机器人辅助腹腔镜在肾肿瘤剜除术中的应用

陈　慧，傅巧美，王良梅



机器人辅助腹腔镜在肾肿瘤剜除术中的应用

陈慧，傅巧美，王良梅

Application of robot-assisted laparoscopic in nephron sparing surgery

Chen Hui,Fu Qiaomei,Wang Liangmei

(Affiliated Drum Tower Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

摘要：[目的]探讨机器人辅助腹腔镜在肾肿瘤剜除术中的应用效果。[方法]回顾性分析95例肾肿瘤剜除术病人的资料，其中45例行机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术(观察组)，50例行腹腔镜肾肿瘤剜除术(对照组)，比较两组病人手术时间、住院时间、术后疼痛、术后严重并发症。[结果]两组比较，观察组病人手术时间、住院时间缩短，术后镇痛药物使用量、术后并发症减少。[结论]机器人辅助腹腔镜手术具有创伤小、失血量少、操作精确度高等优点，缩短了病人的住院时间，降低了并发症的发生率。

关键词：机器人；腹腔镜；肾肿瘤剜除术；护理

机器人手术系统包括按照人体工程学原理设计的医生控制台和床旁机器人手臂系统，一条机械臂操控高清晰度立体腔镜，其他机械臂控制高准确度的Endo仿真手腕器械[1]。机器人手术通过机械手操作，滤除生理震动，避免了操作者呼吸和生理颤抖对术中操作的影响，机械手臂有70°活动自由度，可媲美人的手腕活动，使操作更精确[2]。我科2014年9月—2015年6月共完成45例机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术(观察组)，笔者将其与2014年1月—2015年6月在我科行腹腔镜肾肿瘤剜除术50例病人(对照组)的术后护理进行了回顾性对比观察，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我科95例行肾肿瘤剜除术治疗的病例资料，其中观察组45例，对照组50例，病人均为健康体检时发现，无其他不适症状，无手术禁忌证。两组一般资料见表1。

表1　两组病人一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1观察组采用气管插管及全身麻醉，健侧45°半斜卧位，抬高腰部，经腹腔入路手术。Davinci手术系统采用三臂。于脐上2 cm腹直肌旁作一长约12 mm纵形皮肤切口为镜头孔，以Trocar直接插入法置入镜头，确认穿刺入腹腔后，保持气腹压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。直视下，以镜头孔为中心，距锁骨中线肋缘下、髂前上棘内上方不少于两横指处分别置入8 mm Trocar，为头侧、尾侧机械臂孔，形成斜向镜头孔的倒等腰三角形。镜头孔与尾侧机械臂孔连线中点斜下方置入12 mm 常规Trocar 为辅助孔，形成斜向辅助孔的倒等腰三角形。将床旁机械臂手术系统按与病人背部垂直线头侧成15°角移入位，三臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪1 臂、双极钳2 臂、吸引器或辅助器械。在3D立体画面指引下，沿升(降)结肠旁沟切开侧腹膜，打开肾周筋膜后沿腰大肌表面向肾门分离出肾动脉，寻找并暴露肾肿瘤及周围部分正常肾组织，用血管夹阻断肾动脉并计时，于肿瘤边界旁正常肾实质处电刀锐性切开肾脏表面，暴露肾肿瘤假包膜，沿假包膜外将肿瘤完整剜除。剜除创面用双极电凝止血，3-0薇乔线间断缝合创面。松开血管夹证实残腔表面无出血后喷止血粉。移去镜头，松开机械臂与Trocar连接，移走床旁机械臂手术系统，取出标本并放置腹腔引流管，逐层关闭切口。

1.2.2对照组病人取患侧抬高60°的斜卧位，于腹直肌外缘平脐水平做穿刺点穿刺气腹针，建立人工气腹后，置入10 mm Trocar，放置腹腔镜，于锁骨中线肋弓缘下及腋前线肋弓缘下另外建立两个工作通道，置入相应Trocar及相应操作器械。沿升(降)结肠旁沟切开侧腹膜，打开肾周筋膜后沿腰大肌表面向肾门分离出肾动脉，寻找并暴露肾肿瘤及周围部分正常肾组织，用血管夹阻断肾动脉并计时，于肿瘤边界旁正常肾实质处电刀锐性切开肾脏表面，暴露肾肿瘤假包膜，将肿瘤完整剜除。剜除创面用双极电凝止血，3-0薇乔线免打结法连续缝合创面[3]。松开血管夹证实残腔表面无出血后喷止血粉。取出标本并放置腹腔引流管，逐层关闭切口。

1.3术后护理

1.3.1心理护理机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术是国内新开展的微创手术，但大多数病人仍对手术存在恐惧心理，有强烈的心理反应。故应做好术后健康教育，与病人进行心理沟通，做好心理护理，满足病人需求。对不同的病人进行个体化心理疏导，解除病人及家属的顾虑，使其能积极主动配合治疗[4]。术后耐心安慰病人，给予精神上的鼓励，增加病人的信任感和安全感。

1.3.2严密观察病情病人回病房搬动时动作轻稳；了解病人术中情况、失血量及输液及输血量；主动向家属交代术后护理措施的重要性及必要性；严密监测生命体征直至平稳。严密观察伤口及引流量的情况，考虑是否有手术局部活动性出血。观察组创伤小、失血少、疼痛轻、术后生命体征平稳，降低了病人术后风险。

1.3.3引流管的护理观察并记录引流液的颜色、量和性状的变化，发现异常及时报告医生。妥善固定，保持引流管通畅，防止受压打折，定时挤压引流管。翻身或下床活动前评估管道长度，以防管道牵拉脱出，活动后理顺引流管，置病人于舒适体位。换药时严格执行无菌操作原则，防止伤口感染。

1.3.4并发症的观察和护理

1.3.4.1发热术后发热是最常见术后并发症，可能与手术应激、坏死物质吸收、感染等因素有关。观察组有1例出现术后发热，热峰<38.5 ℃,予物理降温及药物降温处理后退热。对照组有3例出现术后发热，热峰>38.5 ℃，予抗生素治疗后好转。

1.3.4.2继发出血术后严密观察血压、心率、引流液及病人意识变化，继发性出血是该手术后并发症之一，多为创面缝合不够仔细或创面缝线脱开、过早活动所致。对照组2例术后翻身活动后引流管引流出鲜红色液体，心率增快，血压下降，病人诉四肢冰冷，腰部胀痛，护士立即汇报医生后嘱病人绝对卧床，遵医嘱急查血常规，进行补液、输血等处理。1例经保守治疗后出血停止，1例经二次手术止血。观察组未发生术后出血。

1.3.4.3尿漏尿漏的发生可能与缺血、肾集合系统损伤有关。对照组术后出现4例尿漏，表现为术后引流量多，测引流液肌酐远远高于血肌酐。2例病人予以放置双J管加强引流，保持引流管通畅，做好引流管护理，2周后症状消失。2例病人未行再次手术，也未放置双J管，4周后自然痊愈。观察组未发生尿漏。

1.3.4.4血栓形成主要与术后双下肢活动减少及卧床有关。术后应注意观察病人下肢足背动脉搏动及肢端色泽、温度，指导病人在床上进行下肢适当活动，配合下肢气压泵按摩，协助病人正确穿戴预防型抗血栓袜。两组术后未发生血栓。

1.3.4.5感染术中气管插管、术后绝对卧床及留置导尿管和引流管，均可增加感染机会。术后各项操作严格无菌，防止引流管引流液反流，同时密切观察体温的变化，监测呼吸道、泌尿道及伤口有无感染的征兆，合理使用抗生素。对照组有3例发生术后感染，表现为术后反复发热，血常规检查白细胞升高，予抗生素抗感染治疗后痊愈。

1.3.4.6不完全性肠梗阻对照组有1例发生不全性肠梗阻，表现为术后持续腹胀，予禁食、放置胃管、补液等处理后痊愈。观察组未发生不完全性肠梗阻。

1.4评价指标记录两组病人手术时间、住院时间、术后疼痛、术后严重并发症(继发出血、尿漏、不完全性肠梗阻)及术后生活质量评分。

1.5统计学方法组间比较采用t检验，非正态数据经对数转换后符合正态分布，方差不齐时行t’检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人手术治疗情况比较(见表2)

表2　两组病人手术治疗情况比较

2.2两组病人术后并发症及生活质量的护理观察比较(见表3)

表3　两组病人术后并发症及生活质量的护理观察比较

3讨论

达·芬奇全机器人手术操作系统作为一种新的微创手术系统，已广泛用于肾脏、前列腺、膀胱等人体器官的微创治疗[5]。传统腹腔镜由于术中使用直器械操作，其自由度小，不符合术者人体工程学标准，在重建手术中操作难度大；机器人手术系统拥有三维视野、多关节的内手腕器械装置(全自由度关节)，符合人体工程学的手术操控台，使得其在体内操作十分灵活，尤其适用于需要反复缝合的重建手术[6]。不仅能将手术图像进行放大，而且其关节连接活动范围较腹腔镜更大，提高了医生术中操作的精准度。最初开展的几例机器人辅助肾肿瘤剜除术的手术时间较长，主要由于机器人辅助腹腔镜手术具有相对复杂的手术步骤，对机器人手术系统使用经验不足，与助手的配合不协调等因素有关。随着开展例数的增多，目前手术时间与国际水平已非常接近。疼痛是外科手术后最常见的问题，疼痛程度与组织损伤的严重程度呈正相关[7]。机器人手术具有创伤小、失血量少、操作精确度高、避免了因外科医生手抖动可能造成的失误等优点，因而缩短了病人的住院时间、利于伤口的恢复、减轻了术后病人的疼痛、降低了并发症的发生。由于机器人手术术中缝合、止血确切，鼓励行机器人辅助腹腔镜手术的病人第2天下床活动，这样不仅有助于病人的排气，也有利于伤口的愈合，有助于缩短尿管及引流管的留置时间；对照组病人在肛门排气、进食、下床活动、拔管时间方面均较观察组延长。

2014年9月我科实施第一台机器人手术，目前机器人应用还处在起步阶段，相关技术和经验的掌握还需要长期的学习与积淀，同时也存在手术费用高、术前准备时间长、无力反馈等不足。随着仪器设备和机器人的进一步发展，手术费用的降低、合理化的训练和丰富的操作治疗经验将被更多的病人所接受。新技术的开展，需要积累经验，总结术后护理要点，改进护理措施，以确保病人顺利康复。

参考文献：

[1]李丽霞,赵悦,宋烽.全机器人系统手术的护理管理[J]．中华护理杂志，2008,43(4):360-361.

[2]王涛,吕娜,李凤云.全机器人辅助膀胱根治性切除原位回肠新膀胱术的护理配合[J]．中华现代护理杂志，2013，19(24):2930-2932.

[3]朱捷,高江平,徐阿祥,等.无需打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术——介绍一种快速简单的腹腔镜缝合术[J]．临床泌尿外科杂志，2010,25(5):359-362.

[4]丁华,赵明,赵姗.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术围手术期护理[J]．中华现代护理杂志，2009,15(9):832-833.

[5]银彩霞,银欣宇,何丽.达芬奇全机器人辅助膀胱癌根治术患者低体温的护理[J]．解放军护理杂志,2014,31(15):49-51.

[6] Benway BM,Bhayani SB,Rogers CG,etal.Robot-assisted partial nephrectomy:an international experience[J].Eur Urol,2010,57(5):815-820.

[7]万蓬,施琳琳.经脐单孔腹腔镜手术治疗泌尿系疾病患者的护理[J]．解放军护理杂志,2010,4(27):521-523.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-07-27；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.029

文章编号：1009-6493(2016)04B-1372-03

作者简介陈慧，主管护师，本科，单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院；傅巧美(通讯作者)、王良梅单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院。

基金项目南京市医学科技发展项目，编号：YKK08060。