授权理论在脑卒中病人护理中的应用进展

赵 蒙，牟善芳



授权理论在脑卒中病人护理中的应用进展

赵 蒙，牟善芳

随着以人为中心的医学护理模式的发展，授权理论作为一种新的有效的护理干预模式受到广泛关注，现就授权理论的内涵和理论框架以及在脑卒中的研究进行综述。

授权理论；脑卒中；护理实践；理论框架

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高等特点，已成为危害全球的健康问题。2011年我国发布的《中国卒中宣言》中指出：脑卒中已成为我国第一致死病因，发病率居世界首位，且有75%的病人留有不同程度的功能障碍[1]。同时，脑卒中病程长、恢复慢，病人在整个患病过程中可能存在焦虑、抑郁等心理负担，对疾病的康复丧失信心，自我管理水平低下，严重影响病人的生存质量。世界卫生组织(WHO)早在1997年就倡导授权护理，引导病人积极、主动参与康复治疗。近年来，授权理论(empowerment philosophy)在护理领域中得到广泛关注，并应用于护理管理、护理心理、临床护理等领域中。在临床实践中，授权护理是指通过为病人提供知识、技能与资源，使其能够积极地参与决策，通过行动来改变自身的不利处境，提升个人的权力及能力，使自己从无权的被动者转变为能控制自己生活，影响他人、组织及社会的主动者[2]。它强调病人是实现健康的主要责任者，应积极参与到护理实践中，实现自我管理，而护士是信息、技术等资源的提供者、指导者，应激发病人的最大潜能，提高其自护能力，最大可能地实现自我管理。现就授权理论的内涵、相关理论及其在脑卒中护理中的应用做一综述。

1 授权理论的内涵

授权理论起源于1960年的社会意识形态及1970年的自助、自立概念，强调组织或个人的能力，而非不足和需求[3]。其后在不同的领域得到研究和实践，但是由于学者们研究视角和目的不同，对授权的界定也存在差异，没有形成统一的说法。从“empowerment”字面上理解的话，就要从理解“power”开始。“power”可指权力，也就是对资源或他人的控制，“empower”就意味着资源分享或权力委托；“power”也可以指动力或能量，因此“empower”就意味着注入动力，赋予能量[4]。因此，empowerment经常被翻译成“授权”“赋能”“授权赋能”“充权”等，笔者采用使用最广泛的“授权”译法。基于此，Barner[5]将授权定义为是授予员工权利并提高其能力的过程，表现为授权后的个体不但拥有更多的权力积极参与决策，而且自我效能感提高，内在力量更强大。在护理领域，WHO将授权描述为为改善慢性病的健康结局与生活质量而形成的一种积极的医患合作关系及病人实现自我护理的策略，是促进健康的先决条件[6]。随着授权理论的快速发展，学者们将授权的定义分为两类：一类是基于组织的观点，被认为是结构性授权(structured empowerment)；一类是基于个人的观点，被认为是心理性授权(psychological empowerment)。

1.1 结构性授权 结构授权起源于Kanter[7]的组织性结构授权理论，即授权是指在不影响个人原来工作责任的情形下，将某些责任分派给另一个人，并给予执行过程中所需要的职务上的权利。结构性授权主要包括机会权利、信息权力、支持权利和资源权利4个要素，即4种权力结构[8]。在临床中医护人员作为社会支持的一部分，为病人提供知识、信息、技能等资源，使病人了解疾病治疗和康复的信息，从而共同参与制定目标和实施计划，使其获得自主参与决策的机会。Man[9]在对影响脑外伤病人授权的因素中发现：病人渴望得到与疾病的相关资源，而繁重的护理活动常使护士忽略了与病人的沟通，病人真正的需求得不到满足。同时，结构性授权过分强调自上而下的分享系统的权利和组织氛围的营建，而忽略了授权对象的内心体验，所以即使有时授予病人机会、信息等权利，但是病人却没有感受到被授权，行为没有改变，生活质量也未明显提高。这些问题的出现使心理性授权的研究应运而生。

1.2 心理性授权 心理性授权起源于Conger等[10]对授权在心理层面上的分析，他们将授权定义为一种提高自我效能感的过程，他首次将自我效能感引入到授权理论，并且把授权当作一种内在激励，认为只有病人感到被授权后，才会引起态度和行为的改变。1990年Thomas等[11]在总结Conger等[10]观点的基础上第一次提出了心理授权的概念，并把心理授权描述成一种个体体验到的心理状态和认知的综合体。而这个综合体包括工作意义、自我效能、自主性和工作影响4个认知要素，反映个体的内在工作动机是通过自己的感知和环境的互动形成的。他把认知评价引入授权理论，构成完整的心理授权概念和结构。目前，心理授权也逐渐引入到临床护理中。Thorne等[12]指出：由于病人患病时间长，对自己的身体状况和疾病的发展规律更加了解，如果医护人员仅仅从自身的视角来看待病人行为，而不尊重病人自己的选择和喜好，病人就难以发挥其主观能动性，发生自我转变。所以要关注病人的内心体验和需求，激励其主动参与，尽可能实现自我管理。因此，心理授权作为一种干预措施被广泛运用到临床护理中，旨在提高病人的依从性和满意度，为病人提供高质量的护理服务。

结构性授权强调组织氛围的营建和整个系统权利的分配，心理性授权研究的是病人个体及其感受，它们为理解授权提供了不同角度。Shearer[13]在研究中发现：对病人授权可通过护患之间的互动实现，在这个过程中护士能够培养病人识别健康形态的能力和提供自我保健的资源，而护士也因为参与促进病人转变与更新自我的互动过程达到赋权。可见，只有病人将自身的内在力量和医护人员赋予的外在力量有机结合后才能成功的授权，才能激发潜能，促进健康[13-14]。

2 与授权相关的理论框架

2.1 转变理论 转变理论是由Meleise[15]在总结行为转变理论模式的基础上提出的，并从个人和家庭以及组织层面总结了转变的内涵，即在个体和家庭的层面，转变发生在角色、健康状态、关系、期望值和能力等方面；在组织层面，转变发生在结构、功能和动力学等方面。影响转变的因素有个体期望、知识和技能水平、环境、情感和身体健康，而转变成功的指标是主观幸福感、掌握角色和处理压力的能力。这与对病人授权有着异曲同工之处，在组织层面上为病人提供知识、技术、信息等资源，增强其应对疾病的能力，个体层面强调病人在角色、健康状态发生改变后，积极应对，提高生活满意度的主观状态。Aujoulat等[16]在对40例慢性病人患病体验的质性研究中提出：成功的授权是一种涉及转变的双重过程，即由健康向疾病状态的转变，以及通过对疾病有效的认同感和积极的控制感，实现由疾病向安适的转变过程。而在转变过程病人的需求也发生了相应变化，所以在授权的过程中要及时了解病人的需求和感受。

由此，“转变”一词，已成为护理学科中的重要核心概念之一。以脑卒中病人为例，可以理解为当脑卒中病人经历了由健康向疾病的转变时，面对突如其来的变化可能会对未来丧失希望。此时，医护人员可以根据病人的健康状态、期望值的转变，提供各种帮助，调动主观能动性，重新赋予其自身和环境新的意义，进而实现由疾病到安适的转变，在转变过程中病人也会提高应对挫折的能力和自我管理水平。因此转变既是促进下一个转变的原因，也是由健康、环境变化引起的积极结果[14-15]。张艳等[17]在研究中也指出：在临床中应用转变理论可以帮助脑卒中偏瘫病人转变观念，重新认识疾病，挖掘潜能，主动参与康复计划的制定，并且可以长期坚持康复锻炼，改善生活质量。因此，在临床护理中，转变理论与授权理念相辅相成。对病人授权时充分挖掘病人抵抗疾病的潜能，主动参与决策，最终实现由疾病到安适的积极转变。

2.2 希望理论 20世纪90年代初，希望作为人类一种特有的心理体验受到了国内外护理研究者的重视[18]。Cutcliffe等[19]认为：希望是一个多维的概念，希望在意识中并不呈现出来，但当面临某种危机或冲突时，如患病时，希望便进入人的意识之中，成为一种信念，让人们能够相信在未来会有积极、现实的目标可以实现，是一种对生命产生积极作用的动态能量。同时，提出希望包括3个维度，即对现在和未来的积极态度、采取积极的行动及与他人的密切关系[20]。2009年，Tutton等[21]从护理领域出发，对希望概念和理论进行研究，认为希望是一种认知过程，即对未来充满希望并愿意采取行动去努力实现，同时希望是一种动态变化的过程，会随时间、环境的改变而改变。研究还表明：希望具有个性化和阶段性的特点，护理工作者要了解不同病人在疾病不同阶段希望的变化，采取针对性措施提高其希望水平。

Bright等[22]对卒中后希望的概念进行分析，认为希望由期望、乐观、目标3种要素组成，期望是一种内在的状态，乐观是过程，目标是结果。因而，对病人来说，希望都是一种内在主宰生活的力量，是寻求改变的动力，是授权的具体内容。Arnaert等[23]在对脑卒中病人的质性访谈中指出：希望是病人的一种内在力量，同时病人表示疾病会让自己转变观念，从不同的角度看待生活，激发个人潜能，勇于迎接挑战，进而影响病人的生存质量。王佳[24]在对糖尿病病人的研究中得出：授权能力与希望水平呈显著正相关，病人心怀希望就会积极主动寻求治疗疾病的方法，关注自己的健康，其授权能力也就较高。因此，护士在授权的过程中，要运用自己的专业知识挖掘不同阶段病人的内在潜力，强化其个性中与希望有关的各种特质，如坚强、勇气和毅力等，对未来充满希望，使其愿意采取积极的行动努力寻求改变，提高自我管理的能力，实现对病人授权的目的[20]。

2.3 内在力量理论 内在力量理论是由Roux等[25]提出的，他发现个体在经历疾病或面对损失时具有内在力量这一品质，即在逆境和苦难中学习和汲取力量，耐受痛苦并重新过上幸福生活的潜力，并从经历痛苦与发现生命意义、建立联系(包括与自我、家庭、朋友以及神灵的联系)、参与(包括自我决定和重视可能性)、采取行动(包括休息活动以及正确评价自我)4个维度阐述了内在力量的本质属性。赵娜等[26]用Odgers演化概念分析方法对内在力量的概念进行界定，指出内在力量是指个体面对疾病、困境等压力状态下，为达到心身再平衡所采取的一系列活动，包括学习与疾病有关的知识、通过内外环境的支持获得力量、转变人生态度实现自我超越，做出正确的决策最终再次成为生活的主宰者。而对病人授权的过程即提供知识、信息、技能，对目前的状况有一个正确的认知评价，授权的目的是增强病人的内在力量，实现积极地转变或者说是疾病基础上的自我超越。de Souza[27]在对公共卫生问题进行访谈中得出授权来自于自我和内在力量、家庭和社会的力量，以及自力更生。因此，内在力量即潜能，是授权的重要组成部分，转变即授权的结果，它们都是影响生活质量的重要因素。张姮[28]在慢性病理论框架的构建中指出：对病人授权就是在互动中挖掘病人潜能，调动病人的内在力量，提高自我效能，最终实现自我转变的过程。

2.4 授权与转变、希望、内在力量之间的联系 首先，随着护理模式由以疾病为中心的护理向以人为中心的整体护理的转变，相应的理论也迅速发展。授权与转变、希望、内在力量等理论更是从病人的内心体验和需求出发，强调一种积极生存的状态，无论是面对疾病还是残疾都不能失去对健康的渴望和努力的态度，要积极感受生命的意义。其次，各个理论之间又是相互联系的，都是由认知评价到实现自我超越的转变过程。其一，各理论之间是密切联系的。希望本身就是一种内在力量(希望可以改变病人对现状的消极态度，重塑认知，积极面对，是调动内在力量的途径[29])，于内在力量中成长又是个体经历转折点后实现积极转变的内在动机[28]。而授权就是从病人的内心体验出发，给病人以希望，挖掘其内在力量，而病人对自己所完成的目标或任务进行认知评价，从而不断调整行为方式，实现积极转变的过程。其二，授权是一持续变量，倡导的是一种积极的行为转变。体现在护患关系中就是护患双方是合作者，病人是转换健康形态行为的实施者或决策者，护士是通过护患之间的互动，向其提供治疗疾病或康复的知识或技术，增强其内在力量，以积极、乐观的态度对待疾病，对未来的生活充满希望，实现由疾病到健康安适的转变的指导者或者是提供者，在这过程中病人会或多或少地感知到授权的存在。其三，Mok[30]在对12例癌症病人进行深度访谈的实践中得出：授权的理念与各理论相辅相成，即授权是一个病人通过与家庭、朋友和健康保健专业人员进行联系时形成内在力量，唤起希望感的过程；它也是一个通过积极发展新的视角诠释重构疾病实现积极转变的过程。因此，授权理论与转变、希望、内在力量之间相辅相成，为授权在护理中的应用提供了新的角度。

3 授权理论在脑卒中护理中的应用

3.1 在质性研究中的应用 目前，关于授权理论在脑卒中护理实践中的质性研究比较少见。现有的质性研究多以访谈为主，并且主要围绕病人希望授权，而护士由于工作环境和专业价值观的不同，不能满足病人需求方面进行研究。Arnaert等[23]在访谈中发现：对于急性期脑卒中病人而言，希望作为一种内在力量有不同的类型，积极的希望是促进病人自我恢复的重要因素。李铮等[31]在对脑卒中病人内心希望体验的质性研究中发现：护士作为社会支持的一部分，是调动病人内在力量，提升希望水平的重要力量，同时病人有能够接受现实、坚持康复的信念并寻求改变的潜能。刘昕彦等[32]在对13例住院病人的访谈中发现：护患沟通是否有效、技巧是否恰当和病人对护士的信任感是病人心理授权的重要影响因素。程维[33]在老年脑卒中病人及其护理人员真实体验的质性研究中发现：病人住院期间接受的护理措施多是在护理人员的教育程度、知识背景、临床经验等因素的框定下形成，并未从病人本人的主观意愿出发评估其护理需求；还发现在授权护理的过程中护士对自身角色定位模糊而安于目前的工作状态，其护理行为多属于机械性行为，而且护士个人的知识储备有限，不能满足病人的护理需求。这些研究都提示在护理实践中要提高病人对护理的满意度，激发其内在动机，就要对病人进行授权，提高自我效能感，使病人积极参与到疾病的管理和决策中；同时要对护士进行授权理论和心理护理技能的培训，提高其洞察力，更好地为病人服务。

3.2 在量性研究中的应用

3.2.1 量表的研制 虽然国内外对授权理论已进行了较深入的研究，并已研制出特定的测量工具，但是对脑卒中病人授权护理进行评价的量表尚不多见。2001年Man[9]研制了影响脑外伤病人授权因素的开放式调查问卷，包括技能、知识、支持和希望4个维度，共42个条目，构成授权的初步框架，用以指导对病人的临床护理，并以此框架为基础协助康复护理措施的开发，但是该问卷只关注了个人和家庭在上述4个维度对病人授权的影响，忽略了外部资源，如卫生保健者、同事朋友对病人的作用。2003年Man[34]又将该问卷扩充到52个条目，并用该问卷探讨了家庭成员和专业康复人士对病人授权的看法，结果显示：由于亚洲文化的独特性，病人更倾向于需求家庭成员的支持，同时由于专业价值观的不同，家庭成员更注重短期目标的实现，而专业康复人士更注重对病人长期目标的规划，提示家庭成员和专业康复人士应建立积极的合作。2014年张秀波[35]研制了脑卒中病人赋能护理评价量表，包括信息、设立和达到目标、寻求支持、应对压力4个维度，共23个条目，量表具有良好的信效度，并用该量表调查了太原市120例脑卒中病人赋能护理现状及影响因素，结果发现：与糖尿病病人相比，脑卒中病人赋能护理得分相对较低，并且发现一般自我效能感、婚姻状况、年龄和陪护类型是其主要影响因素。

3.2.2 干预模式的研究 以授权理论为基础的授权教育模式主要用于脑卒中病人的健康促进领域。与传统的教育模式相比具有明显的优势，首先授权教育以病人为中心，注重病人的内心体验；其次，它强调医务人员与病人是平等的合作关系，病人是计划和目标的决策者、实施者，而医务人员作为指导者提供知识、技能，注重的是培养病人的评判思维能力，使其积极参与疾病的自我管理；再次，它指出行为的改变来源于病人的内在动机，基础是病人的内在力量，改变的结果是原有基础上的自我超越，一种内心的满足感。临床中授权教育只有组织形式上和实施方式的差异，而大体步骤基本相同，共分明确问题、表达情感、设立目标、制定计划、评价结果5个步骤。根据病人不同阶段的情况进行授权，以提高病人的自我效能和自我管理水平。

4 小结

国内外对脑卒中授权的研究已较为广泛，既有学者用质性研究方法来描述脑卒中病人授权后的内心体验，还有学者通过量表调查脑卒中病人授权的程度和影响因素，但影响脑卒中病人授权的相关因素的整体架构的研究较少。结构性授权是一种外部激励手段，而心理授权是一种内部激励手段，两者相互依存，相互制约，对提高病人的自我效能感和自护能力起着重要作用。但是在临床实践中尚未对两者进行较全面的研究，如将两者有效整合作为一种有效的干预方式用到脑卒中这一群体中，并充分考虑影响两者的共同因素。此外，由于医疗环境的局限性，现有的对脑卒中病人授权的干预方案缺乏针对性、系统性、专业性，护士在实施的过程中没有可遵循的统一规范，存在一定的盲目性。而病人对授权知识的了解还比较缺乏，在实施过程中也存在一定困难。因此，在今后的研究中要注重两种授权类型的有机结合，阐明其机制；构建与授权相关的理论框架，并在实践中阐明授权理论与转变、希望、内在力量之间的关系，同时培养护士的心理技能，在护患沟通中充分用于移情等心理技巧，以便在今后的护理措施中为脑卒中病人提供有针对性、系统性、专业性的干预措施，充分识别和发挥病人的内在力量，提高自我效能和自我管理的能力，促进身心健康。

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(本文编辑崔晓芳)

Application progress on empowerment philosophy in nursing care of patients with stroke

Zhao Meng,Mu Shanfang

(Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 250000 China)

With the development of human centered medical care model,empowerment philosophy has received extensive attention as a new and effective nursing intervention model.It reviwed the connotation and theoretical framework of empowerment philosophy as well as its research in stroke patients.

empowerment philosophy;stroke;nursing practice;theoretical framework

赵蒙，硕士研究生，单位：250000，山东中医药大学；牟善芳(通讯作者)单位：250000，山东中医药大学附属医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.004

1009-6493(2016)12C-4492-05

2015-11-24；

2016-11-16)

引用信息 赵蒙，牟善芳.授权理论在脑卒中病人护理中的应用进展[J].护理研究，2016，30(12C)：4492-4496.