持续腰大池引流治疗去骨瓣术后皮瓣下积液的临床探讨

林健 肖展豪 林茂晖 刘水源

[摘要] 目的 探讨腰大池置管持续引流治疗去骨瓣术后皮瓣下积液的临床疗效。 方法 回顾性分析2012年6月—2014年6月该院收治的去骨瓣术后皮瓣下积液患者75例，最初均采用穿刺抽吸、加压包扎或积液腔引流、加压包扎，效果欠佳。遂采用美敦力EDMS腰大池持续引流系统，调节控制引流量，150～300 mL/d，分3次释放，持续引流7 d。同时头部适当加压包扎。 结果 该组一次治愈56例拔除引流管后积液明显减少或消失，皮瓣贴合；11例复发，在病程达3个月后行颅骨修补加囊壁切除术后治愈；8例同时合并脑积水，行侧脑室-腹腔分流术后治愈。 结论 对于去骨瓣减压术后皮瓣下积液的患者，行腰大池置管持续引流治疗，疗效确实有效，可以缓解积液对脑组织的压迫，有利于病情恢复。

[关键词] 腰大池引流；去骨瓣；皮瓣下积液

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（b）-0070-02

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of continuous lumbar cistern tube drainage in treatment of effusion under skin flap after bone flap-removal operation. Methods 75 cases of patients with effusion under skin flap after bone flap-removal operation admitted and treated in our department from June 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed and were given puncture suction and compression or effusion drainage and compression at first， but the effect was not good， and then the Medtronic EDMS continuous lumbar cisterna drainage system was adopted to regulate and control the drainage volume with 150～300 mL per day by 3 releases for 7d of continuous drainage， at the same time， the head was given appropriate compression. Results In this group， effusion obviously decreased or disappeared after the removal of drainage tube， and the skin flap was fitted， 11 cases were with recrudescence and were cured by skull repairing and cyst wall resection after 3 months of diseases， at the same time， 8 cases were complicated by hydrocephalus and were cured by ventriculo-peritoneal shunt. Conclusion The curative effect of continuous lumbar cistern tube drainage in treatment of patients with effusion under skin flap after bone flap-removal decompression is effective， which can relieve the compression of brain tissue from effusion and is conducive to the recovery of the patients condition.

[Key words] Lumbar cisterna drainage； Bone flap-removal； Effusion under skin flap

神经外科临床中行去骨瓣减压术是挽救高颅压患者的一种有效手段。但术后短期内常常出现皮瓣下积液的情况，经过穿刺抽吸或积液腔引流，以及加压包扎，大部分患者均可以治愈。但有少数患者为顽固性积液，经久不愈，考虑为去骨瓣术中对硬脑膜多采用人工硬脑膜减张缝合，这种方法虽然可以显著缓解颅内压，但脑脊液就容易渗透到硬膜外及头皮下方，皮下囊壁或人工硬脑膜补片形成包裹，或者是与蛛网膜下腔之间形成单向活瓣，脑脊液随着脑搏动及咳嗽、摒气等动作而“只出不进”，积聚于硬膜外、皮下间隙[1]。导致穿刺引流后积液反复出现，临床处理比较棘手，往往需要行囊壁切除或者分流手术才能解决[2]。该组回顾性分析2012年6月—2014年6月该院收治的由于高血压脑出血、颅脑外伤、大面积脑梗死等各种原因行去骨瓣术后皮瓣下积液患者75例，均采用腰大池置管持续引流，疗效确实有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2012年6月—2014年6月该院收治的去骨瓣术后皮瓣下积液患者75例，男48例，女27例，年龄24～73岁，平均（42±3.7）岁。其中颅脑外伤27例，高血压脑出血30例，大面积脑梗死18例，均行开颅去骨瓣减压+人工硬脑膜修补术。出现皮瓣下积液的时间为术后1～2周，且均经颅脑CT证实积液量大，明显压迫脑组织。

1.2 方法

75例患者最初均采用穿刺抽吸、加压包扎或积液腔引流、加压包扎等处理，效果欠佳。遂采取“腰穿+腰大池持续引流术”。取侧卧腰麻体位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，取L3～L4间隙或L5～S1间隙为穿刺点，采用美敦力EDMS腰大池持续引流系统（腰椎外引流及监测系统，型号：27303，Medronic INC，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市），见脑脊液流出后置入内径约0.5 cm引流管，往头部方向置管，引流管置入蛛网膜下腔约10～15 cm，退出穿刺针，用手术无菌贴膜将引流管粘贴固定于患者背部，延伸至腰部或肩部，固定好并接三通阀及单向抗返流引流袋，高度控制在外耳道上10 cm左右。调节控制引流量，腰大池引流管间断开放，每日150～300 mL[3]，分3～4次释放，同时头部适当加压包扎。如果发生血凝块堵塞引流管，临时用生理盐水5 mL加尿激酶[4]1～2万U冲洗后即通畅。持续引流7 d后夹闭引流管24 h，复查CT，若积液无复发或较前减少，即可拔管。

2 结果

该组75例患者，56例拔除腰大池引流管后复查CT，见皮瓣下积液明显减少或消失，皮瓣贴合。患者意识及对侧肢体活动均明显改善，GCS评分平均提高2～3，肌力提高1～2级。1～4周复查CT未见积液复发。11例拔除腰大池引流管后1～4周积液复发，意识障碍及对侧肢体肌力未见改善，甚至进一步恶化，在病程达3个月后行颅骨修补加囊壁切除术后治愈。8例拔除腰大池引流管后，1～4周复查CT见积液复发，同时合并脑积水，意识及肌力未见恢复，且出现智力下降和二便功能障碍，行侧脑室-腹腔分流术后治愈。一次有效率较积液复发后二次处理的有效率明显较高；详见表1。

3 讨论

去骨瓣减压术后硬膜下积液的患者，积液若无法自行吸收，且量逐渐增大，压迫脑组织、甚至造成中线结构移位，一般通过穿刺抽吸、局部引流以及加压包扎，基本都可以治愈。但也有少部分患者反复发作形成难治性硬膜下积液。该组病例采用腰大池持续引流术治疗难治性硬膜下积液，遵循了神经外科的微创理念，同时另辟蹊径，改善了脑脊液的循环通路。

腰大池持续引流术虽然有诸如颅高压、急性继发性脑积水、全身严重感染（败血症）或休克等禁忌证[5]，但其作为一种微创技术，仍具有独特的优势：⑴创伤小（微创），手术操作简便（在床边即可）。⑵可以有效控制脑脊液流速，方便留取脑脊液进行实验室检查及鞘内治疗。⑶加速了脑脊液的循环，不但可以缓解颅内压力，促进皮瓣修复贴合，还可以改善脑脊液性状，在缩短了患者病情恢复的时间的同时，保证了下一步分流手术的时机。⑷感染率较低，留管时间相对较长[6-8]。

国内沈建康[9]认为：治疗性引流一般 7～12 d ，最好不超过2周。该研究中患者均引流7 d，不但保证了引流效果，同时缩短置管时间还可以降低颅内感染的风险。需要强调的是：腰大池引流应注意时机和控制引流量。对于颅内压较高的患者，引流量应减少，速度应慢，以防止引起⑴枕骨大孔疝；⑵压迫大脑后动脉，导致后循环缺血，从而诱发脑梗死；⑶导致桥静脉撕裂引起硬膜下血肿等颅内出血。必要时可在静脉滴注20%甘露醇之后30 min再行引流放液。

最近有学者从不同角度研究发现腰大池持续引流较侧脑室引流更易诱发颅内感染[10]。而本组病例留管时间7 d，短于文献报道，无一例出现中枢神经系统感染。该研究虽然未发现颅内感染病例，但笔者认为减少颅内感染机会关键在操作过程中应注意严格无菌操作技术， 严防逆行颅内感染。更换敷料及引流袋以及翻身和搬动患者时注意关闭开关，防止引流液逆流。严格控制置管引流时间，定期留取脑脊液行常规、生化检查及细菌培养，以便及时发现并根据细菌培养药敏，行鞘内注射，治疗颅内感染。尽量缩短置管的时间， 如已达到预期疗效，可立即拨管。拔管后若创口因长时间置管形成窦道，导致脑脊液漏，可予加压包扎，必要时可予针线缝合，防止继发颅内感染。

综上所述，对于开颅去骨瓣减压术后难治性硬膜下积液，行腰大池置管持续引流，是一种较为简便而有效的方法。在明确适应症之后，严格掌握好引流时机和控制引流量；注意无菌操作，防止继发颅内感染。

[参考文献]

[1] 高飞，赵新亮，田宏成.急性难治性硬膜下积液应用腰大池持续引流的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：64-65.

[2] 杨勇，陈世洁，吴明灿，等.腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20（18）：2301.

[3] 闫海成，窦长武. 90 例持续腰大池脑脊液外引流在神经外科应用的临床体会 [J]. 河北医学，2012，18（9）：1221-1223.

[4] 周永志，代荣晓，等. 双侧脑室外引流联合腰大池持续引流治疗脑室出血铸型（附79例报告） [J]. 中华神经外科杂志，2013，29（11） ：1149-1151.

[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉： 湖北科学技术出版社，2015：111.

[6] 李晓明，查昀.腰大池置管引流治疗去骨瓣减压术后皮瓣下积液的临床研究[J].当代医学，2012，18（33）：112-113.

[7] 高明，马世杰.腰大池引流治疗颅脑减压术后硬膜下积液21例临床分析[J].中国医药指南，2012，10（19）：219-220.

[8] 尤宇，赵明，徐欣，等.腰大池外引流治疗颅脑肿瘤术后并发症疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（7）：715-716.

[9] 沈建康，王健标.腰池持续引流的临床应用[J].中华神经外科杂志，1996，12（3）：180-181.

[10] 吴信光，张国志. 侧脑室钻孔外引流联合腰大池持续引流术治疗高血压脑出血破入脑室铸型的疗效观察 [J]. 广西医科大学学报，2015，32（3）：469-471.

（收稿日期：2015-12-16）