不同质子泵抑制剂对ACS患者双联抗血小板治疗效应的影响

王旭 童欣 张谦

[摘要] 目的 分析不同质子泵抑制剂对急性冠脉综合征患者双联抗血小板治疗效应的影响。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年1月于本院诊治的126例ACS患者临床资料，按照不同治疗方式分为三组，三组患者均行氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗，44例对照组患者未进行质子泵抑制剂治疗，研究A组41例患者继续行奥美拉唑治疗，研究B组41例患者则行泮托拉唑治疗。对比三组临床治疗效果。 结果 三组心脑血管不良事件总发生率均较低，依次为11.36%、14.63%、19.51%，且组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究A、B组消化道并发症总发生率依次为12.20%、17.07%，均显著低于对照组27.27%（P<0.05）；三组治疗后ADP聚集率均低于治疗前，差异有高度统计学意义（P<0.01）。 结论 不同PPI对急性冠脉综合征患者双联抗血小板治疗效应无影响，但可减少消化道并发症。

[关键词] 奥美拉唑；泮托拉唑；ACS；双联抗血小板

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0034-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of different proton pump inhibitors（PPI） on the therapeutic effect of dual antiplatelet therapy for patients with ACS. Methods The clinical data of 126 patients with ACS admitted to our hospital for treatment from January 2014 to January 2015 were reviewed and divided into three groups according to the different treatments. All of the three groups were given dual antiplatelet therapy of clopidogrel plus aspirin. While the 44 patients in the control group were not given PPI therapy， the 41 patients in study group A were treated with omeprazole and the 41 cases in study group B with pantoprazole for treatment. The clinical effects in the three groups were compared. Results The total incidences of adverse cardiovascular events in the three groups were low， which were respectively 11.36%， 14.63%， and 19.51%， and there was no significant difference among the three groups （P>0.05）. The total incidence of complications related to digestive tract in study group A and B was respectively registered at 12.20% and 17.07%， significantly lower than that in the control group， which was 27.27%（P<0.05）. After treatment， ADP aggregation in the three groups showed lower than before the treatment， and statistically significant difference was registered （P<0.01）. Conclusion Different PPI produces no significant impact on the therapeutic effect of dual antiplatelet therapy for patients with ACS， and it can reduce the complications related to digestive tract.

[Key words] Omeprazole； Pantoprazole； ACS； Dual antiplatelet

双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）治疗急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者效果确切，现已成为该疾病患者临床常规治疗方案[1，2]。但是双联抗血小板治疗容易增加胃溃疡等肠胃道并发症，故该治疗方案有待临床进一步研究、改进。大量临床经验表明，在ACS患者双联抗血小板治疗过程中加以适量质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）不仅疗效良好，且可弥补双联抗血小板治疗缺陷，即降低胃肠道并发症发生率[3]。本研究通过对本院ACS患者在双联抗血小板治疗中加以不同质子泵抑制剂，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年1月于本院诊治的126例ACS患者临床资料，均符合《心血管疾病防治指南和共识（2008年版）》[4]诊断标准，经临床表现和实验室检查确诊，本研究获得本院伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。排除合并血液疾病，凝血功能异常，肝肾功能严重障碍者。按照不同治疗方式分为对照组（44例）、研究A组（41例）、研究B组（41例）；对照组男女比例21∶23，年龄45～78岁，平均（68.52±9.25）岁；研究A组男女比例20∶21，年龄45～77岁，平均（67.95±8.02）岁；研究B组男女比例19∶22，年龄44～78岁，平均（68.25±7.95）岁；受教育程度：高中及以下29例，专科47例，本科25例，本科以上25例。三组上述各项临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

三组患者均接受300 mg氯吡格雷（河南新帅克制药股份有限公司，国药准字H20123116，75mg）嚼服负荷，再予75 mg/d；300 mg阿司匹林（哈尔滨泰华药业股份有限公司，国药准字H23020521，0.3 g）嚼服负荷，再予100 mg/d，双联抗血小板治疗。对照组未行PPI治疗；研究A组予40 mg奥美拉唑（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20030309，20 mg）治疗，1次/d；研究B组予40 mg泮托拉唑（华北制药股份有限公司，国药准字H20066495，40 mg）治疗，1次/d；三组均持续治疗4周。

1.3观察指标

主要心脑血管不良事件：非致死性心肌梗死、紧急靶血管血运重建、脑卒中、心性死亡；消化道并发症：消化道出血、消化道溃疡、便血/便潜血阳性、消化道不适；血小板（ADP）聚集率。

1.4 统计学方法

本研究数据均用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组主要心脑血管不良事件发生情况比较

三组心脑血管不良事件总发生率均较低，并且三组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组消化道并发症发生率比较

研究A、B组消化道并发症总发生率均低于对照组（P<0.05），但是研究A、B组总发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 三组治疗前后ADP聚集率比较

三组治疗后ADP聚集率均较治疗前低，差异有统计学意义（P<0.01）；但是治疗后组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板治疗ACS患者可以有效阻碍ADP聚集，减低心源性猝死风险，降低心肌梗死复发几率等心脑血管危险事件发生率[5]。但是，双联抗血小板治疗易增加患者消化道出血、消化道溃疡等可能，由于阿司匹林主要是通过抑制胃黏膜前列腺素合成，从而对患者胃肠道黏膜造成损伤，而氯吡格雷主要是通过阻碍患者血小板释放，可促进内皮增长，并加速溃疡修复的血管内皮生长因子，致使溃疡久不愈合[6，7]。ACS患者一旦发生消化道出血，将可激活凝血系统，从而影响其血容量、心肌灌注等。有研究结论表示，消化道出血是引发ACS患者在6个月内死亡的独立危险因素[8，9]。由此可知，临床探索出与双联抗血小板配伍治疗的药物，以降低胃肠道并发症发生率尤为重要，现已成为当下亟待解决的问题。

经大量临床多变量研究结果分析，PPI用于ACS患者双联抗血小板治疗中，并未增加心脑血管危险事件发生率，效果确切，同时可以预防或者减少胃肠道并发症[10-13]。该结论在本研究结果中得到充分验证，即三组心脑血管不良事件总发生率均较低，依次为11.36%、14.63%、19.51%，且组间比较均未显示高度差异；研究A、B组消化道出血、消化道溃疡等胃肠道并发症总发生率依次为12.20%、17.07%，均显著低于对照组27.27%。考虑很可能是由于PPI可阻碍胃酸分泌，提升胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，对预防消化道溃疡、上消化道出血等胃肠道不良反应发生具有积极作用。分析本研究中所采用的PPI可知，其中奥美拉唑属于脂溶性弱碱性药物的一种，极易聚集在酸性环境中，临床应用中可特异性作用于患者胃壁细胞质子泵部位，主要通过二硫键和质子泵的巯基发生不可逆行结合效应，以阻碍H+、K+-ATP酶活性，从而达到减少胃液中的酸含量治疗目的[14，15]。泮托拉唑属于一种不可逆质子泵抑制剂，可减少胃酸分泌，即在胃壁细胞酸性环境中被激活成环次磺胺，然后特异性作用于质子泵的巯基以共价键结合，致使其丧失泌酸功能[16，17]。由此可知，PPI用于ACS患者双联抗血小板治疗中具有有效性、可行性。

在本研究数据中可以看出，三组治疗后ADP聚集率均较治疗前显著降低（P<0.01）。同时与王悦等[18]临床研究结论类似，说明本研究中所采用的PPI对双联抗血小板治疗总体效应无影响。考虑可能与患者体内抗血小板治疗复杂的作用机制相关，即当氯吡格雷代谢途径受阻时，阿司匹林作用途径容易发生代偿，从而保证总体抗血小板治疗效果。本研究因时间、样本量等因素限制，未对两组患者药物治疗不良反应发生情况进行对比分析，有待进一步临床研究予以验证补充。

综上所述，不同PPI（奥美拉唑、泮托拉唑）用于ACS患者双联抗血小板治疗中，不仅未对疗效造成影响，而且可降低消化道出血、溃疡等并发症发生率，值得临床推广及应用。

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（收稿日期：2015-12-15）