高脂血症性急性胰腺炎临床特点分析研究

黄恒星 漆伟征 张艳 龙德安

[摘要] 目的 对高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的临床特点进行分析研究。 方法 将高脂血症性胰腺炎患者32 例作为观察组，非高脂血症胰腺炎患者38例作为对照组，对其临床特征、生化指标等方面的差异进行回顾性分析。结果 观察组在发病年龄方面低于对照组，病程长于对照组，BMI水平高于对照组，糖尿病及过量酒精摄入患者所占比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、C反应蛋白（CRP）等实验室检查方面明显高于对照组，而血清淀粉酶（AMS）明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 高脂血症性急性胰腺炎严重性与高脂血症有相关性，且发病不典型，治疗上降脂及改善代谢紊乱尤其重要。

[关键词] 高脂血症；胰腺炎；甘油三酯；总胆固醇；淀粉酶

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0037-03

[Abstract] Objective To analyze and study the clinical characteristics of hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods 32 patients with HLAP were selected as the observation group， and another 38 patients without HLAP were selected as the control group. Retrospective analysis and study were performed on the differences of clinical characteristics， biochemical indices and other aspects. Results The disease onset age in the observation group was lower than that in the control group， the course of the disease was longer than the control group， BMI level was higher than the control group， the rates of patients with diabetes and excessive alcohol intake proportion were higher than the control group， the difference was statistical significance （P<0.05）， and the laboratory examination indicators in the observation group， such as TG， TC， AST and CRP， were significantly higher than those in the control group， but AMS was significantly lower than that in the control group. There were significant differences compared between the two groups（P<0.05）. Conclusion The severity of HLAP is positive correlated to hyperlipidemia， and its onset is atypical. Therefore， it is especially important to reduce blood lipid and improve metabolic disorder in the treatment.

[Key words] Hyperlipidemia； Pancreatitis； Glycerol； Total cholesterol； Amylase

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床上尤其是消化内科及普通外科常见的急腹症之一，病因常见于胆道疾病、长期饮酒或者嗜洒、暴饮暴食、手术及应激状态、高钙血症、药物等，但随着人们的生活水平的显著提高，饮食结构的较大改变特别是高脂肪高蛋白饮食的大量摄入，加上生活节奏明显加快、工作生活压力的增大，体育锻炼的不足，高脂血症（hyperlipernia，HL）诱发的急性胰腺炎的发病率呈现明显上升趋势。该病由于其特殊的临床特点如早期表现不典型、发展较快、易合并及并发多种病症、较高的死亡率，引起了临床医生的高度重视，为患者迅速实施积极有效的诊疗措施显得非常的紧迫和必要[1]。本研究通过回顾性分析2014 年1月～2015年12月本院及协作医院收治的32例高脂血症性胰腺炎（HLAP）患者的临床病例资料，分析研究高脂血症性急性胰腺炎的临床特点。现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院及协作医院2014年1月～2015年12月收治的32例HLAP患者作为观察组，同期收治38例非高脂血症胰腺炎患者作为对照组，观察组中男20例，女12例，年龄22～40岁，平均（32.6±4.7）岁；病程（15±4）d。对照组中男26 例，女12例，年龄24～52岁，平均（37.4±4.9）岁；病程（13±3）d。

1.2 诊断标准

对照组患者入选标准：符合2013年中华医学会消化病分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准[2]。观察组患者入选标准：（1）排除胰腺炎其他病因者；（2）符合以上指南诊断标准；（3）血TG≥ 11.3 mmol/L；或血TG 介于（5.65～11.3）mmol/L，血清呈乳状。

1.3 方法

两组患者入院后均给予常规治疗如：禁食、胃肠减压、液体疗法、生长抑素抑制胰液分泌、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、防治感染、改善微循环、芒硝腹部局部外敷、维持水电平衡及对症营养支持治疗，另外收集患者入院后经静脉血测得各项实验室指标：血脂（TG、TC）[酶法（一步终点比色法）、化学抽提法——ALBK法]、血淀粉酶（AMS）（酶偶联法）、白细胞（WBC）（流式细胞仪）、血糖（GLU）[氧化酶法（GOD-POD）法]、天冬氨酸氨基转移酶（AST）（速率法）、C反应蛋白（CRP）（乳胶凝集比浊法）等，并进行统计学分析。

1.4 统计学处理

所有临床数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床特征比较

从表1可以看出，观察组发病年龄低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组病程明显长于对照组，BMI水平高于对照组，糖尿病及过量酒精摄入患者所占比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者实验室检测结果比较

从表2可以看出，观察组甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、C 反应蛋白（CRP）明显高于对照组；而观察组的血清淀粉酶（AMS）明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明高脂血症性急性胰腺炎与非高脂血症的胰腺炎实验室指标有不同的差异。

3 讨论

急性胰腺炎的病因以妊娠、肥胖、高脂饮食、饮酒和遗传等诱因较为常见。但是近年来高脂血症，特别是高甘油三酯血症诱发急性胰腺炎，由于其病情凶险，致死率高，引起了临床上的广泛重视。国内外多项研究亦表明，AP病因中，高脂血症占1.3%～12.3%[3-6]。HL是导致AP 的一个重要危险因素，且TG 的水平高低与胰腺炎的严重程度甚至预后有着密切关联[7]。

本资料研究结果显示，相对于非高脂血症胰腺炎，HLAP患者发病年龄较轻，范婵娟等研究认为HLAP患者以中、青年多见[8]，可能与这类人群有家庭性遗传因素有关，如代谢综合征：体型超重、腹型肥胖、脂肪肝、糖耐量异常或糖尿病等，另外与长期不良饮食习惯：如暴饮暴食及大量饮酒等有关。

另外，病程方面，相对于非高脂血症胰腺炎，HLAP患者病程也较长，可能与早期淀粉酶正常或升高不明显，易漏诊或误诊，待症状典型或者出现并发症，行上腹部影像学如CT或MRCP等而确诊，因此对临床上出现可疑急性胰腺炎的患者，应及时结合临床表现、实验室检查及影像学检查等，尽快确诊，及时正确诊疗，可减少误诊漏诊率，降低死亡率及住院天数，改善患者预后，减轻患者痛苦及经济负担。

HLAP患者的临床表现多样，症状一般不典型，就诊时首发症状大多数仅表现为上腹痛，不向两侧腰胁部放射，且不伴明显恶心、呕吐及腹胀等。

从本资料中分析结果：可以看出HLAP 有如下特点：（1）有代谢综合征如超重或肥胖、高血糖、过量饮酒的中青年人群易发，故以上人群为HLAP的高危发病人群，临床上须引起重视。（2）其发病及严重程度与血TG密切相关：本资料中观察组中17例血清呈乳糜状外观，13例TG>11.3 mmol/L，2例重症病例TG>22 mmol/L，TG 水平越高，易发生AP并迅速发展成重症胰腺炎，此研究结果符合国内文献报道[9]。高脂血症诱发急性胰腺炎的机制有以下几点：①高水平的甘油三酯分解代谢成大量游离脂肪酸，形成酸中毒，引起血液黏稠度增加，导致胰腺微循环障碍，形成微血栓及毛细血管膜损害，最终诱发瀑布式级联炎症反应，产生各种细胞因子和炎性介质，损伤胰腺实质甚至累及其他器官如肝、肺、肾、脑等，目前被认为是HLAP的主要发病机制；②甘油三酯降低机体内源性自由基清除系统如胰腺内超氧化物歧化酶和谷胱甘肽氧化酶等的活性，使酶稳定性下降，从而激活磷脂酶A，进一步破坏胰腺结构，最终导致胰酶释放；③胰周组织大量脂质沉着促进了胰腺水肿坏死，加重胰腺炎的损害[10-13]。

观察组AST水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能是TG大量分解成游离脂肪酸，释放各种炎性介质引起多脏器损害包括肝脏等，从而引起肝酶学甚至黄疸指数升高。观察组CRP均值明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。CRP反映急性时相炎症，其水平高低反映胰腺组织的坏死程度，是目前临床上评估AP 严重程度最常用及最敏感的检测手段。本研究发现，HLAP组患者血糖水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。HLAP患者因脂质代谢紊乱以及应激状态下糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素增加和机体细胞对胰岛素抵抗作用等因素致使高血糖。

观察组患者血AMS正常或升高不明显（未达到正常值的3倍），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。原因是由于TG的明显升高干扰AMS 的活性，且可能血浆中存在某种非脂类因子[14]，能抑制血AMS 活性从而使血AMS呈不明显升高甚至正常，因此，在对具有高脂血症的患者判断胰腺炎及其严重程度时，不能单纯依靠血淀粉酶升高检查。

治疗上除按AP的常规治疗外，病因治疗为首要措施：积极降脂治疗。本研究中观察组采用低分子肝素和强化胰岛素联合应用，方便、便宜、安全可靠，可及时阻断全身炎症反应，刺激LPL活化，加速乳糜降解，降低血TG水平，待患者恢复饮食后可口服贝特类降脂药。对改善症状及预后，降低病死率尤其关键。另外研究显示，持续空腹血糖高于10 mmol/L反映了胰腺坏死和预后不良[15]。故调控血糖尤其将血糖控制在（7～11）mmol/L 范围内，对高脂血症性急性胰腺炎治疗及预后尤为重要，观察组根据血糖监测结果给予胰岛素皮下注射或小剂量持续滴入强化胰岛素治疗，其不但具有降低血糖的作用，而且不易出现血糖波动，且相对安全，另外可减少酮症酸中毒及高渗性脱水等并发症的发生。胰岛素强化治疗还能改善胰腺及其他脏器的微循环并迅速降低血脂，抑制血脂的高分解状态，防止中性粒细胞激活和及时中止炎症反应的进一步发展，对控制HLAP的症状及病因皆有明显的疗效。

总之，临床上遇到具有高危因素的人群如糖尿病、脂肪肝，如突然出现上腹痛、恶心呕吐等症状，不能只依赖血淀粉酶检查来诊断急性胰腺炎，须高度警惕HLAP可能[16]，尽早的确诊、病因治疗，严格限酒，纠正血糖、血脂等代谢异常、控制体重对防治HLAP及其并发症、降低死亡率、改善预后、减少复发尤为关键。

[参考文献]

[1] 吴昳，董占宏，陈效才. 高脂血症性急性胰腺炎的相关因素分析[J]. 当代医学，2013，25（9）：223-225.

[2] 王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等. 中国急性胰腺炎诊治指南[J].中华消化杂志，2013，33（4）：217-222.

[3] Stefanutti C，Labbadia G，Morozzi C. Severe hypertriglyceridemiarelated acute pancreatitis：Myth or reality？[J]. Ther Apher Dial，2013，17（4）：464-465.

[4] 翁端舜. 重症急性胰腺炎治疗方式与外科处理时机对预后的影响[J]. 中国临床医生，2014，42（6）：28-29.

[5] 关博林，张玉升. 中西医结合治疗ICU重症急性胰腺炎临床疗效观察[J]. 中国临床医生，2013，41（1）：50-51.

[6] 徐志洁，丁士刚，田春艳，等. 急性胰腺炎102 例诊治分析[J]. 中国全科医学，2010，13（5）：520-522.

[7] 周晓睛，杜宗汉，陈福敏. 高脂血症对急性胰腺炎发病的影响[J]. 西部医学，2010，22（5）：881-882.

[8] 范婵娟，于久飞. 急性高脂血症性胰腺炎26例临床分析[J].中外医学研究，2014，12（5）：16-17.

[9] 孙诚谊，潘耀振. 高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展[J]. 世界华人消化杂志，2008，16（4）：343-349.

[10] 杨威，胡虞乾，莫瑞祥. 高血脂症性急性胰腺炎的临床诊治体会[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（4）：415-416.

[11] 卫生部医政司. 临床路径管理丛书-消化内科临床路径[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：5-9.

[12] 孔娉婷，谢金昆，田继云，等. 中西医结合治疗高血脂性重症急性胰腺炎的进展[J]. 江西中医学院学报，2013， 25（1）：86-89.

[13] 冯梦蝶，谭毅. 高脂血症性重症急性胰腺炎的诊治进展[J]. 中国临床新医学，2012，5（12）：1183-1186.

[14] Khan FY， Matar I. Chylous ascites secondary to hyperlipidemic pancreatitis with normal serum amylase and lipase[J]. World J Gastroenterol，2007，13（3）：480-482.

[15] 冒朋飞，唐文. 早期预测重症急性胰腺炎的研究进展[J].医学综述，2013，19（2）：319-322.

[16] 章建东，刘凤奎. 急性腹痛延误诊断的常见原因与防范[J]. 中国医刊，2014，49（3）：17-18.

（收稿日期：2016-01-28）