正念体悟疗法干预9例强迫症效果报告

东振明　孙　芳　刘兴华

①中国.上海盖德焦虑障碍研究中心（上海）200063 E-mail: dongzm@ reahope.com②北京市学习与认知重点实验室，首都师范大学心理系　100048



正念体悟疗法干预9例强迫症效果报告

东振明①孙芳①刘兴华②

①中国.上海盖德焦虑障碍研究中心（上海）200063 E-mail: dongzm@ reahope.com②北京市学习与认知重点实验室，首都师范大学心理系100048

【摘要】目的：探讨正念体悟疗法对强迫症的干预效果。方法：对9名满足入组标准的强迫症个案开展为期23周的正念体悟疗法干预，使用症状自评量表（SCL-90），耶鲁-布朗强迫程度严重量表（Y-BOCS）进行干预前和干预后测量，以检验其效果。结果：对数据进行t检验发现，来访者SCL-90除敌对因子分（t＝1.915，P＞0.05）前后测没有达到统计学的显著差异之外，总均分（t＝5.851，P＜0.01）和其他因子分（躯体化t＝3.360，和强迫t＝4.203，人际关系t＝6.804，抑郁t＝5.997，焦虑t＝3.763，恐怖t＝5.146，偏执t＝6.424，精神病性t＝4.661，其他t＝4.482；P均＜0.05）均是后测显著低于前测，Y-BOCS分数（t＝7.007，P＜0.05）后测也显著低于前测。结论：正念体悟疗法干预强迫症有效，能显著缓解来访者的强迫症症状，降低其主观痛苦程度，恢复其社会生活功能。

【关键词】强迫症；正念体悟疗法；认知融合；经验性回避；基于正念的暴露练习

强迫症是一种严重影响个体社会生活功能的心理疾病，研究显示，其在不同国家的终身患病率平均为2%～2.5%［1］。暴露与反应阻止法（Exposure and Respones Prevention，ERP）和选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前治疗强迫症的一线疗法［2］，然而有很多人拒绝接受ERP治疗，在ERP治疗中有20%的脱落率，那些完成ERP治疗的人之

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中，很多人也只取得了部分进步，治疗结束后仍然有残余症状［3］。对于药物治疗的研究发现，虽然60%的病人服用SSRIs有反应，但是所取得的疗效最多达到中等水平，而且强迫症症状的改善需要药物的维持［4］，停药后复发率较高。鉴于此，如何整合现有疗法发展新疗法以提高强迫症的治疗效果成为重要课题。

1979年Kabat-Zin在麻省大学医学中心附属的减压门诊开设了“正念减压”课程（Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR）［5］，此后，正念技术不断地被整合到认知治疗当中，这种整合被称为认知行为疗法的第三浪潮［6］。MBSR是一个8周的团体训练课程，每周进行一次约两个半小时的课程。课程之外需要参与者每天自己进行正念练习。哥伦比亚大学纽约州精神病研究所的Sapana等人用正念减压程序（MBSR）治疗了一例拒绝接受ERP治疗的强迫症病人取得了明显的效果［7］。Hanstede等人在荷兰蒂尔堡大学进行的一项研究表明，对于那些没有达到强迫症临床诊断标准但有强迫症症状的大学生，使用正念技术可以有效地减少他们的强迫症状［8］。上世纪90年代3位心理学家辛德尔·西格尔、马克·威廉姆斯和约翰·蒂斯代尔将正念和认知疗法结合共同发展出了正念认知疗法（Mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），这是一个8周团体干预程序，将正念训练与认知行为疗法基本元素相结合，旨在降低处于严重抑郁发作缓解期病人的复发率，实验结果显示其对经历3个或者以上抑郁阶段的病人有效［9］。Elisabeth Hertenstein等人进行的定性分析发现，强迫症患者可以接受正念认知疗法（MBCT）并且从中获益［10］。我国学者刘兴华报告使用基于正念的认知行为疗法治疗6例强迫症患者取得了显著的疗效［11］。邱平等人的研究也显示，正念对冗思和负性情绪的调节效应显著［12］。美国加州大学洛杉矶分校的Schwartz教授等人将正念技术与认知行为疗法结合起来，设计出强迫症的4步疗法（Four Step Method，FSM），用于治疗强迫症，效果显著［13］。美国加州大学洛杉矶分校的Westwood Anxiety Institute把正念和药物及行为疗法相结合发展出正念行为疗法（Mindfulness-based behavioral therapy，MBBT）用以治疗强迫症，结果显示MBBT对那些对传统疗法没有反应的严重强迫症患者有较好的疗效。

由此可以看出，正念技术和认知行为疗法的整合是治疗强迫症的一个新方向，而且目前已经取得了一定的实证研究的支持。然而国外目前治疗强迫症的正念技术都存在某些方面的不足。因此，本研究以ERP和MBSR为基础，结合其他正念技术发展出一套专门针对于强迫症的正念体悟疗法（Mindfulness Experiential Insight Therapy，MEIT）。MEIT是通过正念练习认识到心理问题的本质，从而改变主体与思维、情绪和感受的关系，最终消除对当下的抗拒和对自我的错误认知。本研究以10例强迫症来访者为对象，报告采用正念体悟疗法对其进行干预的过程和效果。

1　对象与方法

1.1对象

2013年1月-2014年1月接受笔者干预的此前被其他医院精神科诊断为强迫症的来访者10例。入组标准:①最轻的症状持续一年；②年龄18～65岁；③接受干预前3个月之内没有服用任何药物并同意在治疗期间不服药。10位来访者4男6女，平均年龄（27.3±6.25）岁，病程最短2年，最长26年，平均病程（7±7.25）年。此前都接受过其他治疗，其中4位只接受过心理咨询没有接受过药物治疗，其他6位即接受过心理咨询也接受过药物治疗。其中1人在咨询4次后脱落。基本信息见表1。

1.2方法

采用症状自评量表（SCL-90）［14］和耶鲁布朗强迫量表（Yale - Brow Obssesive Compulsive Scale，YBOCS）［15］对来访者在干预前和干预后进行评估。

1.2.1理论模型及治疗原理根据强迫症的症状及特点，本研究将接受与实现疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）的六维精神病理模型中的“认知融合”和“经验性回避”用于解释强迫症的形成过程。

第一阶段:认知融合阶段。认知融合被定义为:“行为调节功能通过关系网进行的控制，特别是建立在无法区别相关反应的过程和过程的基础之上”。简单的说认知融合就是人们受自身思维的内容支配，而不是自身对世界的直接体验［16］。研究发现，90%的正常人都经历过闯入性思想。这些想法在内容和形式上与强迫思维并无差异。然而，患者对闯入性思想的评价和认识，是闯入性思想发展为强迫思维的关键点［17］。据此，我们认为造成强迫症的真正原因不在于强迫思维本身，而在于个体和强迫思维内容的融合，即个人受控于强迫思维的内容。例如，某位来访者接触到公共厕所时，他的强迫思维是:“我会被污染而得上疾病”。如果他能认识到这仅仅是一个想法而不是事实，亦即没有发生认知融合，那他就不会有清洗的强迫行为。只有他认同了思维的内容，把它等同于事实，这时他对公厕的反应（焦虑、回避和强迫行为）就不是建立在仅仅是接触了公厕的客观事实的直接体验之上，而是完全受思维内容所支配，这就是认知融合。

表1　来访者的基本信息

第二阶段:经验性回避阶段。经验性回避是指个体试图消除或抗拒接触自己不想要的想法、情绪、感觉和其他个人体验［16］。在认知融合的基础上来访者就会产生了焦虑情绪，并且当其不愿意拥有并经历这种情绪而是抗拒和排除时，就会发展出回避行为和强迫行为来消除这种情绪，这就是经验性回避。如果来访者能够不回避这种个人情绪体验，而是能和这种情绪和平共处的话，那么就不会产生回避行为和强迫行为。

根据上面的二阶段理论模型，正念体悟疗法的目的在于打破这两个阶段的错误模式。用正念觉察想法（复述想法和给想法贴标签）来打破“认知融合”。用正念觉察情绪和基于正念的暴露练习来打破“经验性回避”。

1.2.2干预过程整个干预过程共进行23次咨询，分为4个阶段，第1阶段（第1次）为信息收集和疗法介绍；第2阶段（第2～6次）为正念练习和心理教育；第3阶段（第7～21次）为基于正念的暴露练习；第4阶段（第22～23次）为巩固和防复发。

第1次咨询。目的是收集信息和疗法介绍。除来访者的基本信息之外主要收集以下信息:来访者的强迫思维是什么；强迫行为是什么；回避行为是什么；恐惧的后果是什么；引发症状的内外部线索是什么；对强迫思维的相信程度；首次发病时的情况；治疗史和效果。疗法主要介绍上述二阶段模型和治疗原理。

第2次咨询。目的是教授正念呼吸和心理教育1。正念呼吸是让来访者注意力尽量放在对呼吸的觉知上。如果心理游移了就简单的知道一下去了哪里，然后再温柔地回到呼吸上。心理教育1的目标是教会来访者识别和区分“强迫模式”和“健康成人模式”［18］。通过来访者本人的经历和隐喻使其认识到在强迫模式下所有的思维、情绪和行为其实是根本没必要的，或者是明显过度的。

第3次咨询。目的是教授躯体扫描和心理教育2。躯体扫描是让来访者从头到脚按照一定顺序依次转移注意力，去如实觉知身体表面的感受。心理教育2:通过行为试验使来访者认识到对强迫思维的抗拒和排斥是使强迫思维持续存在的原因；通过讲解“负强化”使来访者认识到强迫行为和回避行为是使其症状维持的重要因素。

第4次咨询。目的是教授内部扫描和心理教育3。内部扫描是让来访者从头到脚按照一定的顺序依次转移注意力，如实地觉知身体内部的感受。心理教育3:讲解情绪的规律。使来访者明白如果不受人为的错误干扰，情绪会按照其自身的规律从发生发展到顶峰，然后慢慢消退。

第5次咨询。目的是教授关于想法的正念和心理教育4。关于想法的正念是教会来访者站在第三者立场觉知自己头脑里经过的想法，复述想法并贴上合适的标签。这个正念练习的目的是打破认知融合，使来访者不再陷入强迫思维的内容里，而是能和思维拉开距离。心理教育4的目的是通过对其原有想法应对方式的分析，使来访者体悟到对待想法的态度决定了接下来想法出现的频率，越是抵抗想法，它们出现的就会越频繁。

第6次咨询。目的是教授关于情绪的正念和心理教育5。关于情绪的正念是教会来访者将注意力放在情绪的躯体反应上，通过以愿意的态度去觉知它、经历它，逐步提高对情绪的容纳能力，从而改变和情绪的关系。这个正念练习的目的是使来访者认识到情绪只是头脑里想法和躯体反应的结合，并不预示着真的有危险，也不代表着必须通过强迫行为来消除。心理教育5的目的是通过创设性无望让来访者看到目前的困境正是因为解决问题的方法变成了问题，从长期来看只会加剧自己的痛苦。

第7～21次咨询，基于正念的暴露练习阶段。先向来访者讲解基于正念的暴露练习的原理、注意事项以及可能出现的问题等，教会来访者对焦虑程度（Subjective Unit Distress Scale，SUDS）进行评分（0 ～100），以及对情绪的愿意经历指数评分（1～7）。1分意味着完全不愿意经历；2分意味着不愿意经历；3分意味着有点不愿意经历；4分意味着勉强能够经历；5分意味着有点愿意经历；6分意味着愿意经历；7分意味着完全愿意经历。并重点讲解基于正念的暴露练习的目标并不是要降低焦虑情绪（虽然大多数时候这都会发生），而是要提高对焦虑情绪的愿意经历指数。本阶段被设置为强化治疗期，每周5次，持续3周的练习。按照焦虑等级表逐级进行正念暴露练习，在暴露练习同时严格阻止相应的强迫行为。

第22～23次咨询的目的是巩固和防止复发。和来访者就以后可能遇到的一些问题进行讨论，确定应对的原则和方法；并且通过教授正念的进食和正念的散步教会来访者把正念逐渐应用到实际生活中去。对治疗过程进行回顾和总结，结束咨询。

1..统计处理

使用SPSS 16.0统计软件包处理所得数据，采用配对样本t检验对数据进行分析。

2　结果

表2　咨询前后SCL-90各项评分结果比较（±s）

表2　咨询前后SCL-90各项评分结果比较（±s）

评分项目　前测　后测　t　P总均分　2.148±0.40　1.317±0.40　5.851　0.000躯体化　1.565±0.44　1.167±0.34　3.360　0.010强　迫　2.689±0.56　1.533±0.59　4.203　0.003人际关系　2.185±0.40　1.259±0.44　6.804　0.000抑　郁　2.423±0.50　1.385±0.52　5.997　0.000焦　虑　2.356±0.80　1.400±0.57　3.763　0.006敌　对　1.852±0.85　1.259±0.36　1.915　0.092恐　怖　2.397±0.57　1.254±0.29　5.146　0.001偏　执　2.093±0.32　1.315±0.28　6.424　0.000精神病性　1.767±0.32　1.222±0.25　4.661　0.002其　他　2.127±0.79　1.349±0.44　4.482　0.002

2.1咨询前后SCL-90各项评分结果比较

本研究数据分析的显著性水平均设置为0.05，来访者SCL-90除敌对（P＝0.092）因子分前后测没有达到统计学的显著差异之外，总均分和其他因子分均是后测显著低于前测（P＜0.05），见表2。

2.2咨询前后Y-BOCS评分结果比较

来访者在耶鲁-布朗（Y-BOCS）量表总分上的后测分数显著低于前测分数（P＜0.05），见表3。

表3　咨询前后Y-BOCS评分结果比较（±s）

表3　咨询前后Y-BOCS评分结果比较（±s）

评分项目　前测　后测　t　P总分数　25.111±3.98　10.000±5.59　7.007　0.000

3　讨论

本研究结果显示，来访者在接受正念体悟疗法（MEIT）干预之后，除了敌对因子之外，在SCL-90总均分和其他因子上的得分显著降低，而且在耶鲁-布朗量表上的得分也明显降低。这表明，MEIT不仅对于强迫症有很好的效果，同时对于缓解来访者的焦虑、抑郁、恐怖症状也有明显帮助。

综合比较目前国际上已有将正念用于强迫症的干预方法本研究有以下不同:正念减压程序（MBSR）最初是应用于遭受多种慢性躯体疾病的病人身上。目的是使病人学会用不同的方法去应对生活里的压力，这样他们就可以不再陷入过去的心理反应，这些反应只会加重压力，并妨碍问题解决的效果［7］。MBSR是一个8周团体课程，并非针对心理障碍而设计，直接用于干预强迫症缺乏针对性。而正念体悟疗法（MEIT）则是一对一的持续23周的个体咨询，是针对强迫症而专门设计的，其中包括了针对强迫思维（正念觉知想法）、强迫行为和焦虑情绪（基于正念的暴露练习）的具体干预方法，这些在MBSR里是没有的。正念认知疗法（MBCT）是针对抑郁症防复发的团体干预程序，所做的一切旨在防止自我维持的消极思维模式，这种自我维持的负性思维方式会逐步增加消极情绪，进而可能导致抑郁的复发。MEIT的所有干预技术均是针对强迫症而非抑郁症的，尤其是旨在打破强迫行为和焦虑情绪之间连接的基于正念的暴露练习和愿意经历指数，这是MBCT所没有的，而这些对强迫症来说是很关键的技术。Schwartz的4步疗法（FSM）认为，强迫症是脑部生化物质不平衡造成的，并且认为强迫症患者的尾状核不能正常工作导致脑前部的信息被卡在这里［19］。干预的基本思路是使强迫症来访者能识别出这些信息并且确认这些强迫思维和冲动并不是事实，只是由于脑部的生化因素失衡发出的错误信息，从而不再受控于强迫思维和冲动，而是将注意力放在生活中有建设意义的事情上。具体实施分为:再确认、再归因、再聚焦、再评价4个步骤。MEIT认为强迫症是由于认知融合和经验性回避所导致的，具体的干预是认知去融合、基于正念的暴露练习和选择符合价值观的行为。正念行为疗法（MBBT）并非一个单纯心理干预程序，而是一个多因素的整合程序，包含了ERP、FSM、药物治疗、不超过1周的部分住院治疗、书写练习、行为激活、心理教育、压力与时间管理。MEIT里没有药物治疗、住院治疗、时间管理等内容，但专门设计了5个针对于强迫症的正念练习。经典的ERP暴露部分是针对来访者所恐惧的刺激，通过反复地使其暴露在恐惧刺激面前，而除了焦虑之外什么都没有发生，刺激就开始失去它原有的意义。目的是缓解来访者的焦虑程度。前述的将正念用于强迫症的治疗方法在这一点上都有所改变，不再强调焦虑的缓解而是培养对焦虑的接纳能力。MEIT也同样是基于这一理念的，与其他疗法不同的是MEIT设计了1～7分的愿意经历指数，在基于正念的暴露练习部分评估的不再是焦虑指数的降低而是愿意经历指数的提高。这就使得只要来访者能够愿意去经历他的焦虑情绪，那么不管是什么刺激引起的焦虑就都可以不实施强迫行为了，这样就大大减少了暴露练习的项目。本研究中有一位来访者在第十次会谈时体悟到了这一点，之后对其他所有没有进行过暴露练习的刺激都可以做到不再回避也不实施强迫行为了。另外，研究发现持续暴露大约90分钟是焦虑减轻和进行仪式行为的渴望减少所需要的时间［4］。MEIT中经历指数的提高所需要的时间远远少于90分钟，本研究中经历指数从2分提高到5分最短的时间只有3分钟。可见旨在提高愿意经历指数的暴露练习对于强迫症的干预是一个非常有价值的技术。认知疗法的核心是认知重构，即改变思维的内容。但认知重构的方法仍然能够唤起来访者一直试图摆脱的思维，使得重构后的思维仍然与有问题的刺激相联系［16］。在MEIT中不再试图重构强迫思维的内容，而是改变对强迫思维的态度不再抵抗强迫思维，改变和强迫思维的关系，不再和思维的内容融合。这点和前述其他将正念用于治疗强迫症的方法相一致。但这些疗法都只是强调不要对想法进行判断把想法仅仅是当成想法来觉知，而在实际干预过程中笔者发现来访者很难做到这一点，因此MEIT中把认知技术里的“给歪曲思维分类”修改为复述想法和给想法贴标签的正念练习，这培养了来访者对想法的了知能力，本质上这是对想法的一种判断，这点类似于Schwartz4步疗法（FSM）里面的再确认。但在FSM里都是指导来访者把这些想法再确认为“强迫症”，而本研究中发现并非所有的来访者都对“强迫症”这个标签有反应，本研究中有6位来访者贴上“强迫症”的标签后没有感觉到有任何变化。他们分别对“过度联系”、“胡思乱想”、“以偏概全”、“过度担心”、“虚假空”、“屁嗑”这几个标签有反应，当他们贴上这些标签后焦虑指数都会有10分的降低。所以复述想法和给想法贴标签是MEIT的一个有效的新技术。但这一技术在实际应用时遇到两个问题:有一位来访者在复述想法时产生强迫，怀疑复述的想法和最初产生的想法不一致因此要反复复述几遍。有两位来访者对标签产生强迫，需要反复思虑所贴的标签是否合适。沈学武等人发现，“安全感重建”方法对强迫症有效［20］，MEIT认为，现实世界中确实存在诸多不确定的危险，我们的目标不是重建安全感而是能够接纳不确定的潜在危险，并且朝着有价值的生活迈进，不被这种不安全感所束缚。

另外，所有9位完成治疗的来访者都反映正念练习之后他们的心情会更平静，睡眠质量普遍得到改善，感觉到更幸福，愿意经历和体验不愉悦情绪的能力和活在当下的能力都有所提高。这和高立雅等的研究结果相一致，高立雅等的研究显示，正念水平与主观幸福感呈显著正相关［21］。

同时MEIT也遇到一些问题:有4位来访者反映在做正念呼吸时想法急剧增多只能中途停止；有3位来访者反映在做躯体扫描时很多地方觉察不到任何感受从而心烦意乱。

本研究的案例数量较少而且没有对照组，未来需要使用大样本随机对照实验设计来进一步检验正念体悟疗法的有效性。在本研究中是将正念训练和ERP整合在一起使用，不能很好的区分正念训练和ERP分别对效果的贡献，未来的研究可以在第六次咨询之后加入一次测量以此来研究正念练习和ERP分别有什么效果。也需要对有效果的来访者进行深入访谈，以此来深入分析正念训练以及不同的正念训练分别对强迫症有怎样的效果。

参考文献

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·论著·（职业心理）

The Report of Midfulness Experiential Insight Therapy on Treating Nine Patients with Obsessive Compulsive Disorder

Dong Zhenming，Sun Fang，Liu Xinghua
Shanghai Anxiety Disorder Research Center，Shanghai 200063，China

【Abstract】Objective: To investigate the effectiveness of mindfulness experiential insight therapy on treating obsessive compulsive disorder.Methods: During 23 weeks，mindfulness experiential insight therapy is practiced on nine obsessivecompulsive-disorder patients who met the standards of theexperiment.SCL-90 and Y-BOCS were used to measure the effectiveness of the treatment by evaluating the severity of obsessive compulsive disorder based on the scores of pre-treatment and post-treatment.Results: T test data found that patients with SCL-90 did not show significant differences between pretest and post-test in hostility（P＞0.05）.However，the total average（t＝5.851，P＜0.05）and the scores of other factors（somatization t＝3.360，forced t＝4.203，interpersonal t＝6.804，depression t＝5.997，anxiety t＝3.763，horror t＝5.146，paranoid t＝6. 424，psychotic t＝4.661，other t＝4.482；P＜0.05）indicated that post-test was significantly lower than the pretest.Y-BOCS scores（t＝7.007，P＜0.05）also showd that post-test was significantly lower than the pretest.Conclusion: Mindfulness experiential insight therapy is effective on treating obsessive compulsive disorder.It is effective on relieving the symptoms，reducing the subjective painfulness and improving social function.

【Key words】Obsessive compulsive disorder（OCD）；Mindfulness experiential insight therapy（MEIT）；Cognitive fusion；Experiential avoidance；Mindfulness-based exposure

收稿时间：（2015-07-21）

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.01.004

中图分类号：R749.7，R749.05

文献标识码：A

文章编号:1005-1252（2016）01-0017-06