动静脉内瘘狭窄行支架植入治疗及围手术期护理的观察研究

王业梅，纪勤炯，刘　萍，陈婷婷

(中国解放军第105医院1.心内科；2.肾内科，安徽 合肥　230001)



动静脉内瘘狭窄行支架植入治疗及围手术期护理的观察研究

王业梅1，纪勤炯2，刘萍2，陈婷婷3

(中国解放军第105医院1.心内科；2.肾内科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探讨动静脉瘘狭窄行支架植入治疗及围手术期护理对内瘘通畅情况的的影响，总结护理经验。方法 对该院2012年9月—2015年2月收治的动静脉内瘘(AVF)狭窄的12例患者行介入手术，同时给予围手术期的优质护理，观察术后内瘘通畅情况。结果行支架植入术并给予优质护理后，1个月支架通畅率100%，3个月通畅率100%，6个月内通畅率91.7%。结论动静脉内瘘狭窄行支架植入治疗并给予优质护理，能延长血管通路的使用时间，临床效果满意。

关键词：动静脉内瘘；支架植入；护理

动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”[1]。血管狭窄及血栓形成是血液透析患者常见的并发症。自体动静脉内瘘(AVF) 的2年通畅率为65%，4年通畅率则降为48%[2]，当AVF发生狭窄、闭塞或血栓形成时需要予以对症处理，其相应对策有溶栓、球囊扩张、支架治疗等方法。动静脉内瘘狭窄采用经皮支架置入术治疗具有创伤小，患者易耐受，术后短期内即可以使用，且血流量充分，能达到满意透析效果，还为患者最大程度的保留了血管，是治疗血液透析患者AVF狭窄的一种有效方法[3]。现将我科相关临床治疗及护理体会介绍如下。

1资料及方法

1.1临床资料选择我院2012年9月—2015年2月收治40例经血管超声检查确诊为AVF狭窄患者，其中男性28例，女性12例，年龄(52±7)岁，透析龄(8±2)年， 术前透析流量均<180 mL·min-1。所有患者AVF手术方式均采用前臂头静脉和桡动脉端侧吻合。

1.2手术方法根据患者AVF狭窄或血栓情况不同，21例仅采用球囊扩张术，7例采用溶栓治疗，12例患者采用了支架置入处置方案。手术均为患侧上臂动静脉，采用造影+球囊扩张及支架置入术。具体步骤为：利多卡因局部麻醉，以Seldinger顺行穿刺患侧肱动脉，置入6F鞘管，所有患者造影(所选造影剂为等渗对比剂碘克沙醇，此药物对肾脏的损害较小)显示瘘口吻合口和头静脉端均有严重的狭窄，以超滑导丝通过狭窄处，给予球囊扩张后置自彭式镍钛合金支架。复查造影血流通畅，瘘口狭窄明显好转。术毕拔出鞘管，加压包扎，安返病房。技术成功率100%。分别于术后1、3、6、12个月行血管超声检查，了解内瘘狭窄情况。

1.3护理方法

1.3.1术前护理予以常规心理护理及身体护理，使得患者术前保持良好睡眠，增强手术耐受力。

1.3.2术中护理予以心电监护及低流量吸氧，充分暴露手术部位，询问患者术前是否进食，若未进食予以静滴250 mL葡萄糖液，若已进食，予以静滴250 mL生理盐水，预防术中出现低血糖反应。辅助手术医师完成手术部位消毒，术中注意观察并记录患者心率及血压情况，并记录手术所用相关支架、球囊型号及术中释放压力大小。术毕辅助手术医师完成手术部位压迫止血及包扎。

1.3.3术后护理(1) 一般性护理：术后常规予以健康教育及一般性护理。(2)特殊性护理： ① 安置舒适卧位，可进食高热量，易消化食物，优质高蛋白，多食维生素，可以平卧或者健侧卧位； ② 根据受压部位情况，逐步减压，观察肢端血运、指端有无颜色，皮温的改变； ③ 患肢制动4～6 h，防止术后穿刺点出血； ④ 因加压部位离肘正中部位较近，注意观察有无肘正中神经损伤、穿刺点有无肿胀；倾听主诉，有无麻木、疼痛，给予松解弹力绷带。进行点对点按压，即用指腹加压穿刺点20 min。后用弹力绷带包扎。抬高手术侧肢体30°；⑤ 单纯的支架手术外周有肿胀可使用局部冷敷，但是内瘘患者肿胀不建议使用此法，避免血管收缩，加重狭窄； ⑥普通支架患者手术后6 h内可以饮水1 000 mL有利于造影剂从肾脏排出，减轻对机体的损害。内瘘患者需要严格控制入水量，入量可为出量加500 mL，以维持出入量平衡。可选择在手术4～6 h后临时加用无肝素血液透析液进行透析，帮助排出造影剂。 最好暂时不使用支架通道，防止高血流对血管壁的影响，导致反弹性血管狭窄。

1.4统计学分析采用SPSS17.0进行数据处理。疗效的随访观测资料，组内多时点比较为单因素重复测量方差分析+差值两两比较t检验，或整体+分割秩检验。此外，采用Kaplan-Meier 乘积限法，进行动静脉内瘘畅通率计算及绘制畅通率曲线，并行不同方法间的Logrank检验。显著性水准α=0.05。

2结果及效果

2.1支架置入的临床效果40例中，12例为支架置入。该批患者，手术前血液透析流量均在180 mL·min-1以下(血液透析正常流量250～300 mL·min-1，经验公式即按每公斤体质量的4倍计算)，患者术后2～3 d血液透析，流量恢复达到240～280 mL·min-1。

2.2支架置入患者的随访观测经长期随访、患者复诊及例行血透就诊观测，使用支架通道+优质护理的效果为：12例支架植入术后仅1例6个月后血流量下降至200 mL·min-1。随访结果显示：1个月支架通畅率100%，3个月通畅率100%，6个月内通畅率91.7%。此外，血流量指标、血色素指标，支架置入后包括置入后6个月时，均显著高于支架置入前。其它指标置入后和置入前相比，也均有显著改变(P<0.05)，见表1。

2.3支架置入与其它方法比较

2.3.1一般资料比较一般的动静脉内瘘狭窄或血栓多施以球囊扩张或溶栓处置，安装置入用支架通道，则面对的是病情更严峻(严重狭窄)的患者。临床实践知：经皮支架置入术是一项要求较高的临床技术，亦需要配合优质的护理，其效果优于其它处置方式，见表2。

表1　支架治疗前后AVF血流量、血管狭窄率、血色素等指标的比较

注：显著性标记t是和T0时间点比较P<0.05。

表2　三种方法的一般资料

2.3.2支架置入和球囊扩张方法的通畅率分析对表1中支架和球囊扩张(单次)两种方法的处置后效果(动静脉内瘘通畅率)数据，采用乘积限法(Kaplan-Meier method)进行通畅率计算及建立两法的通畅率曲线如图1。Logrank检验显示：两法的通畅率比较：χ2及精确χ2分别为7.591及9.167，P分别为0.006及0.002。即两法的通畅率有明显差别。

图1　置入支架和球囊扩张方式的通畅率比较

3讨论

动静脉内瘘虽被称为永久性血管通路,但并非可以终身使用。随着内瘘使用时间的延长，部分患者会出现不同程度的内瘘狭窄，严重者可能需要血管重建。临床实践显示：动静脉内瘘应根据狭窄的原因及部位不同，选择不同的方法处置，如溶栓、球囊扩张、支架治疗等方法。

有研究显示经皮血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄或闭塞效果良好[4-6]。国内相关学者也有报道，对于存在动静脉内瘘狭窄的患者单纯溶栓而不对狭窄进行处理，不仅难以维持正常透析所需血流量，且大部分患者会在短期内再次出现血栓栓塞[7-8]。支架置入，本质上属于介入治疗，用于血液透析患者，发挥了介入疗法的优势：对血管损伤小、利于保护静脉，尤其对于急性血栓形成内瘘，介入疗法的优点更加突出[9-10]。此外，该疗法还具有患者易耐受，术后就可以使用，且内瘘血流量充分，保证透析效果等优点，还为患者最大程度的保留了血管，是治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的一种有效方法。并且该法的长期效果很好，支架置入后6个月内再狭窄可能性很小。

动静脉内瘘狭窄行支架的研究现状该手术在国外已有开展，国内研究尚处于起步阶段。围手术期的正确护理有利于提高内瘘介入治疗的有效率[11-12]。我院12例中采用文中的护理措施起到了一定的效果。经皮血管成形及支架置入术是常用于心脑血管领域的介入治疗方法。但是动静脉内瘘狭窄行支架治疗因为患者基础条件及手术方式不同于普通心脑血管病患者，故其护理也具有其特殊性。总结我们的护理经验，我们认为有以下几点需要特别注意：(1)术前给予手术简单介绍，做好宣教工作，减轻患者精神压力;(2)内瘘行支架患者需要重点观察出入量平衡情况;(3)手术后不易大量饮水来排除造影剂，可以加透析一次，时间点选择可以在手术4～6 h后;(4)注意手术侧术前及术后避免重力损害;(5)按压时注意避免解剖部位处神经损伤。

从表1、表2的数据及图1可以得出本研究的结果与上述多数研究结果相似，对于AVF患者，仅采用溶栓治疗的远期通畅率远远低于采用球囊扩张或支架置入的患者。仅采用溶栓治疗患者1月后的AVF通畅率为0，球囊扩张患者虽然短时间内通畅率与支架置入组相差较小，但6个月后的通畅率低于50%，支架置入患者12个月后的通畅率仍高于80%，且6个月后的AVF血流量、血流速度均能满足透析需要，患者血色素水平亦基本达到正常水平。

动静脉内瘘狭窄行支架治疗虽有其优点，但支架仍可能引起慢性炎症，而导致再狭窄的可能[13]。此外，相对于球囊扩张方法，后者虽然短期效果不理想但是可以反复扩张，只要经济允许。总体而言，各种介入技术由于其简洁，微创，定位精确，疗效显著，尽可能的挽救了血管资源，为肾衰患者提供了更长久的血管通路[14]。但是支架一旦置入就难以取出，这就要求护理人员必须具备高度责任心和专业技术，精心护理并不断总结合理经验，制订出动静脉内瘘狭窄行支架治疗的全面护理措施，提高内瘘使用寿命，减少并发症的发生，保证血透的顺利进行，从而延长患者生命。

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(收稿日期：2015-12-08，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.061