老年轻度认知损害系统文献分析及认知康复理论模型的构建

石义容，董新秀，胡　慧



老年轻度认知损害系统文献分析及认知康复理论模型的构建

石义容，董新秀，胡慧

摘要：[目的]通过系统文献分析，建立老年轻度认知损害(MCI)认知康复的理论模型，评价认知康复干预的效果。[方法]检索PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库2004年—2014年正式发表的MCI相关文献，利用Note Express软件和Excel建立数据库对文献内容进行分析，确立MCI认知康复的理论模型。根据纳入和排除标准，最后对21篇文献进行认知康复干预效果分析。[结果]基于设计的理论认知康复理论模型分析文献得知，文献在研究设计、认知康复干预方式、测量干预前后认知改变的工具方面各异；大量的证据表明，认知康复可以改变MCI病人个人目标行为，提高其客观认知功能，但具体提高客观认知功能的哪些反面，不同的文献说法不一；其他重要的评估方面(日常生活功能、生活质量、神经症状严重程度)很少评估研究；很少有文献评估认知康复的长期效果和认知康复对MCI向AD转化率的影响。[结论]MCI的认知康复干预效果不确定，大样本的随机对照试验、MCI认知康复的长期效果分析、认知康复具体机制分析等是证明认知康复干预有效的必要保障。

关键词：轻度认知损害；认知康复；认知训练；系统综述；痴呆

Systematic literature analysis of mild cognitive impairment and construction of cognitive rehabilitation theoretical model in elderly

Shi Yirong,Dong Xinxiu,Hu Hui

(College of Nursing,Hubei University of Chinese Medicine,Hubei 435200 China)

AbstractObjective:In order to establish the theoretical model of cognitive rehabilitation on mild cognitive impairment(MCI) in elderly and evaluate the effect of cognitive rehabilitation intervention.Methods:It retrieved the MCI related literatures officially publicated in Pub Med,CNKI,Wanfang database,Chinese biomedical literature database from 2004 to 2014.Express Note software and Excel were used to establish a database to analyze the content of the literature,and to establish the theoretical model of MCI cognitive rehabilitation.According to the inclusion and exclusion criteria,finally,21 literatures were analyzed on the intervention effect of cognitive rehabilitation.Results:The systematic literature analysis based on the theoretical model of cognitive rehabilitation showed that the literatures were different in aspects of the research design,styles of cognitive rehabilitation intervention and measurement tools of cognitive change before and after intervention.A large amount of evidences indicated that cognitive rehabilitation could change the behavior of MCI patients’ individual goals and improve their objective cognitive function.But the opposite aspects of the objective cognitive function were improved,different literatures were different.Other important aspects of assessment(daily life function,quality of life,severity of neurological symptoms)were rarely evaluated.There were fewer literatures for assessing the long-term effect of cognitive rehabilitation and the effect of cognitive rehabilitation on the conversion of MCI to AD.Conclusion:The intervention effect of cognitive rehabilitation for MCI was uncertain. They including large sample randomized controlled trials,the long-term effect analysis of MCI cognitive rehabilitation,and the analysis of the specific mechanisms of cognitive rehabilitation were proved to be an effective and necessary guarantee for cognitive rehabilitation intervention.

Key wordsmild cognitive impairment,MCI;cognitive rehabilitation;cognitive training;systematic review;dementia

老年轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)是用来描述一个老年人认知障碍程度不足以诊断为痴呆，是正常衰老和痴呆之间的中间阶段和各种神经退行性疾病引起痴呆症的前驱期，包括阿尔茨海默病(AD)、额颞痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆等[1]。目前循证医学证据显示，MCI尚无有效的药物治疗，尤其是在长期疗效方面。因此，MCI的非药物干预研究受到越来越多研究者的重视，特别是认知康复干预(cognitive rehabilitation therapies，CRTs)。CRTs被定义为一种系统的、专门设计的、用于提高个人的认知能力，帮助其弥补认知能力受损的不足，或使个体适应认知能力受损的情况的认知行为疗法，主要包括生活方式干预、心理治疗、认知训练等一系列可以提高个人认知能力的方法。本研究通过系统文献分析，建立MCI的认知康复干预理论模型，评估CRTs的效果，为进一步指导临床应用提供依据。

1MCI认知康复理论模型的构建

1.1研究设计本研究为文献分析研究，主要是评价MCI的认知康复干预的效果。先建立全面的文献检索方法，然后系统分析文献内容，建立MCI的认知康复理论模型。再以此模型为研究工具，重点对21篇文献内容具体分析，评估MCI的认知康复干预的效果。

1.2研究方法

1.2.1文献检索在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库以“(轻度认知障碍or MCI or轻度认知下降)and(认知康复or认知干预or认知训练or认知刺激or注意力康复or注意力训练or信息处理训练or记忆力恢复or记忆力训练or记忆力干预)”为检索式；在Pub Med以“(mild cognitive disorder OR MCI OR mild cognitive decline) AND (cognitive rehabilitation OR cognitive intervention OR cognitive training OR cognitive stimulation OR attention rehabilitation OR attention training OR information process training OR memory rehabilitation OR memory intervention OR memory training)”为检索式，对2004年—2014年正式发表的MCI相关文献进行检索，利用Note Express2.2.0.674版本软件和Excel建立数据库对文献内容进行统计分析。

1.2.2研究工具——MCI的认知康复理论模型MCI的康复理论模型可以提供一个概念性的框架，它不但可以指导临床试验选择适当的认知康复干预，评估效果，还可以引导临床开发新的认知康复方法。通过系统文献分析，确立了MCI的理论认知康复模型。在这个模型当中，MCI被视为介于正常衰老和AD之间的一种中间过渡状态。MCI和痴呆的发生是多因子相互作用的结果，在这些因子当中，有保护因子和危险因子，危险因子使MCI的患病风险增加，而保护因子则降低其患病风险。这些因素的累计和互动影响着大脑的功能，当出现相关症状时，诊断为MCI。这些症状主要概括为3个方面：①轻度认知损害(通过客观的神经心理测试来衡量或自我报告等)；②轻度功能障碍但不影响病人独立生活(主要为日常生活能力和生活质量)；③相关的神经症状，如抑郁、焦虑、疲劳、和睡眠困难(评估措施为神经症状的严重程度)。通过系统文献分析，尽管每个研究中认知康复干预的内容和方法都不同，但最终的目标都是两个方面：①症状管理，减轻MCI的症状；②预防痴呆，延缓或者阻止MCI向痴呆转化。每个研究中的认知康复的措施都不外乎以下4种认知康复干预的一种或者它们的任意组合：①恢复认知干预，干预最直接的目标就是症状中的轻度认知障碍，旨在提高或者巩固病人的认知功能，主要通过神经可塑性机制来实现，常见的恢复认知训练就是利用结构化和反复实践的特定认知任务(也可以由计算机设定的特定训练方法)来改进病人特定领域的认知功能(无错性学习法、间隔提取技术、现实导向训练、怀旧疗法、取消提示技术、语义导航技术等[2-3])。②补偿认知干预，干预最直接的目标就是轻度功能障碍，教会病人各种生活技能和策略，补偿由于认知障碍导致的生活功能障碍所带来的影响，补偿策略分为内部策略(使用视觉想象、轨道记忆法、思维导图、分类及组块策略分类等来弥补记忆困难，利用结构化的解决问题、规划方法来弥补执行功能障碍[4-5]等)和外部策略(利用定时器、记事本、各种标记、导航设备、地图、记忆辅助器、记忆标志、智能手机等[6-7])。③生活方式干预，干预最直接的目标就是MCI的各种危险因子和保护因子，旨在干预病人的生活方式，使其纠正与MCI相关的危险因素(比如吸烟、酗酒、不爱运动等)，倡导积极和保护性因素(低盐低脂饮食、多运动、戒烟、戒酒等)。生活方式干预主要包括规律的体育锻炼、健康的饮食(如地中海饮食)、经常参加各种认知刺激的活动、穴位按摩、生活方式健康讲座等[8-9]，不包括仅仅只限于对MCI病人的基本的心理健康教育(MCI的定义、病因、症状或者管理特定的膳食药物等，如高维生素、叶酸饮食等)。④心理治疗干预，干预最直接的目标就是病人的精神症状，不同于生活方式干预，它结合传统的心理治疗技术来解决MCI病人的精神症状，包括放松疗法、正念疗法、压力管理、元认知技术、自信技术等。所以，在创建的理论康复模型中，根据MCI的临床症状及病人的个人生活行为确立了这4种认知康复的干预措施。当然，如果这几种方法都有，就称其为综合干预方法。其实，这4种方法不是完全分开的，它们也有叠加。恢复认知干预与补偿认知干预相比，主要是针对病人的特定的认知领域(记忆、注意力、执行功能等)，通过完成精心设计的、可重复的认知任务的方式来加强神经通路，改善其认知功能，而补偿认知训练通过教会病人一系列补偿策略(外部策略和内部策略)，然后实践于生活中，如使用计划表，完成重要的家庭和工作任务等。病人可能会在完成恢复认知干预过程中使用补偿策略。此外，虽然补偿认知训练专注于应用程序化的策略来提高日常运作，使用这些技能还可以提高个人的客观认知能力(如某些学习测试、分类列表等)。同样，尽管生活方式干预旨在增加或减少生活方式行为的频率，而某些心理治疗策略可以用来实现这一目标(如动机面谈、健康教育等)。同时，尽管心理治疗干预措施大多使用传统的心理治疗技术来治疗个人的神经精神症状，而生活方式干预同样可以减少神经症状，如运动可以缓解负性情绪。

理论模型中，区分了5种认知康复方法(恢复认知干预、补偿认知干预、生活方式干预、精神心理干预、综合康复干预)。因为恢复认知干预和补偿认知干预可以针对单个或多个认知领域，因此，我们会区分单一领域和多领域CRTs。MCI认知康复理论模型如图1所示。

图1　MCI认知康复理论模型

2研究对象

2.1纳入标准①研究主要评估MCI的CRTs干预的效果；②研究对象符合田金洲等专家组成的MCI联合攻关组提出的最新临床诊断标准[10]或者欧洲Petersen MCI诊断标准[11]、美国《精神疾病诊断和统计手册》MCI诊断标准[12]等；③研究是随机对照试验，有具体随机分组的方法(随机数字表法、信封法等)；④研究对象至少包括1个MCI的试验组，研究采用适当的统计学方法进行分析比较处理前后实验组的变化(如t检验、方差分析、χ2检验等)；⑤样本大小为≥5/组，样本来自社区(排除医院环境下，其他干预方式的干扰)；⑥处理前后的评价指标明确，客观认知能力主要用神经心理测试，主观认知能力主要用自我报告或者其他方式评估，日常生活能力用ADL量表、生活质量用QOL量表等。

2.2排除标准①研究主要关注神经影像学或生化结果的文献；②由其他疾病，如脑卒中等引起的认知障碍的文献。

2.3样本量根据纳入标准和排除标准，最终入选中文文献10篇、英文文献11篇，共21篇文献。

2.4研究目的本研究的主要目的是分析老年轻度认知障碍认知康复的效果，与其他治疗方式相比，CRTs旨在提高病人的日常生活能力和生活质量，而不是治疗疾病。因此，将会从以下3个方面评估CRTs的效果：①评估短期(< 1个月)或者长期(≥1个月)CRTs在客观认知能力方面的影响，重点关注病人的信息处理、记忆功能、执行功能、注意力、语言功能等；②评估CRTs在主观认知能力、日常生活功能、生活质量、神经症状的严重程度等方面的影响；③评估CRTs是否会降低MCI向AD的转化率。

3结果

3.1干预措施分布情况(见表1)

表1　干预措施分布情况(n=21)

3.2具体内容分析情况(见表2)

表2　文献具体内容分析情况

4讨论

随机对照试验结果显示，MCI的CRTs功效是不确定的。可能是因为对于MCI的认知康复干预的研究还在探索阶段，研究中存在共同设计的局限性(如样本量小，结果没有评估干预对精神心理的影响，没有用到最优统计分析，没有分析干预的长期效果等)。虽然大样本的随机对照试验是证明CRTs有效的必要保障，但是分析以上的随机对照试验可以得出以下结论：有2个研究运用补偿认知干预和知识教育，结果发现MCI病人表现出极强的学习潜能和认知可塑性，且CRTs可以有效地改变MCI病人的目标行为和信仰，进一步改变病人的生活习惯，使其适应目前的认知状态。20篇随机对照试验都表明，CRTs可以显著改善病人至少一个方面的客观认知功能，同时证明CRTs是MCI干预中最有前途的非药物干预措施。7篇生活方式干预中，有2篇证实CRTs可以改善病人的执行功能，有2篇证实可以改善病人的注意力，4篇证实可以提高病人的记忆功能。2篇单领域恢复认知干预研究里，1篇证实恢复认知干预可以改善病人的注意力和记忆，1篇则表明恢复性认知训练可以改善病人的多个领域的认知功能。因此，大量的证据表明，CRTs可以提高病人的客观认知功能，但具体影响哪些特定的认知领域，每个研究说法不一。其他重要的评估方面(日常生活功能、生活质量、神经症状严重程度)很少评估，需要进一步探索分析。4个研究有3个研究证实病人的主观认知功能通过干预后没有明显改善。尽管病人的主观认知功能评估在今后的试验中值得进一步关注，但相比客观认知功能而言，目前的结果表明主观认知功能的评估不是最敏感的，所以在以后的研究中，需要把客观认知功能和主观认知功能综合起来评估，这样才会使评估更加全面。在评估主观认知功能方面形成一套权威、系统的自评量表，也是将来研究者共同努力的方向。相反，10个研究中有9个研究表明CRTs可以提高病人的日常生活能力，这说明病人能够更好地感知执行日常生活任务的能力变化，所以在以后的临床研究中，提倡用自我报告、自评问卷的形式来评估病人的日常生活能力。只有2个研究用生活质量量表评估CRTs对病人生活质量的影响，1篇文献证实可以提高病人的生活质量，1篇则发现对照组与实验组差异无统计学意义。2篇文献评估了干预前后病人的精神症状的严重程度的变化，1篇没有发现显著差异，1篇证实CRTs可以改善病人的负性情绪，但没有进行具体分析，所以还不能确定CRTs可以改善病人的精神症状的严重程度。有1篇文献考察了CRTs的长期效果，发现日常生活功能的改善效果一直持续到干预后6个月。3篇文献评估了CRTs对MCI向AD转化率的影响，有2篇发现可以延缓MCI向AD 的进程，但具体依据主要是CRTs可以改善病人的认知功能，没有具体分析CRTs对转化率的影响，所以缺乏说服力。有1篇则进行了影像学的具体分析，但没有发现显著意义。经过系统的文献分析得知，文献在干预设计和选择的结果变量方面各异，没有明确的认知康复干预模式来指导未来的临床研究。本研究提出一个理论认知康复模型，该模型的主要干预目标包括认知障碍、功能障碍、神经症状和可以修正的相关风险和保护因素。基于此模型，设计一个良好的临床试验必须包括评估病人的认知能力、日常生活能力和神经症状严重程度，更重要的是要评估干预措施是否降低痴呆的发生或使病人转向正常的认知功能，只有这样才能肯定此干预措施是可以预防痴呆的发生还是可以治疗MCI。类似于研究其他慢性或进行性疾病，MCI向AD的转化过程是漫长的，因此在这漫长的过程中，除了需要评估病人的日常生活能力和认知功能，还要评估干预对病人生命质量的影响。鉴于MCI潜在的进步性，认知障碍可能最终影响一个人的生活能力大部分或者完全消失，客观的问卷量表调查可能缺乏洞察力，所以评估病人的认知功能是要把评估病人的客观认知功能和主观认知功能相结合。同时，研究应该评估长期干预效果，包括评估个人通过长期干预后各方面的变化，以及CRTs干预后的持续效果，这样有助于决定CRTs干预的频率和强度。

本研究的认知康复理论模型还定义了特定的认知康复方法——恢复认知干预、补偿认知干预、生活方式干预和心理治疗干预。基于此理论模型，可以精心设计研究干预，把握CRTs的整体功效，进一步探讨认知康复干预具体机制的同时在此模型的基础上，未来的研究还可以评估CRTs干预程度对MCI病人的影响，因为现在的文献研究，在CRTs干预时间、频率、强度等方面都独树一帜，没有形成统一的规范，以至于在各研究之间作比较变得难以实行。

总之，MCI的认知康复干预效果目前还不确定，基于我们设计的认知康复干预模式，大样本的随机对照试验、MCI认知康复的长期效果分析、认知康复具体机制分析、认知康复干预的强度和频率的统一规定是证明认知康复有效的必要保障。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-04-24；修回日期：2016-03-15)

中图分类号：R473.59

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.017

文章编号：1009-6493(2016)04B-1340-06

作者简介石义容，护士，硕士研究生在读，单位：435200，湖北中医药大学护理学院；董新秀、胡慧(通讯作者)单位：435200，湖北中医药大学护理学院。

基金项目2014年国家自然科学基金资助项目，编号：81473747。