戴琦从肝胃入手治疗胃食管反流性咳嗽

刘宇翔戴 琦罗勇兵李梦乔李 琪（江西中医药大学204级硕士研究生南昌330006；2江西省中医院南昌330006）

戴琦从肝胃入手治疗胃食管反流性咳嗽

刘宇翔1戴 琦2#罗勇兵1李梦乔1李 琪1
（1江西中医药大学2014级硕士研究生南昌330006；2江西省中医院南昌330006）

胃食管反流性咳嗽；平冲降逆方加味；疏肝和胃

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型，指因胃酸和其它胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为主要临床表现，持续8周以上，胸片或CT等提示胸部无明显病灶的慢性咳嗽。GERC占慢性咳嗽发病率的5％～41％，近些年来GERC已跃然成为继鼻后滴漏综合征（上气道咳嗽综合征）、咳嗽变异性哮喘之后的慢性咳嗽的第三大常见病因。其症候特点除咳嗽外，主要还伴随有嗳气、恶心、呕吐、饭后饱胀、上腹部灼热、烧心泛酸、嘈杂感及呛咳少痰等，且夜间易发作［1］。其主要病理应为胃酸和其他胃十二指肠内容物反流进入食管，刺激咽、喉、气管的咳嗽感受器引起支气管收缩，表现为慢性咳嗽［2］。西医对该病的药物及手术治疗均未取得理想的疗效，且易复发、副作用大、疗程长，因此，很多病人往往会求诊于中医。

1中医对胃食管反流性咳嗽的论述

胃食管反流性咳嗽应属中医内科学中的“久咳、胸痹、吞酸、吐酸、胃脘痛”等范畴。《黄帝内经》中对胃咳也有相关的描述，其中《素问·咳论》中记载的“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”，就体现出胃咳的主要症状。《素问·咳论》还强调“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”及“此皆聚于胃，关于肺”，胃失降浊之职，浊阴内聚，酿生痰浊，随气上逆，阻于肺窍则咳嗽而作；或肺失肃降，影响至胃，胃气不得下行而反转上逆，冲逼肺金，亦可引起咳嗽诸证，说明胃咳之病位多属胃、肺、肝、脾四脏。

然其病机，却颇多争议，百家争鸣。胃咳病情迁延反复，诊断和治疗上都比较棘手。该病发病的机理比较复杂，病程长，治疗后容易反复或疗效欠佳。但也有很多医家反复研究，参考古人的经验，加上自己的临床经验，对本病的病因病机提出了很多值得参考的观点。其中詹奇认为本病的病机多由肝胃郁热、气逆犯肺所致；治疗本病时宜以疏肝和胃、降逆止咳为治法［3］。符滨等认为胃咳多由情志失调、饮食不节，导致肝胃气机失调、升降失司，而出现食管反流诸症。又因食管与气道均开口于咽部，咽为肺之门户，故该病亦与肺相关。中医治疗该病强调咳嗽不离肺胃的观点，胃气上逆反流为本，上逆壅肺而咳为标［4］。周福生教授认为本病病机究其根本仍属脾失健运、胃失和降、中焦升降失调；临证当以健运中州为主，兼顾它证，随证治之［5］。

2戴师对于此病的理解

基于戴师多年临床经验及观察，浅悟心得如下：（1）肝主疏泄，其性条达，肺主宣发肃降，胃以通降为顺；（2）肝气不疏久郁化火，木火伐金，则呛咳乃发；同时木乘土，脾胃虚弱，肝气横犯于胃，造成呕吐、呃逆、恶心等症状出现；脾虚则水谷运化失司，水湿内停，生痰之源亦成；（3）肝火夹痰邪携上逆之胃气同时犯肺，则咳痰出现并再次加重呛咳；胃咳的主症就此出现。

3 理法方药

肝为气机之枢，对情志起着重要的枢调作用，肝的疏泄正常，则气机调顺，气机和调，心情舒畅，反之亦然。这也支持了胃咳应以肝胃为病位关键，治法应为疏肝理气，和胃降逆为法。方以平冲降逆汤加味配以西药，中药组方如下：代赭石、煅龙骨、煅牡蛎、醋龟板、旋覆花、红参、炒白术、麦冬、川楝子、法半夏、生麦芽、炙甘草、怀牛膝、炒枳实、白芍、阿胶、桂枝、干姜、茵陈、生地、款冬花、紫菀，其中煅龙骨、煅牡蛎合代赭石入心肝之经，重镇以息风；合白芍、阿胶、生地、醋龟板、怀牛膝养肝血柔肝阴，引肝阳下潜；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，过用重镇之品，势必影响其条达之性，故又以茵陈、生麦芽、川楝子清泄肝热，疏肝理气，以遂其性；肝阳亢盛，势必克犯脾土，乘侮于心，桂枝、干姜温通心脾，合旋覆花、法半夏散脾土不运所生之痰湿，是为心阳通，脾土运之意；红参、炒白术补益脾土，合炒枳实、生麦芽健脾消食，行气化湿，同时防止石类质重之药伤胃；麦冬、白芍佐金平木，镇制肝木；旋覆花、代赭石平冲降逆，以降上升之有余，款冬花、紫菀润肺止咳。

4病案举例

4.1病例资料龚某，女，42岁，夜间憋闷、呛咳半年余，咳嗽多无痰或白粘痰。患者半年来，每晚凌晨2～3时，自发胸闷气逼呛咳，易憋醒并伴有强烈烧心感。食欲欠佳，食后胀闷、咳嗽明显，易反酸、呃逆。情绪易激动、急躁，大便多结，小便正常，月经先后不定期，量少，口苦不干，痰稍黄量不多，舌红，苔黄腻，脉弦滑。患者既往无特殊病史，否认哮喘、肺气肿、肺心病病史。电子十二指肠胃镜显示：非萎缩性胃炎伴胆汁反流，HP（－）。胸部CT显示：肺纹理增粗。支气管激发试验（－），结核抗体实验（－），血清支原体（－），衣原体（－）。血常规未见明显异常。

4.2诊治经过患者先后多次于呼吸科住院诊治，住院期间按肺部感染治疗，未取得明显效果。2015 年10月10日一诊，患者诉近期工作压力加重，夜间呛咳、憋闷感明显加重，经期推迟，口苦不干，痰稍黄量不多舌红，苔黄腻，脉弦滑。结合患者多年诊治经过，拟诊断为“胃食管反流性咳嗽”，拟方“平冲降逆方”加减，方药组成：代赭石10 g、煅龙牡20 g、醋龟板10 g、旋覆花10 g、炒白术20 g、麦冬10 g、川楝子6 g、法夏10 g、生麦芽10 g、炙甘草6 g、怀牛膝10 g、炒枳实10 g、白芍10 g、桂枝10 g、款冬花10 g、紫菀10 g，辅以艾普拉唑肠溶片（国药准字H20070256），1粒/晚。嘱患者垫高床头就寝，忌茶、烟、酒、咖啡、巧克力等。2015年10月17日二诊，患者诉服药后，反酸、呃逆、食后胀闷感明显改善，呛咳依旧，但发作次数明显减少，口苦依旧，月经来潮，舌红，苔白，脉弦。继续前方加入蚕沙10 g、青黛10 g，西药同前。2015年10月31日三诊，患者自觉心情舒畅，夜间憋闷、呛咳明显减少，偶有发作，发作程度明显减轻。中药减青黛、紫菀、百部，西药改为奥美拉唑肠溶胶囊（国药准字H20059053），1粒/晚。2015 年11月14日四诊，患者症状再次改善，口苦消失，舌淡红，苔薄白，脉弦。中药减川楝子、龙牡。2015年12月14日五诊，患者夜间憋闷、呛咳基本消失，中、西药停用。停药后多次电话随访，均为出现反复。

4.3讨论从该患者的西医诊断及部分诊疗经历来看，应属胃食管反流性咳嗽，中医谓之“胃咳”。戴师根据患者症状，结合多年临床经验，辨证选方，以此方配合西药使用，效果显著。纵观全方，全方疏降有序，肝胃同降；补泄并用，清肝泻火的同时，温补脾阳以制苦寒过剩；润燥合方，既有白术、法夏、枳实等燥湿之品，也有生地、麦冬养胃阴之品，既制温燥之品，又防苦寒败胃；全方虽只有款冬花、紫菀两味润肺止咳之品，却达到止咳和胃之效，此可谓理法准，则其效如神也。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009）［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407-413

［2］王帅，王新华.王新华教授治疗胃咳经验述略［J］.黑龙江中医药，2015，44（4）：40-41

［3］詹奇.柴夏降逆止嗽汤联合西药治疗胃食管反流性咳嗽疗效分析［J］.现代医药卫生，2012，28（14）：2163-2164

［4］符滨，杨艳娜，刘敏.中西药结合治疗胃食管反流性咳嗽临床疗效观察［J］.亚太传统医药，2014，10（20）：47-49

［5］郝尧坤，刘佳，周福生.周福生教授补益脾肺法治疗慢性胃食管反流性咳嗽［J］.光明中医，2014，29（1）：39-40

R256.3

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.030

戴琦，E-mail：zp1970zp@163.com

（2016-03-20）