子宫动脉栓塞术对子宫瘢痕妊娠疗效观察及影响因素分析

含　笑，余　梁，王国亮，周丽芬，胡茂能

(安徽医科大学合肥第三临床学院,合肥市第三人民医院影像中心，安徽 合肥　230022)



子宫动脉栓塞术对子宫瘢痕妊娠疗效观察及影响因素分析

含笑，余梁，王国亮，周丽芬，胡茂能

(安徽医科大学合肥第三临床学院,合肥市第三人民医院影像中心，安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨经子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效并分析可能的影响因素。方法回顾性分析该院2011年1月—2015年9月收治的子宫瘢痕妊娠经子宫动脉栓塞治疗的患者36例，选择年龄、BMI指数、高血压、孕囊体积、孕周数、血β-HCG以及瘢痕妊娠的类型等因素进行单因素分析，然后进行非条件多因素Logistic回归分析。结果31例患者经子宫动脉栓塞术后成功实行清宫术顺利终止妊娠，成功率为86.1%。单因素分析显示孕囊体积、孕周数、血β-HCG以及瘢痕妊娠类型和手术成功率有关(P<0.05),Logistic回归分析显示孕囊体积、孕周数以及瘢痕妊娠类型是手术成功可能的独立影响因素。结论子宫动脉栓塞联合清宫术是子宫瘢痕妊娠安全、有效的治疗措施，应掌握其影响因素，提出应对措施，改善手术效果。

关键词：子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；影响因素；Logistic回归分析

子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊种植于子宫切口瘢痕处，周围被纤维瘢痕组织包围，妊娠完全位于宫腔外的一种特殊类型的异位妊娠[1],既往由于对该疾病的认识不足,常被误诊为宫内妊娠而行常规的人流或药流术,处理不当往往造成致命性的大出血或子宫破裂,危及孕妇的生命安全[2]。我国剖宫产率一直居高不下，使得瘢痕子宫数目不断增加，如何有效治疗CSP并保留女性生育能力已成为当前全面放开二胎所面临亟待解决的公共卫生问题。经子宫动脉灌注栓塞治疗子宫瘢痕妊娠已取得了显著的疗效，本研究通过回顾性分析我院近6年来以介入治疗为主的综合治疗措施对CSP患者的临床疗效，分析其临床病例特点，找出影响其疗效的相关因素，以期规范治疗方案，提高治疗效果。

1资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院介入科2011年1月—2015年9月的CSP并经子宫动脉栓塞治疗的患者36例，年龄20～41岁，平均年龄(31.5±5.5)岁；产次1～3次。其中出现腹痛患者25例(69.4%)；出现阴道流血者28例(77.8%)。根据术后病理证实种植于瘢痕处的绒毛浸润发展方向将CSP分为内生型(绒毛向宫腔发展)和外生型(绒毛向宫壁发展)，其中内生型30例，外生型6例。所有患者均符合以下标准：(1)有明确的剖宫产病史；(2)有明确的停

经史；(3)实验室检查血β-HCG显著增高，和停经周期基本相符；(4)术前经超声和(或)MRI证实子宫瘢痕妊娠，同时排除宫颈管及宫腔内妊娠；(5)术后病理证实为绒毛组织。

1.2治疗方法机器型号为美国GE 3100IQDSA，患者仰卧于手术床，采用改良Seldinger法局麻下经右侧股动脉穿刺，于腹主动脉内缓慢注入地塞米松5 mg+适量生理盐水稀释液，然后超选择进入左侧子宫动脉，沿导管缓慢注入甲氨蝶呤(MTX)5 mg+适量生理盐水稀释液，在透视严密监视下再用适量规格为2 mm×2 mm×1 mm的明胶海绵颗粒栓塞，根据术中造影情况必要时用明胶海绵条栓塞子宫动脉近端，栓塞后造影子宫螺旋动脉消失及孕囊血供消失，子宫动脉近端呈杵状表示为栓塞成功。然后退管并成袢后进入右侧子宫动脉，重复左侧子宫动脉灌注栓塞术。栓塞成功后72 h内在B超监视下行清宫术。术后应用3～5 d抗生素。

1.3疗效评价(1)治疗成功：妊娠组织清除干净，术中出血量≤800 mL，术后血β-HCG持续显著下降，整个病程中无需再行手术治疗(子宫全切或次全切手术)；(2)治疗失败：清宫时出血量>800 mL，行其他针对性治疗采得以控制。或者患者出现难以控制的持续性出血，需要行子宫全切或次全切手术。

1.4观察指标选择可能影响介入及清宫治疗的因素包括年龄、孕囊体积、孕周数、血β-HCG值、CSP类型以及患者的BMI和是否伴有高血压等基础疾病作为观察指标进行统计分析。

2结果

2.1临床疗效36例患者全部完成介入治疗，术中栓塞效果满意，介入治疗技术成功率为100%。其中31例患者终止妊娠顺利，病程中未出现大出血，治疗成功率为86.1%。3例患者清宫时出血量>800 mL，经过宫腔内纱布加压填塞、止血及加强宫缩药物应用等针对性治疗后治愈；2例患者出现不能控制的持续性出血而行补救性子宫手术。

2.2影响CSP疗效的单因素分析选择可能影响以介入治疗为主的综合治疗临床疗效的因素，包括年龄、孕囊大小、孕周数、血β-HCG值、CSP类型以及患者的BMI和是否伴有高血压等基础疾病作为观察指标进行统计分析。结果显示年龄、孕周数、血β-HCG值以及CSP类型和临床疗效显著相关(均P<0.05),见表1。

表1　影响CSP临床疗效的单因素分析 /n(%)

2.3影响CSP疗效的多因素分析将上述可能影响CSP临床疗效的因素分别进行单因素分析后有统计学意义的所有自变量进行归纳，为控制混杂偏倚的影响，再以临床疗效(成功=1，失败=0)作为应变量,以上述单因素分析有意义的变量(孕周数、超声孕囊体积、血β-HCG值以及CSP类型)为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示：孕周数≥12周、孕囊体积≥18 cm3以及外生型CSP是影响CSP临床疗效的独立危险因素,见表2。

表2　 影响CSP临床疗效的多因素分析

3讨论

CSP的发病率目前尚未明确，但随着近年来剖宫产率的居高不下,CSP的发生率呈不断上升趋势[3]，目前文献报道CSP占剖宫产史孕妇的0.15%，占异位妊娠的6.1%，其发病率已超过了宫颈妊娠的发病率[4-5]。CSP发病率的增加的原因考虑和临床医生对CSP认识加深、剖宫产率增加、MRI和阴道超声等辅助检查技术水平进一步提升有关。

CSP的治疗目前尚无统一的诊疗规范，但明确诊断后尽早终止妊娠、根据患者实际情况选择合理的治疗方案避免子宫破裂出血等严重并发症并尽可能的保存患者生育功能是治疗重要目标[6]。经子宫动脉栓塞术在DSA严密监视下能清晰显示子宫动脉并进行针对性MTX灌注并同时实施有效的血管栓塞,目前已被认为是CSP患者首选的治疗方式[7]。本研究中36例CSP患者介入治疗的技术成功率为100%，其中31患者顺利完成清宫术，3例患者清宫时虽出血相对较多，但未出现子宫破裂等症状，经积极对症治疗后治愈。只有2例患者出现难以控制的持续性出血行子宫切除手术。可见以介入治疗为主的综合治疗对CSP有着满意的疗效，可以有效清除病灶、终止妊娠并能避免严重并发症的产生。

本研究显示孕周数≥12周、孕囊体积≥18 cm3、外生型CSP是影响临床疗效的独立影响因子。孕周数较大，其相应的孕囊也较大，对于孕周数≥12周、孕囊体积≥18 cm3的患者，其妊娠内容物较多，周围滋养血管也较为丰富，大大增加了出血的风险，影响了介入治疗的临床疗效。谢淑如[8]通过一项包含40例CSP患者的分组对照研究同样证实孕囊直径越小介入治疗的成功率越高。现有理论认为，CSP的生长形式可以分为内生型和外生型两种，内生型患者其绒毛向宫腔内生长，而外生型患者的绒毛向宫腔壁内浸润性生长，极易造成子宫破裂引起大出血[9]。本研究中共有6例患者为外生型CSP,其中4例出现大出血,出血率高达66.7%,多因素分析也同样显示外生型CSP是影响介入治疗疗效的独立影响因子，与殷震惠[10]研究报道一致。

血β-HCG值是另一个可能的影响因素，目前理论认为血β-HCG值数值较高，反映滋养细胞活性较高，绒毛侵袭性更强。MTX是目前治疗子宫瘢痕妊娠的首选药物[11]，通常采用局部给药。文献报道，MTX治疗CSP的有效率为59%～80%[12],而需行补救性治疗者易发生大出血[13]。本研究中通过单因素分析显示血β-HCG值≥50 000 IU·mL-1较易引起大出血(P<0.05)，但多因素分析显示其为非独立影响因子(P>0.05),考虑和以下几个原因有关：(1)血β-HCG水平是通过孕囊大小等因素共同影响临床疗效;(2)多因素分析中血β-HCG水平P值为0.055，稍大于0.05，考虑可能和样本量较少有关;(3)介入治疗是通过双侧子宫动脉进行大剂量MTX灌注，局部药物浓度较高，能够有效杀胚，短期内血β-HCG数值急剧下降，降低了其作为影响因子的权重。

综上所述，CSP发病率虽低，但后果严重，医务人员应给予足够地重视。以介入治疗为主的综合治疗具有能有效清除妊娠物，避免严重并发症，保留患者生育能力的优势，值得在临床上进一步推广应用。但应针对影响临床疗效的影响因子制定针对性的治疗措施，提高CSP预后，保障患者安全。

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[4]Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Caesarean scar pregnancy:issues in management [J].Ultrasound Obstet Cynecol,2004,23(2):247-253.

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[8]谢淑如.子宫动脉灌注栓塞联合清宫术对剖宫产瘢痕妊娠患者疗效的临床观察[J].中国当代医药,2011,18(29):10-11．

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(收稿日期：2015-11-20，修回日期：2015-12-27)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.040

通信作者：胡茂能，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：影像医学，E-mail：hmn596@163.com

基金项目：合肥市第四届医学重点专科建设基金(No 2013-2016)