗方案；②调整合适的体位来维持呼吸通畅；③摄入充足的液体；④通过确定护理应对策略并提供适当的心理支持来优化病人的生存质量。也就是说，尽管现阶段衰弱综合征缺乏治疗的相关证据，但可以从护理上提供一些有效的措施，从而提高老年病人的生活质量。具体来说，应包括以下几方面。

4.1 注意观察疾病的早期变化 这对预防衰弱并发症是十分必要的，应给予足够的重视。中老年病人症状可能含糊不清，如疲劳、失去平衡、认知上的改变是和疾病共同发展的，但是在很长一段时间后他们才发现，因为大多数情况下这会被看作是正常老化的过程，另一种原因就是被误诊[25-27]。护理人员一般会尽量避免衰弱病人的身体受到损伤，而一旦这种关心限制了病人的自由，就可能对病人产生负面影响。如避免病人从床上跌落可能是为了保护病人免受伤害，而在病人有起床的意愿时阻止他，那么就有可能会削弱活动的能力。

4.2 保证充足的营养 为病人补充充足的营养可能会改善早期衰弱病人体重下降及疲乏的状况，但现在还缺乏一定的证据支持这一论断。曾有文献表明：补充蛋白质等必需氨基酸能够增加肌容量，改善衰弱的状况，但其他相关文献并没有得出这个结论。尽管也有其他学者提出了在衰弱治疗中补充维生素D有着很好的效果，但这需要进一步证实。

4.3 优化运动方案 为病人制定个性化的运动方案，以防止压疮及相关的并发症。有研究表明：老年人进行适量的运动有助于提高灵活性和自主运动能力，且其肌力、耐力以及行走速度也会随之增加[28]。而针对性地进行平衡性、速度性的训练对减少身体衰弱的效果也非常好[29]。曾有学者提出1周仅抽出2 d进行适量运动可延缓功能受限，改善衰弱状况。

4.4 专科护理模式 曾有文献表明：与普通病房相比，老年衰弱病人入住老年专科病房身体功能更容易恢复，各项机能下降率较低且病死率低，预后较好。可能是因为老年专科病房的护理计划更为全面，以老年病人为中心的人性化护理以提高病人生活质量为目标，较为适宜老年衰弱病人的治疗。

4.5 人性化关怀 衰弱成为老年人群健康状况的一个重要指标或干预项目的入选标准，对于那些长期面对老年病人的护理人员来说，了解衰弱的概念是至关重要的。尤其是早期发现正规护理措施中潜在的加剧衰弱的危险因素，如当病人远离家庭，生活在一个陌生的环境，不得不依靠他人来进行日常活动时，造成了病人的心理创伤，也说明他们需要更为贴心的关怀，因为他们正处在一个发生衰弱的极限阶段，衰弱不断发展、长时间无法进行体力活动、液体摄入不足以及未经治疗的痛苦，这些因素在短时间内都足以触发多米诺骨牌效应从而导致病人死亡。而衰弱前期和衰弱的老年人是抑郁症状发生的高危人群，可通过多方面的衰弱管理进行抑郁症状的预防与干预，促进社区老年人的身心健康。

4.6 减少伤害的可能性 护理人员应减少老年衰弱病人各项侵入性的治疗，避免为病人带来更多痛苦，对于重度老年衰弱病人来说，过度的医疗行为会造成并发症，从而降低老年病人生活质量。对于很多老年人来说，衰弱并发症是可以预防的，可进行早期识别和综合的多专业的评估，然后进行有效的、积极主动的、预防性和补偿性的护理。衰弱综合征是随着年龄的增加，发病率逐渐升高的疾病。更为重要的是，它的临床特点与那些罹患多种疾病或并发症后功能降低的情况有所不同。医护人员应尽早了解和干预亚衰弱综合征表现的病人。因一旦发展为衰弱综合征，有效进行护理干预的机会将会大大减少。在这整个过程中，医护团队都需要参与到评估和干预工作中去。全面、个性化的护理服务对老年衰弱综合征病人是非常重要的，护理人员应该制定健康护理计划，进行个性化的优质护理，并积极获取病人及家属的支持。

4.7 国际上老年衰弱护理中护士的职责 在国外的研究中，无论是护理衰弱病人还是其他病人都应在医疗服务中运用临床判断，解决健康问题，使病人能够改善、维持或恢复健康状态，无论他们患病还是残疾，直至死亡都能保持最佳的生活质量。在这个过程中，被照护的病人必须信任护士，相信护士能让他们恢复健康。护士要获得这种信任是至关重要的。而当护理人员不能及时处理衰弱和其他的健康状况对病人身体、 心理或精神健康造成的影响时，便会发生衰弱并发症，从而对病人造成更大的伤害。此时，护理老年衰弱病人的责任是对紧急情况做出预判并进行干预，提供有效的医疗服务以维持病人身体各系统的正常运作，以防止病情恶化。同时，护理人员必须认识到病人越衰弱，就越需要进行积极的干预。足够的通气量、液体的摄入、营养的补充、运动以及心理支持对维持生命都是至关重要的。若护士不能及时给予必需的护理，病人的不良结局就是由护理人员的疏忽而造成的。然而，有时候尽管提供了优质的医疗护理服务，还是会有衰弱病人病情持续恶化并最终死亡的情况发生。此时，国外的研究人员用以下4个标准[30-31]来衡量护理工作:①老年病人的不良结果是由正常的衰老和疾病造成的还是护理工作的疏忽造成的；②明确护理人员做了哪些护理措施，完成与否，以及是否满足了老年病人的需要；③护理人员的理论知识与操作技能是否达到要求，在衰弱病人的护理工作中，是否将知识与技能都合理运用到了实践中；④是否采取了恰当的干预措施，护理人员是否积极地采取了所有合理的干预措施，以防止不良结局的发生。

5 展望

近30年来，老年衰弱在国际上已经成为一个热点问题，也为我国的老年医学领域带来了新的研究趋势。随着理论向实践的转化，越来越多的护理人员将以衰弱概念为基础的评估工具应用到临床老年护理工作中，得到了新的预测指标，将来还会有更多的研究人员将衰弱运用到实践中去。在进行老年衰弱的研究中，需要从衰弱综合征的筛查、评估手段以及护理干预(包括营养、锻炼、康复)等多方面进行探讨，使发生老年衰弱的病人能更早地得到有针对性的保健和护理，并获得更为健康和高品质的生活。

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(本文编辑崔晓芳)

Nursing evaluation and research progress on frail elderly

Li Changyan，He Huaying

(Tongji Hopsital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Studies have found that frailty was a new clinical indicator to reflect the elderly health problems and medical needs.But research of asthenia syndrome in the elderly population in China was still in its infancy.This papaer reviewed the related concepts,diagnostic criteria,nursing assessment tools and the existing nursing intervention for frail elderly.

frail elderly;diagnosis;evaluation;nursing intervention

李畅妍，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；何华英单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.002

1009-6493(2016)12C-4485-04

2016-02-18；

2016-11-16)

引用信息 李畅妍，何华英.老年衰弱的护理评估及研究进展[J].护理研究，2016，30(12C)：4485-4488.