某三甲医院人血白蛋白使用的干预前后研究

傅昌芳,周明皓，史天陆，姜　玲

(1.安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥　230001；2.安徽省肿瘤医院药剂科，安徽 合肥　230031)



◇医院药学◇

某三甲医院人血白蛋白使用的干预前后研究

傅昌芳1,周明皓2，史天陆1，姜玲1

(1.安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥230001；2.安徽省肿瘤医院药剂科，安徽 合肥230031)

摘要：目的通过对某三甲医院人血白蛋白使用的干预研究，发现存在的问题并进行跟踪管理，促进合理用药。方法 利用临床药学管理系统(PASS)和药品微机管理系统(HIS)，随机等间距抽取该院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10个科室共85例人血白蛋白处方，作为干预前资料，由药学人员进行初评，处方点评专家组终评，点评结果反馈给临床科室，并提出存在的问题及改进措施；随机抽取2015年6月相同的10个科室共71例人血白蛋白处方作为干预后资料，采用同样标准进行点评，比较干预前、后效果。结果干预前抽取的85例处方中，不合理处方为54例，不合理率为63.53%；干预后所抽取的71例处方中，不合理处方为39例，不合理率为54.93%，不合理处方的主要类型均为用药适应证不适宜、用法用量不适宜。干预前后相比，人血白蛋白使用的不合理率有所下降，但有部分科室不合理率仍较高。结论通过干预，该院人血白蛋白使用不合理率有所下降，但仍较严重，需重点加强对部分科室和部分人员的使用管理，加强合理使用的培训及宣传等干预措施，进一步促进合理用药。

关键词：人血白蛋白；处方点评；合理性

人血白蛋白是由健康人的血浆经分离和灭菌处理后配制而成，主要通过维持血浆胶体渗透压和增加血容量而发挥药理作用，其适应证较广泛，作用特殊，价格较贵，原料供应有限。目前临床上人血白蛋白使用存在很多误区，滥用现象较为普遍，市场短缺日益明显[1-2]。规范人血白蛋白的临床应用，有助于将有限的资源用于最需要的患者，减少医疗资源浪费[3]。鉴于此，本文通过专项处方点评的方法，抽取某三甲医院住院患者人血白蛋白处方，对其合理性进行分析，发现存在的问题并进行干预，探讨干预前后人血白蛋白使用情况，促进其在临床合理应用。

1资料与方法

1.1资料来源利用临床药学管理系统(PASS)统计该院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10个科室，利用药品微机管理系统(HIS)和PASS随机等间距抽取该10个科室每科室10例住院患者人血白蛋白处方，未满10例以实际例数为准，共85例，作为干预前资料；随机抽取2015年6月相同的10个科室共71例住院患者人血白蛋白处方作为干预后资料。

1.2方法收集患者的用药信息：包括姓名、年龄、性别、住院科室、临床诊断、实验室检查指标、用药数量、转归情况，根据该院《人血白蛋白使用和管理暂行规定》以及美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[4-5]，并结合药品说明书，针对人血白蛋白使用的适应证、用法用量、遴选药品等指标，由药学人员对每份病例进行初评，然后由医务处、不同临床科室专家组成的专家组(其中1名为所抽科室专家) 进行终评，并将存在的问题及改进措施反馈给所在的临床科室，进行有效干预。干预前、后采用相同的点评标准，将结果进行统计分析，评价该院人血白蛋白使用的合理性。

2结果

2.1各科室处方分布及不合理率干预前人血白蛋白使用最多的前10个科室分别为放射介入科、骨科、肿瘤放疗科、呼吸内科、重症医学科、普外科、神经内科、脑外科、移植病房、感染科，共抽得85例人血白蛋白处方，不合理54例，平均不合理率为63.53%，其中普外科、移植病房不合理率较高；干预后抽取的人血白蛋白使用病例数明显减少，为71例，不合理例数39例，不合理率降低，为54.93%，但普外科100%、骨科100%不合理率仍较高，具体见表1。

表1　各科室处方分布及不合理率

2.2不同年龄及性别患者用药情况男性患者使用较多，干预前后分别为50例和35例；干预前后的年龄分布一致，均以40～80岁年龄段患者较多，超过80岁患者用药较少。不同性别年龄患者用药状况统计见表2。

表2　不同年龄及性别患者用药情况

2.3患者用药前血清白蛋白水平干预前、后患者用药前血清白蛋白水平在正常值范围的分别为12例和17例；低于正常值的分别为73例和54例，其中以血清白蛋白浓度在31～35 g·L-1范围内较多；用药前的血清白蛋白水平分布见表3(正常人血清白蛋白的浓度范围为35～55 g·L-1)。

表3　患者用药前血清蛋白水平

2.4人血白蛋白用量统计多数患者个人用药总量为1～4支，干预前、后分别为70例和33例。干预前人血白蛋白用药量超过12支的患者较少，为4例；干预后有7例用量为13～16支，有17例用量超过16支，比干预前个人用药总量明显增加。患者个人用药总量分布见表4。

表4　患者个人用药总量分布

2.5人血白蛋白不合理处方的类型人血白蛋白使用不合理处方类型主要包括适应证不适宜，用法用量不适宜和两者均不适宜，干预前后不合理处方类型基本相同，以适应证不适宜例数最多，具体见表5。

表5　不合理处方的类型

2.6适应证不适宜处方中人血白蛋白的主要应用理由干预前适应证不适宜处方有52例，干预后有38例，分别占61.2%和53.5%，用药理由主要有5种，包括肿瘤患者营养支持、外科手术术后补充、感染病人的营养支持、危重病人的营养支持及未知，其中用于肿瘤患者的营养支持和外科手术的术后补充较多，具体见表6。

表6　适应证不适宜处方中人血白蛋白的主要应用理由

3分析与讨论

3.1人血白蛋白临床使用情况本研究发现，干预前后人血白蛋白不合理用药的原因基本相同，均为用药适应证不适宜、用法用量不适宜，干预后不合理率有所下降，其中，干预后骨科、肿瘤放疗科、普外科、神经内科、脑外科人血白蛋白抽样例数明显减少，说明人血白蛋白在这些科室的使用量减少，尤其是神经内科，仅有3例患者使用人血白蛋白，但仍有部分科室如骨科、普外科的不合理率较高，为100%。

此外，患者的血清白蛋白浓度是临床用药的参考指标之一。当人体血清白蛋白在正常水平时，补充人血白蛋白可导致自身白蛋白合成受到抑制，并加速其分解，干预前后，患者血清白蛋白浓度在正常值范围的分别占14.11%和23.94%，此类患者没有人血白蛋白使用指证。本次调查还发现大多数患者为短期用药，用量较少；干预后用量超过12支的明显增多，其中部分存在人血白蛋白过度使用现象。因人血白蛋白制剂具有高渗作用，过量可造成脱水、循环负荷增加、充血性心力衰竭及及肺水肿，因此，因严格掌握，不可超量使用。

3.2人血白蛋白不合理用药分析干预前、后数据统计结果显示，该院不适宜处方的主要用药理由为肿瘤患者的营养支持、外科术后补充、感染患者和危重患者的营养支持。根据该院《人血白蛋白使用和管理暂行规定》、美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》及药品说明书，人血白蛋白可用于治疗因失血、创伤、烧伤引起的休克；脑水肿及损伤引起的颅压升高；肝硬化及肾病引起的水肿或腹水；新生儿高胆红素血症；用于体外循环、烧伤、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征；低蛋白血症的治疗(血清白蛋白≤25 g·L-1并伴有低蛋白血症临床表现，如消瘦，水肿，腹水等)。美国医院联合会指南指出：对于需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源；对于不能耐受肠道喂食的患者、血清白蛋白浓度低于20 g·L-1的患者，使用非蛋白胶体溶液即可能获益；肝肾移植的患者血清白蛋白浓度低于25 g·L-1可使用人血白蛋白[6-7]。可见，常规使用人血白蛋白作为营养支持及术后补充是不合理的，该院部分医师尚未掌握人血白蛋白的使用指征。

3.2.1用于术后补充干预前后数据显示，用于外科术后补充的用药例数分别占50.00%和47.37%，干预后用药例数仍较高。手术可导致毛细血管通透性增加，使白蛋白更多的分布到血管外，造成术后白蛋白低于正常，此时补充白蛋白，白蛋白仍会渗漏到组织液中，对于提高血浆胶体渗透压并无意义，手术结束后渗透到组织液的白蛋白也会回流到血管内。且有研究表明，术后补充人血白蛋白对住院时间、病死率、术后并发症等指标并无改善。因此，外科手术患者，除术后白蛋白低于25 g·L-1，出现明显的低蛋白血症症状外，均不宜外源性补充人血白蛋白。

3.2.2用于营养支持该院不合理用药理由也包括用于肿瘤患者、感染患者和危重患者的营养支持，其中以用于肿瘤患者营养支持较多，干预前后分别有12例和10例，干预后在部分科室该现象仍较为严重。恶性肿瘤属于慢性消耗性疾病，很多将人血白蛋白作为营养剂使用，以期提高肿瘤患者的免疫力，但有研究表明，人血白蛋白中的微量α-1酸性糖蛋白反而会降低机体免疫力。恶性肿瘤患者可通过食物补充或者使用肠内外营养支持治疗来改善营养状况，无须输注白蛋白[8-9]。因此，需要严格管理将人血白蛋白在恶性肿瘤患者中的应用，以免白蛋白滥用，增加患者负担。

干预后将人血白蛋白用于感染患者营养支持的例数减少，不合理率明显下降，但用于重症患者营养支持病例数反而有所增加。已有循证研究表明，与晶体液或其他胶体液相比，无证据支持危重患者使用人血白蛋白可够降低患者死亡率和并发症发生率；ICU患者急性肾衰竭的预防与处理共识会议也指出，高张力性液体如淀粉类，20%～25%人血白蛋白等，可诱发肾衰竭，ICU危重患者不推荐使用[10]。因此，危重患者，尤其是血清白蛋白浓度>25 g·L-1，应当充分权衡利弊后谨慎使用。

3.3加强人血白蛋白合理应用的改进措施此次干预对比研究结果显示，干预前、后相比，人血白蛋白使用总体抽样例数明显减少，不合理率有所下降，但有部分科室如骨科、普外科不合理率仍较高。分析其原因，提出以下改进措施：(1)加强全院医务人员对医院《人血白蛋白使用和管理暂行规定》以及美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》的培训学习，严格掌握人血白蛋白临床使用的适应证和用法用量；(2)定期组织专家对人血白蛋白的临床使用情况进行调查和专项处方点评，对违规使用科室及个人给予提醒和警告，对滥用者给予一定的经济处罚或在临床反馈会议中予以批评、诫勉谈话，必要时取消其处方权，培训合格后恢复处方权；(3)重点加强对不合理率较高的部分科室和部分医师使用人血白蛋白的情况进行跟踪点评[11]。

4结论

该院人血白蛋白临床应用不合理现象仍较严重，需要重点加强对部分科室和部分人员人血白蛋白的使用管理，加强对人血白蛋白的药理作用的认识，严格掌握人血白蛋白的适应证和用法用量，规范临床使用，减少不合理用药现象，减轻患者的经济负担，减少药品浪费，缓解人血白蛋白临床供应紧张的局面，让有限的药物资源得以更科学的分配，发挥其最佳效果。

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Rational use of albumin in a 3A hospital: an intervention study

FU Chang-fang1，ZHOU Ming-hao2，SHI Tian-lu1，et al

(1.DepartmentofPharmacy,theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China;2.DepartmentofPharmacy,AnhuiProvincialCancerHospital,Hefei,Anhui230031,China)

Abstract:Objective We undertook the intervention study of albumin in a 3A hospital to find out the problems and give feedback to promote the rational albumin use in clinic. Methods 85 albumin prescriptions in March 2015 were randomly selected in top ten departments by Hospital Information System (HIS) and PASS Pharm Assist (PASS) in a 3A hospital as data before intervention. Preliminary review was carried out by pharmacists followed by final evaluation given by experts. The results of prescription review, problems and improvement measures were fed back to these clinical departments. Albumin prescriptions in June 2015 in the same departments were randomly selected as data after intervention and evaluations were given in the same way. And then the effects were compared before and after intervention.Results In 85 cases of prescriptions before intervention, the rational prescriptions accounted for 63.53% (54 cases) while in the 71 cases after intervention, the irrational prescriptions accounted for 54.93% (39 cases). Irrational prescriptions were shown as: inappropriate indication, incorrect usage and dosage. The proportion of irrational prescriptions of albumin decreased after intervention and the total cases also decreased. But unreasonable ratio was still high in some departments. Conclusions By intervention，the unreasonable rate of albumin prescriptions was decreased in this hospital，but still high. It is strongly recommended to strengthen the management of albumin usage in some departments, and also carry out training and learning of the rational use of albumin.

Key words:albumin;prescription evaluation;rationality

(收稿日期：2015-11-16，修回日期：2016-01-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.058

通信作者：姜玲，女，主任药师，硕士生导师，研究方向：医院药学与药事管理，E-mail:ahslyyjl@126.com