无抗凝CRRT体外循环冲洗护理对病人心率、血压的影响

郭宏晶，李　莉，向　晶，曾　鹂，王伟杰，耿赫兵，王　艳，孟庆义，朱秀勤，王建荣



无抗凝CRRT体外循环冲洗护理对病人心率、血压的影响

郭宏晶，李莉，向晶，曾鹂，王伟杰，耿赫兵，王艳，孟庆义，朱秀勤，王建荣

摘要:[目的]探讨生理盐水冲洗与免冲洗对有高危出血风险行无抗凝连续性肾脏替代治疗(CRRT)时病人循环的影响。[方法]将有高危出血风险行无抗凝CRRT治疗的病人随机分为生理盐水冲洗组(对照组)与免冲洗组(观察组)，在上机时、上机后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、下机前共7个时间点观察两组病人上机治疗过程中心率、血压变化。[结果]两组病人上机过程中不同时间心率、收缩压、舒张压、平均动脉压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组病人的脉压在上机后2 h、3 h、4 h、5 h及下机时比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]有高危出血风险的急性或慢性肾衰竭病人行无抗凝CRRT过程中，如合并心血管疾病需慎用生理盐水冲洗。

关键词：持续肾脏替代治疗；生理盐水冲洗；抗凝；凝血；护理

Influence of irrigated nursing with non anticoagulant CRRT extracorporeal circulation on heart rate and blood pressure of patients

Guo Hongjing,Li Li,Xiang Jing,et al

(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of Saline irrigation and free irrigation on patients with high risk of hemorrhage receiving non anticoagulation CRRT treatment.Methods:Patients with high risk of hemorrhage receiving non anticoagulation CRRT treatment were randomly divided into Saline irrigation group(control group) and free irrigation group(observation group).The center rate and blood pressure were observed at seven time points respectively the time of treating, after 1 h,2 h,3 h,4 h,5 h and the end of treating between both groups.Results:The results showed that there were not statistically significant differences in the heart rate,systolic pressure,diastolic pressure,mean arterial pressure in different time points during treating between both groups(P>0.05),but the difference was statistical significant in the pulse pressure of patients between both groups at 2 h,3 h,4 h,5 h after the treating and the end of treating(P<0.05).Conclusion:Saline irrigation need to be used carefully for acute or chronic renal failure patients with high risk of hemorrhage risk who underwent non anticoagulation for CRRT and complicated with cardiovascular disease.

Key wordscontinuous renal replacement therapy;saline irrigation;anticoagulation;blood coagulation;nursing

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年来血液净化技术的一项革新与发展[1-2]，除了超滤、脱水、清除置换液外，还能有效清除致病性介质，通过调节免疫、内皮及上皮细胞功能，清除血液中的代谢废物，连续、缓慢地清理体内过多的水分，重建水、电解质、酸碱和代谢平衡，维护机体内环境稳态，保持血流动力学和心血管功能的稳定[3-7]。对于有高危出血倾向的病人主要采用无抗凝的CRRT治疗方法，在治疗前给予肝素生理盐水预冲管路，保留灌注20 min后，再给予生理盐水500 mL冲洗；治疗过程中每隔30 min～60 min给予100 mL～200mL生理盐水冲洗管路和滤器[1-2]。然而有研究者报道，这种方案由于每小时有100 mL～200 mL生理盐水进入病人的循环系统中，需要通过体外循环超滤方式将这部分液体移出，这对于有潜在低血压或液体超负荷风险的危重病人来讲，造成了更多的液体管理困难[8]。本研究通过观察有高危出血倾向的急性或慢性肾衰竭行无抗凝CRRT病人上机过程中各时间点心率、血压的变化情况，比较生理盐水冲洗与免冲洗两种方法对行无抗凝CRRT病人循环情况的影响。

1对象与方法

1.1研究对象2014年5月—2015年2月入住肾脏病科重症病房有高危出血风险的急性或慢性肾衰竭行无抗凝CRRT的病人43例。纳入标准：①年龄≥18岁；②患有急性或慢性肾衰竭者；③有高危出血风险[全身存在进行性出血；最近48 h内有一次大出血；在最近24 h内接受了手术治疗；活化部分凝血活酶时间(APTT)大于60 s或国际标准比值大于3或血小板计数小于100×109/L]，拟行无抗凝CRRT者。排除标准：①口服华法令或阿司匹林等抗凝剂者；②血流速度<150 mL/min。随机分为两组，观察组23例，对照组20例，两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1CRRT治疗方法两组病人在对原发病进行综合治疗的基础上,均进行日间无抗凝连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。使用Prismaflex CRRT机型和M100血滤器(瑞典金宝公司)，采用深静脉留置单针双腔导管建立血管通路，其中颈内静脉置管17例，股静脉置管26例。置换液为碳酸氢盐置换液，置换液速度为2000mL/h～3000mL/h，上机前应用1 000 mL生理盐水加400 mg肝素对管路系统进行排气和冲洗，保留灌注20 min后，再用500 mL生理盐水将肝素盐水冲洗干净。

1.2.2试验方法对照组在行无抗凝CVVH过程中采用生理盐水冲洗法，即在治疗过程中每隔60min用100mL生理盐水在体外循环装置动脉端以100 mL/min速度冲洗管路和滤器。治疗过程中记录生理盐水输入总量，最后需要将冲洗用的生理盐水超滤出来，以免水潴留而发生肺水肿。观察组在行无抗凝CVVH过程中采用免冲洗法，即在治疗过程中不给予生理盐水冲洗管路和滤器。

1.2.3观察指标采用惠普公司的多功能心电监护仪对病人的心率、血压进行监测，两组均由护士分别记录上机时，上机后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h，下机前共7个时间点的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，计算得出平均动脉压(MAP)和脉压。

1.2.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行成组t检验、方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人行无抗凝CRRT不同时间心率比较(见表1)

表1　两组病人不同时间心率比较±s)　/min

2.2两组病人行无抗凝CRRT不同时间血压比较(见表2～表5)

表2　两组病人不同时间收缩压比较±s)　mmHg

表3　两组病人不同时间舒张压比较±s)　mmHg

表4　两组病人不同时间平均动脉压比较±s)　mmHg

表5　两组病人不同时间脉压比较±s)　mmHg

3讨论

3.1生理盐水冲洗与免冲洗对于行无抗凝CRRT危重病人心率变化的影响国外有研究者报道,将生理盐水冲洗作为无抗凝CRRT的抗凝方案，由于每小时有100 mL～200 mL生理盐水进入病人循环系统中，因此需要通过体外循环超滤方式将这部分液体移出，这样对于有潜在低血压或液体超负荷风险的危重病人来讲，造成了更多液体管理方面的困难[8]。本研究中，两组病人上机后1 h、2 h的心率均较上机时减慢，上机后3 h、4 h、5 h与上机后2 h心率相似，应用生理盐水冲洗与免冲洗相比心率下降幅度较大，提示上机后1 h、2 h时由于生理盐水冲洗使机体血容量短时间内增加，心脏负荷加重。因此，机体通过减慢心率来减轻心脏负荷[9]。下机时两组病人心率均略有回升，提示通过机器超滤作用下机时机体多余的水分及生理盐水冲洗的量均被排出体外，机体心率也恢复了正常。

3.2生理盐水冲洗与免冲洗对于行无抗凝CRRT危重病人血压变化的影响国内有研究指出，生理盐水冲洗加重心血管疾病病人的心脏负荷，对于ICU中有高危出血倾向的危重病人，多数均合并心血管等多种疾病，因此不适于进行生理盐水冲洗[1，2，10]。比较两组病人的血压，各时间点病人收缩压、舒张压、平均动脉压组间比较差异均无统计学意义。应用生理盐水冲洗病人上机后1 h、2 h、3 h、4 h的收缩压、舒张压、平均动脉压较上机时逐渐升高，下机前回落；免冲洗病人上机后1 h、2 h、3 h、4 h的收缩压、舒张压、平均动脉压较上机时逐渐降低，下机时回升。分析原因，可能与生理盐水冲洗组每小时100 mL生理盐水进入体内，造成病人血容量增加，从而引起了血压上升。结果还显示，两组病人上机时和上机后1 h的脉压比较，差异无统计学意义；但上机后2 h和下机前的脉压比较，差异有统计学意义(P<0.05)；尤其是上机后3 h、4 h、5 h的脉压比较，对照组高于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)。应用生理盐水冲洗时各时间点脉压均高于正常值，免冲洗时各时间点脉压接近正常值。可见生理盐水冲洗对病人的脉压产生较大影响。脉压是指收缩压与舒张压的差值，我国健康青年人在安静状态时的脉压为30 mmHg～40 mmHg[9]。收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量的多少，而每搏输出量的多少是由静脉回心血量的多少来决定的，静脉回心血量受循环血量的影响；舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。本研究中生理盐水冲洗由于循环血量增加而引起收缩压升高，舒张压因外周阻力不受生理盐水冲洗影响而变化不大[9]，最终导致脉压升高。提示对合并心血管疾病病人在行无抗凝CRRT时应慎用生理盐水冲洗。

总之，行无抗凝CRRT时生理盐水冲洗与免冲洗两种方法对于有高危出血风险危重病人的心率及血压中收缩压、舒张压、平均动脉压的影响无明显差别；而对于脉压的影响有显著差别，由此推断生理盐水冲洗对于病人的心血管系统可能会有一定的影响，对于合并心血管疾病的病人需慎用生理盐水冲洗。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-07-18；修回日期：2016-03-13)

中图分类号：R473.54

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.011.013

文章编号：1009-6493(2016)04B-1326-03

作者简介郭宏晶，主管护师，硕士研究生，单位：100853，中国人民解放军总医院；李莉、向晶、曾鹂、王伟杰、耿赫兵、王艳、孟庆义、朱秀勤、王建荣(通讯作者)单位：100853，中国人民解放军总医院。

基金项目中国人民解放军总医院科研基金项目，编号：13KMM10。