中西医结合治疗肾性骨病的诊疗进展

周玮莎　王　坤　张　超　郭欢芳　审　校　张春艳

云南中医学院第一附属医院肾病科(昆明650000)



中西医结合治疗肾性骨病的诊疗进展

周玮莎王坤张超郭欢芳审校张春艳△

云南中医学院第一附属医院肾病科(昆明650000)

摘要目的：深入探讨肾性骨病的中西医结合诊疗进展，提高临床对肾性骨病的治疗疗效。方法：通过总结近年各医家对肾性骨病的中医学认识、现代防治研究及动物实验研究等方面进行综述。结论：运用中西医结合治疗肾性骨病既可以解决单用中药治疗不能够取得满意疗效的难题，又可以减轻单纯西药治疗导致的不良反应。

主题词骨病/中西医结合疗法中医诊断中医治疗学

肾性骨病(ROD)是指由慢性肾脏病(CKD)体内血清钙、磷、维生素D及甲状旁腺激素(PTH)等代谢异常所致，引起体内矿物质和骨代谢紊乱并导致的骨重塑异常。肾性骨病在CKD早期就会出现，在终末期肾脏疾病透析患者中肾性骨病的发病率几乎达到了100%[1]。慢性肾衰竭合并肾性骨病患者的临床表现主要是腰部、肋骨、髋部和双下肢的疼痛，进展至肌肉无力、骨质软化，甚至引起严重的自发性骨折，影响患者的生活质量。本文对肾性骨病的中西医诊疗进展进行了一系列的探讨，现综述如下。

1肾性骨病的中医学认识1.1中医病因病机中医普遍认为肾性骨病是由“关格”演变而来的，属于中医的“骨痿”、“骨痹”、“虚劳”范畴。中医认为，肾主骨，如《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓”；《素问·五脏生成论》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”。肾对骨起着主宰的作用，先天之精在于肾，主要依靠后天之精充养，精髓不足则肾气衰，肾气不足则髓不能满，肾主藏精，精生髓，髓在骨中滋养骨骼，肾精充足则骨髓生化有源[2]。本病还与肝和脾有关，肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相连；脾主肌肉四肢，主运化，化生气血，为后天之本，气血生化之源，骨肉不分，骨的生长发育和运动机能还需气血的滋养、筋、肉的协调[3]。张庆怡等[4]认为肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿，肾的精、水藏于骨髓，营养于骨，大热伤阴，即伤肾精、肾水，肾阴被伤，则骨不得养而发生骨痞，即肾性骨病。何立群教授[5]认为慢性肾脏病总属本虚标实之症，肾性骨病中骨吸收增加主要是标实(气余成火)，而骨生成减少则是本虚(脾肾两虚)，因此肾性骨病的病机为水土两虚，成骨乏源。李良[6 ]认为肾性骨病主要是脾肾亏虚、浊邪耗气伤血，气滞血瘀，经络不通，总属本虚标实。总结各医家对肾性骨病的病因病机的认识，主要累及的脏腑为肝脾肾，病机主要是脾肾亏虚，成骨乏源；肝脾虚弱，筋弱肉萎；气余成火，火邪犯骨；浊毒弥漫三焦，瘀血阻络，筋络不通；瘀浊互阻，浊毒伤骨。病机总属本虚为主，虚实夹杂，兼有寒热错杂。

1.2中医辨证论治1.2.1补肾壮骨法：肖相如[7]认为肾性骨病主要的病机为脾肾亏虚，浊邪耗气伤血，气滞血瘀， 筋络不通所致，故以益肾固元壮骨、健脾泄浊、活血通络为治疗原则。补肾健骨汤中淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉益精填髓，补肾壮骨；制狗脊、续断、桑寄生补肾气，强壮筋骨，活络通筋；薏苡仁、白术健脾燥湿化浊。另外，本方还遵从《内经》“去菀陈莝”原则，遴选丹参活血化瘀，取其祛瘀生新之攻；配以制大黄活血化瘀泄浊。诸药合用共奏益肾壮骨、活血通络、泄浊化湿之功，综合疗效显著。徐氏等[8]依据“肾主骨” 理论而组成的益肾壮骨汤对肾虚证骨损害的症状改善总有效率达97.22 %。综上，肾性骨病的治疗主要以“肾主骨”的理论为依据，以补肾为基本方法，治法以补肾健骨为主，兼以活血、祛瘀等。

1.2.2益肾健脾法：韩小伟[9]在罗盖全常规治疗基础上，配合针灸治疗加上健脾益肾方(黄芪、山药、 白豆蔻、白术、丹参、肉苁蓉、生大黄、炙甘草等)口服维持性治疗血液透析肾性骨病患者15例，发现针灸加用健脾益肾方能改善患者肾性骨病的疼痛程度及抽筋等肌痉挛症状，同时能改善其血清钙、磷代谢紊乱、降低PTH和β-球蛋白水平，进而治疗肾性骨病。何教授[5]经验总结肾性骨病辨证属“水土两虚，成骨乏源”，则应补肾健脾以补后天之不足，在益气健脾方面，多用党参、黄芪相伍以恢复中焦运化之功，气滞者配以陈皮、佛手疏理气机，湿盛者配以苍术、 草果燥湿运脾，均获得了较好的效果。

1.2.3补肾活血法：张氏等[4]学者通过研究肾性骨病患者全段甲状旁腺素与骨特异性碱性磷酸酶的影响，应用补肾活血法治疗后，其血清全段甲状旁腺素、骨特异性碱性磷酸酶水平较治疗前均有所下降，临床观察得出补肾活血中药可以缓解患者甲状旁腺功能的亢进状态，能有效改善其骨代谢异常，进而延缓肾性骨病的进展。刘雅莉[10]在肾性骨病的中医治疗研究中采用活血补肾法治疗肾性骨病，临床观察得出活血补肾法能够有效的改善肾性骨病患者出现的临床症状，有效缓解患者甲状腺功能亢进症状及骨代谢异常。

此外，许艳芳[11]等认为在治疗肾性骨病时不能盲目的补，以免闭门留寇，需要整体辨证论治，酌情予以补虚、活血化瘀、泄浊、排毒法，根据患者临床表现予以补肾壮骨、健脾益肾、益气活血、降浊排毒、攻补兼施等法对症治疗，去除影响其病理因素后，精气足，才能充养于骨。而在辨脏腑上，肾性骨病累及肝脾肾等三脏，而肝藏血，主筋，筋束骨，筋骨相连；脾主运化，主肌肉四肢，生气血，为后天之本，营养骨骼。所以调理肝脾对于肾性骨病是至关重要的，也是对“肾主骨”概念的深化。

2现代防治研究2.1肾性骨病的西医治疗西医治疗肾性骨病(ROD)目前以口服药物为主，药物有以下几大类：①维生素D及其类似物：它是临床治疗肾性骨病的一线药，主要适用于高转运性骨病治疗，但过量使用，会引起高钙血症及钙磷乘积的升高，从而使透析患者血管、软组织钙化，增加死亡率，因此使用时需严密监测患者的血钙、血磷及PTH水平[12-13]。其中骨化三醇可抑制甲状旁腺素合成及分泌[14]，是治疗肾性骨病疗效比较好，但是采用冲击治疗联合钙剂降磷治疗时，极易导致患者钙磷乘积升高，发生高钙血症。有学者研究骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗肾性骨病的机制主要是降钙素可以抑制破骨细胞活性，减少骨转化，通过负反馈减少PTH生成有关[15]，从而对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用，进一步升钙降磷，改善肾性骨病患者骨痛、关节痛、皮肤瘙痒等症状。②磷结合剂：其副作用较多，含铝的磷结合剂可引起患者血铝水平升高，长期使用还会导致铝相关性骨病及脑病[16]；含钙的磷结合剂可导致高钙血症和钙磷乘积升高(>70mg2/dL2)，进而导致患者血管及软组织钙化，特别与活性维生素D合用更易发生。③非磷结合剂：可造成严重的胃肠反应，且价格昂贵，临床应用受到一定限制。④其他：钙敏感(CaR)、激动剂、双磷酸盐、成骨蛋白-7以及生长激素等新药，但其安全性、有效性及经济效应仍需临床研究加以验证。除了运用药物治疗，有研究者通过血液净化及手术治疗(肾移植、经皮酒精注射治疗术( PEIT )、甲状旁腺切除术、甲状旁腺次全切除术)等治疗研究。但由于该病发病机制复杂，以上方法均无显著效果[17]。

2.2动物实验研究张氏等[6]学者在研究补肾活血汤改善肾衰大鼠骨代谢异常的实验研究，发现补肾活血汤具有延缓肾衰进程，减轻肾衰程度，改善肾衰状态下的低血钙，减轻骨丢失等作用。袁军等[18]研究左归丸对5/6肾大部切除模型合并肾性骨病大鼠对甲状旁腺的影响，实验结果显示左归丸能明显降低肾性骨病模型大鼠甲状旁腺素合成及血iPTH的水平，能够抑制甲状旁腺的增生，改善肾性骨病。

3问题与展望肾性骨病是慢性肾脏病常见并发症之一，严重影响肾脏病患者的生活质量。目前西医治疗肾性骨病主要是在纠正高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进，西药均存在无可避免的不良反应。采用中医药治疗本病具有改善临床症状、提高生活质量、保护肾功能等特点。近年来中医药在防治肾性骨病的临床和动物实验研究已取得了显著的疗效。因此，运用中西医结合治疗肾性骨病既可以解决单用中药治疗不能够取得满意疗效的难题，又可以减轻单纯西药治疗导致的不良反应。

参考文献

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-05)

通讯作者△

【中图分类号】R274

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.056