我省医疗集团化建设的粗浅探讨

何国平 吴跃进 黄 湘 林 滨 刘 丹 陈樟平（江西省中医药研究院南昌330046）

●中医药管理●

我省医疗集团化建设的粗浅探讨

何国平 吴跃进 黄 湘 林 滨 刘 丹 陈樟平
（江西省中医药研究院南昌330046）

目的：探讨我省医疗集团化建设发展模式的选择路径。方法：检索万方、知网、维普等医学数据库以及各类门户网站有关国内医疗集团化建设的文献，并到相关地区实地调研，对检索到的文献和实地调研的资料进行分析研究。结果：归纳了国内医疗集团的结合方式及运转模式，分析了集团化建设过程中的成绩和不足，为我省医疗集团化发展提出合理建议。结论：国内医疗集团化建设成绩显著，意义重大，一是提高了医疗卫生资源利用率，二是提升了医疗服务水平，三是推动了医药卫生体制改革。为我省今后组建医疗集团、优化医疗卫生资源提供了成功经验，其中“北京模式”、“鼓楼模式”、“华山模式”、“青岛市立医疗集团模式”等组合模式可资借鉴。

医疗集团化建设；医疗集团发展模式；探讨

为进一步学习贯彻国务院2015年院印发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》精神，加速我省医改，笔者对国内医疗集团化建设以及我省九江市“医联体”运行情况进行了调研，并就相关问题作了以下粗浅探讨。

1国内主要大型医疗集团联合方式

笔者在万方、知网、维普等医学数据库以及各类门户网站检索了国内医疗集团化建设的相关文献，文献显示，各地专家学者对国内医疗集团化建设的诸多问题进行综合分析，将众多医疗集团联合形式大致归纳为以下6种方式：

1.1松散协作型以南京市鼓楼医疗集团为代表。集团以鼓楼医院为中心，以地域优势和学科专业优势为纽带，联合周围专科医院组建而成。集团内部实行检查、会诊、转诊等技术合作，以协约管理为主要形式，没有隶属关系，集团内各单位法人、产权、人事、分配等方面仍各自为政，相对独立。

1.2松散联合型以北京天坛医疗集团为代表。集团以天坛等三级大型医院为核心，以地域优势为纽带，以大“联”“小”，联合市、区、地段医院。集团负责统一组织，调整医疗服务模式、专业结构、业务发展方向等，以带动全局性的工作。在集团内，核心医院发挥骨干作用，主攻高精、尖技术，无偿向其它医院提供管理培训、业务进修，技术指导，各成员医院仍为独立法人，原隶属关系、产权、级别不变，收费标准、人事归属不变。集团内医疗资源共享，先进设备有偿使用。

1.3联谊经营型以上海华山医院华山集团为代表。集团以学科、专业优势为纽带，采取连锁经营的形式，分设几个医疗点。各医疗点医疗护理常规、服务标识、服务标准统一，实行“连锁店式”经营。

1.4兼并紧密型以青岛市市立医疗集团为代表。集团采取重组方式，建立起了以市立医院为“龙头”，以兼并医院、重组医院为补充，被兼并医院纳入核心医院统一管理，建制撤销，产权转移，人员合并，由核心医院派员直接参与管理。在学科建设、人才培养、资源配置、医疗技术等方面实行统一管理。

1.5资产重组型以沈阳东方医疗集团为代表。集团是一家以资本运作为纽带，以社会需求为导向，以资产重组为形式，以重点学科为龙头，以法人持股为基础，由全民、集体和私三种所有制形式的医疗机构和一个实业公司组建的医疗集团。集团下辖7个二级法人单位，实行董事长领导下的院长负责制，实行干部聘任制、用人合同制、效益工资制和资产统一调配有偿使用制，保证集团整体运营与法人单位独立经营。

1.6学科互补型以山东省立医院集团为代表。山东省立医院根据医院功能不够完善、许多学科床位少、病人多、住院难等问题，托管了山东省煤炭总医院，并在此基础上建立了山东省立医院集团眼耳鼻喉医院。医院与省妇幼保健所合作建立了山东省立医院集团妇产医院。同时将山东省医学影像学研究所纳入医院集团，成立了山东省立医院集团管理委员会。医院集团组建以来，充分发挥整合优势，积极探索集团内部运行机制，使集团各成员单位工作稳步推进［1］。

2目前医疗集团化建设存在的问题

通过多年的实践，北京、上海、辽宁、山东、江苏等地的医疗集团取得了许多成功经验，但也不可避免地出现了一些问题。

2.1法律法规建设滞后医院集团化改革措施缺乏完善的政策依据，改革后管理组织认证、资产权益关系处理没有对应的法律依据，简单套用企业集团或单个医疗机构的管理模式，影响了医院集团的健康发展。例如，如何界定医院集团以及集团管理部门和管理者的法律地位，如何理顺分属于不同部门和地区医疗机构的党政隶属关系与重组后集团管理体系之间的关系，不同级别医疗机构重组后病员的相互转诊与现行医保制度如何衔接等。

2.2产权关系不明晰目前，我国公立医院的组织和制度模式依旧是行政化，公立医院与卫生行政部门是上下级行政关系，这种体制造成的最大问题就是“管办不分”。公立医院的主办者和监管者不分，医院不能成为收购兼并的出让主体，医院资产有偿转让不是产权转让，而是资产转让，出让主体不是管理者和持股者，而是该单位本身，医院资产转让与收购行为需经主管部门即卫生局批准。这些错综复杂的规定，使医院在兼并、重组后资产的所有与归属难以划分清楚，产权联结纽带相对弱化，集团成员间缺乏凝聚力。

2.3忽视内部管理体制建设医院集团在组建过程中，没有根据行业特征、医疗服务特点等实际情况设置内部的管理机构，切实采用相应的管理方法；在医院集团内部经营和财务管理中缺乏经验，仍旧沿用原来的行政管理方式，指挥、管理和控制成员医院的医疗经营活动；缺乏医院集团正常运转所需的一系列完善的内部机制，如决策机制、激励机制和约束机制等。

2.4双向转诊难以真正实现患者对基层医疗机构的医疗技术水平缺乏信心，不愿意转到基层医疗机构；双向转诊缺乏明确的临床指标，大医院和基层医疗机构从自身利益出发，不愿意将符合转诊条件的患者上转或下转；检查结果在各成员医院间不认可，患者需重复检查，医疗费用高；接诊医生因重新获得疾病信息而延误诊治时间；医保患者从最大限度享受医疗保险待遇角度出发，大病、小病都选择住院治疗等。

2.5医院内外部各种利益冲突和不同文化碰撞的阻力一方面，目前我国公立医疗机构无论大小都按行政级别来划分，属于国家事业性单位，工作环境相对优越，致使部分医务人员在医院重组中持求稳定、求太平的思想，对医院集团化顾虑重重，甚至产生抵触情绪。另一方面，医院集团中各成员医院在价值观念、行为准则、管理制度及医院形象上均存在着差异，一时间难以形成统一的医院文化，易产生医院文化和医生行为之间的冲突，造成内耗，阻碍医院集团化的发展。

此外，行政色彩过浓，政府干预过多，是导致部分医疗集团失败的重要原因；突击上马，决策不科学，定位不清楚，目标不明确，存在为集团而集团之嫌。部分非以产权为纽带的医疗集团，法人地位不明，往往将龙头医院与集团本身混为一体。这样的集团缺乏独立法人地位，没有集团文化，缺少集团目标，管理制度不健全，最终导致名存实亡［2］。

3我省九江市“医联体”概况

2013年8月28日“九江市区域医疗联合体”正式启动，九江市第一人民医院牵手瑞昌、彭泽的县、乡、村三级医疗机构，九江学院附属医院牵手湖口、都昌县域内三级医疗机构，参与医联体的市、县、乡、村四级成员单位共902家，其中市级医院2家、县级医院8家、卫生院76家，村卫生所816家。2014年9 月27日，解放军171医院又与九江县、星子县域内三级医疗机构结成联合体。至此，参与“医联体”的医疗机构达1151家。

3.1主要做法

3.1.1加强指导、突出内联联合体的外在形式是“联”，内在的形式是“自愿结合，互惠互利”，核心是提升优质医疗资源的利用率，提高基层卫生技术人员的水平。通过联合体内“四统一”，即形式统一、功能统一、管理统一、信息平台统一。初步实现“大病不出县、常见病不出乡、小病不出村”。

3.1.2强化监管、务求实效市、县卫生局承担联合体发展规划，相关政策的制定，资格准入和服务监管等行业管理职能，依法进行监管和指导。联合体医院加强上级医院对下级的对口指导和交流，强化医技人员的培训。通过努力实现市县、县乡、乡村转诊互通，加强“双向”业务与交流，开通县乡专家会诊。

3.2主要成效

3.2.1发挥了市级医院的资源优势和龙头作用一是市级医院帮扶、带教，免费为下级医院培训医护人员或行政人员；二是市、县学科共建，推动县级医院的专科建设。三是市级医院的专家义诊、坐诊为基层群众提供高水平医疗服务；四是“医联体”的市县两级医院建立了远程会诊网络。

3.2.2发挥了县级医院的区位优势和骨干作用县级医院位于城乡之间，与市级医院和乡村卫生院（所）都有着良好的沟通渠道，起着承上启下作用。一是为乡村医疗机构培训医生。二是开展县、乡学科共建。三是县乡转诊，开展双向业务交流，专家会诊等。进一步提高了乡村两级医技人员的水平，同时也拓展了县级医院的服务半径。

3.2.3畅通了联合体内双向转诊的“绿色通道”。九江市第一人民医院、九江学院附属医院、解放军171医院都与其联合体相对应的医院建立了转诊绿色通道。使基层急、重症患者能及时得到治疗。在“医联体”内，患者从下级医院往上级医院转诊免去了许多繁复的手续，可以直接走“绿色通道”。医院安排人员24小时值班，只要患者有需要，可直接进入治疗程序。

3.2.4提高了基层医院的卫生服务能力受访的基层临床医生在谈到市级医院给予的支持时深有体会。他们说，市级医院会派专家到基层医院去做一些非急、重症的手术。这样做一是为他们提供了难得的学习机会；二是为患者节约了转诊上级医院的费用，而且在基层医院治疗报销比例更高。此举，深受基层医生和患者的欢迎。更重要的是提高了基层医院的形象和卫生服务能力。

3.2.5缓解了看病难问题在一定程度上避免了患者做不必要的重复检查，缓解了联合体所辖区域群众看病难问题。患者在基层医院就诊时所做的相关检查项目，转诊到市级医院后，多数都会被认可，为患者节约一定的医疗费用。一般的常见病可在县级医院或乡村卫生院（所）治疗，而且市级医院经常会去基层义诊、坐诊，群众可“足不出户”享受高水平医疗服务。

4 医疗集团化建设的重要意义

4.1提高了医疗卫生资源利用率组建医疗集团，可使医疗技术水平发达地区和技术领先医院的卫生资源发挥更大的效益，通过集团的带动作用，增加不发达地区卫生资源，提高中小医院卫生资源利用率。而通过集团化管理也减少了科室及服务项目的重复设置，对药品、设备的集团化采购和医疗设施的集团化建设，可有效降低成本，提高经济效益。

4.2提升了医疗服务水平通过集团内部的适当调整，形成某一学科或某项医疗技术的群体力量，联合攻关，发展新业务，引进和普及先进技术，推动整体医疗水平的提高。另外，集团内部医务人员优胜劣汰的竞争，也可以促使医务人员刻苦钻研医疗技术，从而带动整体医疗技术水平的提高。

4.3推动了医药卫生体制改革。集团化运作后，在集团内部成员单位间建立起合理的转诊机制，重构集团内部医疗服务体系，拓宽集团医疗服务范围，提升集团内部成员单位的综合服务能力和竞争力，推动医疗卫生事业又好又快发展。

5我省医疗集团化建设借鉴模式

5.1北京模式以地域为纽带，以城区一家三级医院为核心，联合区域内市、区、社区医院，打破医疗机构行政隶属关系和所有制限制，组建医疗集团，形成覆盖区域、辐射市、县、乡的区域性医疗保健网络。集团下设管委会，负责区域内医疗机构的统一组织和协调工作，如调整医疗服务模式、专业结构，确定业务发展方向等。核心医院发挥骨干医院的作用，向集团中其它医院提供管理培训、业务进修、技术指导、会诊转诊、简化转院手续，并借助三级医院的技术、人才、设备优势，实现先进医疗设备、资源共享、有偿使用，发挥一、二级医院的人力优势，促进社区医疗、保健、预防工作，提高抢救水平，为群众提供方便、优质的医疗服务。

5.2鼓楼模式以地域和学科优势为纽带，实行优势互补、资源共享。意义在于集中优势资源建立医疗中心，集中力量发展重点学科，将学科做精、做细、做大、做强，减少医院之间的内耗，解决资金短缺、投资重复、设备使用率低等问题，探索医院后勤服务社会化，提高医院效率和防治能力及竞争力。

5.3华山模式以重点优势学科为纽带，跨地域建立“连锁型”专科集团，最大限度发挥优势学科的效益。统一医疗护理常规、统一服务标识、统一服务标准、统一经营行为。最大限度发挥优势学科的效益。

5.4青岛市立医疗集团模式青岛市立医疗集团对加入的集团成员单位实行实质性兼并，撤销成员单位的建制，实行一套班子、一套职能部门与“六个统一”的管理，即统一发展规划、统一内部机构设置、统一人才结构、统一财务管理、统一规划学科发展、统一协调集团内部利益。以提高卫生资源的利用和经济效益，实现医疗技术和医疗设备的整合，降低医疗成本，充分展现医疗集团发展的良好前景。

6对我省医疗集团化的几点建议

6.1政府要发挥主导引领作用政府对医疗集团化的发展是否鼓励、向什么方向发展等政策需要明确，以保证医疗集团的良性发展。

6.2政府要完善配套政策政府要在资金投入、分级诊疗、医务人员上下流动、医保政策引导等方面完善配套政策，为医疗集团化发展创造良好的政策环境。

6.3建立、完善统一的发展规划及人才培养、利益分配等机制核心医院或上级医院应无偿地为下级医院提供学科共建、临床带教、人才培养等技术性支持，让各级医院共同发展、共享改革成果。充分调动社区卫生服务机构，乡、村卫生院（所）等基层医疗机构的积极性，发挥其主观能动作用。

6.4加强分级诊疗管理各级医院成立专门转诊机构，建立各级医院“疾病谱”，组织专家评估、审定、监督转诊工作，完善逐级转诊制度。结合“医保政策”，适度提高下级医院的医疗费用报销比例，引导参保患者向社区卫生服务机构（乡镇卫生院、所）转移，实现真正意义的双向转诊。

6.5建立医生流动机制一是结合职称评定要求，凡晋升高一级职称的医生必须到下级医院工作一定时间，根据不同职称确定不同时限；二是结合学科共建，省、市、县级医院定期安排专家到下级医院的相应科室指导、带教；三是有计划、有目

的地安排基层医生到省、市、县级医院学习、进修，通过上述举措，形成医疗集团内医生有序流动，并制度化，以切实提高基层医院的诊疗水平。

6.6取消或减免患者在医疗集团内转诊的挂号费、“门槛费”在下级医院住院已缴纳住院挂号费、“门槛费”，转诊到上级医院后，上级医院不应再收或少收，以降低患者医疗费用。

6.7加强医疗集团化的宣传做好医疗集团的宣传工作，真正做到家喻户晓，让基层人民群众真正了解医疗集团，相信医疗集团，真切感受医疗集团给他们带来的好处，让党和政府的惠民政策深入人心。

［1］陈方远.医院集团建设的现状分析［J］.山东卫生，2007（11）：39-40

［2］宫芳芳，孙喜琢，胡国萍，等.我国公立医院集团发展现状及展望［J］.现代医院管理，2013，11（3）：1-4

R197.1

Adoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.001

（2016-03-07）