锁骨下静脉穿刺置管的临床应用研究进展

黄俊 陆宇华

[摘要] 在临床上，锁骨下静脉穿刺置管术主要在化疗应用中、血液净化应用中、抢救危重患者中的应用中、在心内紧急置入起搏导管应用中和静脉营养治疗的应用中被广泛的应用。具有临床上的应用价值。

[关键词] 锁骨下静脉穿刺置管；临床应用；研究进展

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（b）-0196-03

[Abstract] In clinic， the subclavian vein catheterization is mainly and widely applied in the chemotherapy， blood purification， rescue of critical patients， endocardiac emergency pacing catheterization and vein nutritional therapy， which is of application value in clinic.

[Key words] Subclavian vein catheterization； Clinical application； Research progress

在临床上，静脉穿刺置管术被广泛的应用，主要是用于针对危重患者的抢救治疗中，该技术不会影响正常活动，且不容易形成血栓，具有较长的保留时间、较低的感染率和较易固定等优点。该文将锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用、置管及封管的方法和并发症的护理等的研究进展进行了综述。

1 锁骨下静脉穿刺置管的临床应用研究进展

1.1 在化疗应用中的研究进展

在临床上，恶性肿瘤患者化疗的过程中采用外周静脉给药进行注射的方式是一种较常用给药的途径，患者在化疗治疗后还产生了较多的并发症，给予化疗的患者输入刺激性较强的药物时，会造成患者发生液体的渗漏现象，严重的会导致患者发生静脉炎症状[1]。由于锁骨下静脉具有较大的血流量和较粗的管径，且对血管壁有较小的刺激，进而避免了化疗药物对外周静脉造成破坏及对局部组织产生的刺激，顺利完成了化疗患者化疗的治疗过程。经锁骨下静脉穿刺给药的化疗患者在化疗后没有发生静脉炎和药物渗漏的现象，因此经锁骨下静脉穿刺具有较高的安全性。输入较大刺激性的化疗药物、外周血管较难被穿刺、需多次且长期给药的化疗患者和给药的时间需要进行严格的控制的化疗患者需使用锁骨下静脉穿刺置管术进行给药。

1.2 在血液净化应用中的研究进展

肾衰竭患者和心力衰竭患者具有较严重的水肿，但对静脉穿刺置管术造成了较大的困难，在抢救过程中采用血液净化是缓解药物中毒的主要方法。锁骨下静脉置管术可以对利用血液净化进行治疗的患者建立临时性的血液通路，血液净化也是慢性的肾衰竭患者临时性的血管通路主要的途径。经透析治疗的患者采用锁骨下静脉置管术治疗具有较少的不良反应，且方便、快捷。

1.3 在抢救危重患者中应用的研究进展

在抢救危重的患者时，建立良好的、有效的静脉通道是成功抢救患者的前提。锁骨下静脉与股静脉、颈内静脉进行比较后发现，该静脉解剖时具有较小变异，较容易暴露，在休克的状态时不容易出现塌陷，且具有置管的时间较长和容易护理的优点。锁骨下静脉因距离心脏较近，其的血流速度远远大于周围静脉的血流速度，约超过周围静脉的的血流速度的40倍左右。因此，对危重的患者进行抢救时一般采用锁骨下静脉穿刺置管术来进行快速的输血、补液、采集血标本和测压等[2]。危重的患者留置了锁骨下静脉置管的需抽血导管处的血液，并做生化的检查后与周围静脉采集的血液做对比，锁骨下静脉置管处进行采集血液的患者减少了反复的进行静脉穿刺，进而降低了患者穿刺的痛苦，对危重患者的血管进行了保护，降低了危重患者感染的几率，同时采集血液的时间有效的缩短，对危重休克患者在外周较难抽血化验标本具有较大的意义。

1.4 在心内紧急置入起搏导管应用中的研究进展

严重心动过缓的患者和传导阻滞的患者行静脉穿刺置入临时的心脏起搏器一般是通过股静脉的途径进行，且该方法是一种有效的急救方法。股静脉途径和右心室途径的距离较远，且具有较多分支的血管，需要在X线下对导管进行传送，时间过长会对抢救带来严重的影响。在临床上，因锁骨下静脉穿刺置管到右心房的路径具有自然弯曲的解剖，对导丝对插管的引导有利，锁骨下静脉穿刺置管的左锁骨下静脉穿刺置管在安置临时心脏起搏器时可以完全的避免股静脉途径和右心室途径的不足。

1.5 在静脉营养的治疗应用中的研究进展

在胰十二指肠患者行切除术后的围术期中给予高营养输入治疗，锁骨下静脉穿刺置管和PICC穿刺置管进行比较发现，产生的不良反应高于锁骨下静脉穿刺置管PICC穿刺置管，因此，在静脉营养治疗中锁骨下静脉穿刺置管具有较好的临床应用价值。静脉营养具有较高的浓度和较高的渗透压，且会对血管产生较大的刺激，所以静脉营养不能利用外周血管的通路进行治疗，但锁骨下静脉穿刺置管可以提供给静脉营养治疗的途径。

2 锁骨下静脉穿刺置管的方法

2.1 锁骨下静脉穿刺置管的穿刺体位

患者在行锁骨下静脉穿刺置管时需平卧位或在患者的肩下垫枕取肩高头低体位，使患者的头向对侧转显露锁骨的外形[3]。患者在锁骨下静脉穿刺置管时需使患者外展上臂，进而增加锁骨下静脉的直径，对锁骨下静脉穿刺与插管提供了帮助。

2.2 锁骨下静脉穿刺置管的穿剌路径

锁骨下静脉穿刺置管的穿刺路径有两种，分别是锁骨上入路静脉穿刺置管与锁骨下入路静脉穿刺置管。

锁骨上入路静脉穿刺置管有以下几种方法：（1）前斜角肌锁骨间隙进路穿刺法。在前斜角肌的外缘与锁骨相距 1 cm的位置处进针，针尾和矢状面的夹角为40° ，针头是在前斜角肌和锁骨间出进针，进针的深度达到2 cm时静脉血出现了回流后进行插管。（2）胸锁乳的突肌锁骨外侧缘的穿刺法。在胸锁乳的突肌锁骨外侧缘进行锁骨上入路静脉穿刺，在锁骨上的 1 cm左右处进针，针干和锁骨的夹角为35° 左右，并在指向患者胸锁的关节前处进针，深度为 2 cm左右。（3）平分线穿刺法。在胸锁乳的突肌外侧缘和锁骨呈的夹角平分线上距离顶点 1 cm处向胸锁关节的方向进行穿剌。

锁骨下入路静脉穿刺置管。该方法的穿刺点为在锁骨的中点内侧2 cm处或在锁骨的中点到内侧的锁骨下缘的下方 1 cm处进行穿刺，穿刺进针的深度一般为3 cm左右，穿刺的方向一般为向内、向上、向后，并指向胸骨的切迹。锁骨下入路静脉穿刺置管具有方便、容易确定的穿刺点、操作的空间较大、不容易发生感染、患者感觉较舒适、护理较方便等优点，且不影响正常活动，因此患者容易接受[4]。锁骨下入路静脉穿刺置管的缺点是在进行穿刺时的角度掌握不好会对胸膜顶和肺尖造成损伤。

3 锁骨下静脉穿刺置管封管的方法

3.1 锁骨下静脉穿刺置管封管的封管液

锁骨下静脉穿刺置管封管的封管液一般使用稀释的肝素液和生理盐水等，且肝素液的封管效果比使用生理盐水进行封管的效果好，一般选用10～100 U/mL的稀释肝素液进行封管。肝硬化患者利用不同浓度肝素液和生理盐水封管液进行封管，结果表明：利用生理盐水封管液、15 U/mL和50 U/mL浓度的肝素液进行封管均有较好的效果，一般情况下15 U/mL的肝素液进行封管会对患者的凝血功能造成影响。比较25 U/mL、50 U/mL、100 U/mL的肝素液进行封管的效果，其中50 U/mL和100 U/mL的肝素液的比较差异不明显，但50 U/mL浓度的肝素液对出血患者的封管具有较高的安全性，50 U/mL和100 U/mL的肝素液的封管效果均优于25 U/mL的肝素液的封管效果。

3.2 锁骨下静脉穿刺置管的封管

锁骨下静脉穿刺置管的封管一般有两种，分别是可来福接头封管和注射器封管。在临床上，肝素帽是一种具有特殊的材质可以使得肝素帽的表面变得比较粗糙，有利于细菌的寄居，是一种较常用的封管，反复穿刺加大了患者的感染[5]。可来福接头封管输液反应的发生率得到降低，可以避免用肝素帽进行反复穿刺后产生的输液微粒对患者造成危害[6]。可来福接头封管具有独特正压的设计，不需要用抗凝剂，可以对血液的反流进行阻止，进而防止血栓的形成，堵管率得到降低了，且留置的时间被延长[7]。深静脉置管使用可来福接头封管的回血率和堵管率的发生率低于肝素帽，结果表明：在预防堵管和回血等方面，可来福接头封管具有优越性。

4 锁骨下静脉穿刺置管的并发症及防治的方法

4.1 呼吸和心跳骤停症状及防治方法

锁骨下静脉穿刺置管在进行穿刺时由于颈部的大血管周围具有较多感觉的神经木稍，迷走神经和血肿受到了刺激后，会造成迷走神经的反射综合征。在抢救的过程中呼吸和心跳骤停症状需在胸前进行重击后恢复患者的心跳，并给予患者进行人工呼吸。

4.2 导管的感染及防治方法

患者的中心静脉导管在留置的期间会出现高热和寒战等症状时可以诊断为导管感染，发生导管感染时需进行拔管和细菌培养。患者发生导管感染时会加重患者的病情，主要的防治方法有：（1）减少导管在患者体内留置的时间。（2）使用一次性的且高质量的导管[8]。（3）需保证患者穿刺的部位和缝合的部位不受到污染，且在患者出现呕吐、进食和饮水时需用塑料中单对穿刺部位进行覆盖。（4）患者的病房每天需至少保持2次通风，时间为30 min左右，并用紫外线每隔1 d对空气进行消毒1次，每2周对病房的空气进行1次细菌的监测[9]。（5）在配药和接通输液器时需保证严格的无菌操作。

4.3 气胸症状及防治方法

在穿刺的过程中，气胸症状是肺部和导管出现损伤后误入胸腔后引发的。在不顺利的穿刺时需进行反复的穿刺，并充分的了解锁骨下静脉穿刺置管的走向，进而气胸发生率可以得到有效的降低[10]。在进行置管的操作前需对患者是否出现咳嗽和咳痰的症状进行了解，进针需紧贴患者的锁骨下缘。在穿刺后需观察患者是否出现胸痛、气急和胸闷症状。

4.4 空气栓塞症状及防治方法

患者的中心静脉压出现负值时容易出现空气栓塞的症状，主要导致的原因是由于输液装置出现脱落和护理不当时的空气通过呼吸作用进入到患者的血液中引发的，严重的患者会出现死亡现象[11]。患者在穿刺时需保持平静的呼吸，且需避免空气的进人。长期置管的患者会通过皮肤而形成了隧道，在拔管时容易进人空气，所以在拔管后需密封24 h穿刺点。

4.5 动脉损伤症状及防治方法

在锁骨下静脉穿刺置管时穿刺进针的深度过大会误伤患者动脉损伤，主要的临床症状是回血鲜红的压力较大，且局部出现血肿现象[12]。对患者的动脉壁的裂伤较大、凝血机制出现不良的，且有出血倾向的，需对患者的生命的体征和休克的情况进行严密的观察。患者的动脉被误穿时需立即的对患者进行拔针，并进行局部的压迫几分钟。密切监测患者的颈部是否出现血肿的现象，并做好应急的处理准备。

5 总结和展望

综上所述，锁骨下静脉穿刺置管术在化疗应用中、血液净化应用中、抢救危重患者中的应用中、在心内紧急置入起搏导管应用中和静脉营养治疗的应用中被广泛的应用。具有临床上应用的价值。该文通过对锁骨下静脉穿刺置管的临床应用研究进展、并发症及防治方法进行了综述，为继续深入的研究提供了充足的依据。

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（收稿日期：2015-12-13）