清热利湿法联合关节镜微创术治疗膝关节急性痛风性关节炎的疗效及对血清炎症因子、尿酸、血沉的影响

刘智全　王志坚　仲　涛　沈　强

辽宁省大连市第三人民医院关节创伤病房(大连 116033)



清热利湿法联合关节镜微创术治疗膝关节急性痛风性关节炎的疗效及对血清炎症因子、尿酸、血沉的影响

刘智全王志坚仲涛沈强

辽宁省大连市第三人民医院关节创伤病房(大连 116033)

摘要目的：观察清热利湿法联合关节镜微创术治疗膝关节急性痛风性关节炎的疗效及对血清炎症因子、尿酸、血沉水平的影响。方法：将86例急性膝关节痛风性关节炎患者抽签随机分为治疗组(45例)和对照组(41例)，对照组给予关节镜微创术，治疗组在对照组的基础上术后给予依清热利湿法所拟中药治疗10d。观察两组疼痛、关节功能恢复情况及血清炎症因子、尿酸、血沉水平变化。结果：手术后，两组VAS、Lysholm评分均持续下降，术后3d、7d与本组术前比较差异均有统计学意义，且治疗组下降速度大于对照组，两组术后3d、7d同期比较差异均有统计学意义；手术后10d，两组CRP、IL-6、IL-8、ESR、BUN水平均较本组治疗前均明显下降，且治疗组降幅更大，两组治疗后同期比较差异有统计学意义。结论：本法治疗膝关节急性痛风性关节炎的术后恢复，应与其抑制炎症反应、降低尿酸水平有关。

主题词关节炎/中西医结合疗法膝清热解毒剂/治疗应用祛湿剂/治疗应用

急性膝关节痛风性关节炎是临床常见病，为嘌呤代谢异常和(或)尿酸排泄异常所致，急性期表现为局部红、肿、热、痛，其中膝关节为主要的受累关节，严重影响膝关节功能，对患者的工作和生活带来了严重影响[1-2]。笔者近2年采用清热利湿中药内服联合关节镜微创术治疗了45例急性膝关节痛风性关节炎患者，现将结果报告如下。

临床资料病例来源于2013年8月至2015年3月我科救治的急性膝关节痛风性关节炎患者，符合1997年美国风湿学会推荐的标准，选择单侧膝关节发病的病例纳入研究。共86例纳入研究，其中47例因多次发病明确诊断，39例第一诊断为他病，后经术后病理确诊及痛风性关节炎。将纳入病例抽签随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，其中男37例，女8例；年龄22～65(43.53±19.24)岁；发病至入院时间0.5～10(3.36±2.23)d。对照组41例，其中男36例，女5例；年龄24～70(43.14±19.72)岁；发病至入院时间0.5～13(3.46±2.35)d。两组性别、年龄及发病至入院时间比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法所有病例均给予关节镜微创术治疗，具体步骤如下：完善术前检查、准备后进入手术室，连续硬膜外麻醉起效后患者取仰卧位，之后常规局部消毒、铺设无菌洞巾、上止血带等。常规膝前内、前外侧入路，一侧置入关节镜，另一侧为操作口，放置关节镜前抽取关节液送检，行细胞图片和细菌培养。之后放置关节镜，依次探查髌上囊、内外侧间沟、髌股关节间隙等部位，做到无遗漏。可见关节滑膜充血，软骨、韧带、滑膜处存在痛风石和白色透明的尿酸盐。对滑膜行适度刨削，清除软骨表面、韧带上的尿酸盐结晶，之后用大量0.9%NaCl冲洗干净，做到无遗留。同时合并有软骨与半月板损伤者适当处理，之后使膝关节可呈>100°屈曲、0°伸直。手术完成后弹力绷带包扎，术后48h换药，期间观察关节液情况；抗生素用3d，冰袋冷敷3d，术后2～7d下床活动。及早开始腿抬高锻炼，逐渐开始膝关节活动锻炼，嘱期间低嘌呤饮食。

对照组即按照上述方法治疗。治疗组在对照组的基础上给予依清热利湿法所拟中药，全方为：薏苡仁、萆薢各20g，牛膝、赤芍、汉防己各15g，茯苓、苍术、黄柏、五加皮、当归各12g，甘草6g。每日1剂，水煎400mL分2次术后第2天开始早晚服用。连用10d。

观察指标内容包括：①一般情况：主要为术后一般情况，包括疼痛、关节活动及术后6个月复发情况。采用视觉模拟(VAS)疼痛评估系统评估术前、术后3d，术后10d疼痛情况；采用Lysholm系统评估术前、术后3d、术后10d膝关节功能。②炎症因子及相关血清指标主要为：血沉(ESR)、尿酸(BUN)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)。术前及术后、10d各检测1次。

统计学方法采用SPSS13.0软件进行数据分析。计量资料用t检验，以χ2表示，等级资料采用Ridit分析,P<0.05认为差异有统计学意义。

治疗结果术后情况两组均顺利完成手术，术中取滑膜病检结果均显示呈“关节滑膜组织呈痛风性关节炎表现”，关节液病理结果显示未见未见梭型细胞及恶性细胞且细菌培养均呈阴性。手术切口均为一期愈合，未发生明显感染。术后每月复诊，均未复发。

两组术后前后VAS、Lysholm评分比较手术前，两组VAS、Lysholm评分比较无统计学差异(P>0.05)；手术后，两组上述指标均持续下降，术后3d、7d与本组术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组下降速度大于对照组，两组术后3d、7d同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组手术前后VAS、Lysholm评分比较，分)

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组同期比较，▲P<0.05

两组手术前后炎症因子及相关指标水平比较手术前，两组CRP、IL-6、IL-8、ESR、BUN水平比较无统计学差异(P>0.05)；手术后10d，两组上述指标均较本组治疗前均明显下降(P<0.05)，且治疗组降幅更大，两组治疗后同期比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

讨论膝关节是痛风病的主要受累器官之一，关节内尿酸结晶持续刺激机体，在引发疼痛、关节功能受损的同时也会刺激炎症反应的发生，如本研究中观察的IL-6、IL-8及CRP在膝关节痛风性膝关节炎急性发作期血清含量会有大幅升高[3]。IL-6、IL-8、CRP均属于促炎性细胞因子，在关节部位高水平集聚引发骨质破坏、病变[4]。因关节镜微创治疗有术后恢复快并可对损伤软骨、半月板进行处理的优势，近年来该手术方法在本病中的应用越来越多[5]。

表2　两组手术前后炎症因子及相关指标水平比较±s)

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组同期比较，▲P<0.05

痛风性膝关节炎属中医“痹症”范畴，而从其急性发病时局部红、肿、热、痛等表现来看，当属热痹，而该症反复发作迁延难愈为湿邪致病的表现，故其急性发病时主要为湿热致病，这点较为公认[2]。本研究中采用清热利湿法治疗急性痛风性关节炎，所拟方中黄柏、苍术重在清热利湿，合薏苡仁、茯苓、萆薢则增祛湿之效，合牛膝引热下行之效则可清除局部火热之邪，其中含四妙丸方义；加汉防己、五加皮则清热利湿、通络除痹之效更著，同时二药与牛膝配合有强筋骨的作用；芍药凉血活血、当归活血行气，凉血有助清热，活血行气则有助通经止痹痛；甘草调和诸药。本方以清热利湿为主，且兼顾强筋骨。现代中药药理学研究显示，黄柏、苍术、牛膝有抑制炎症反应的作用，可显著降低血清CRP、IL-6、IL-8水平[6]；薏苡仁、茯苓等有阻止炎性渗出、减轻局部肿胀的作用[7]；赤芍、当归可调节免疫，有提高免疫复合物清除之效；牛膝、五加皮等补肾中药可对抗骨质破坏；茯苓具有加速尿酸排泄的作用等。该方不单针对本病急性发病是红、肿、热、痛有效，鉴于术后创口也存在水肿、炎症反应，该方也应可加速术后创伤的恢复。

本研究结果显示，治疗组术后3d、10dVAS、Lysholm评分显著低于对照组，提示该组应用方剂后能显著加快关节镜微创术后恢复；治疗组术后10dCRP、IL-6、IL-8、ESR显著低于对照组，提示方剂能加速膝关节部位局部炎症反应的消退，而BUN下降更快提示方剂有促进尿酸排泄的作用。分析数据可进一步推断，中药方剂减轻疼痛、加速关节功能恢复的作用应与抑制炎症反应、加速尿酸排泄有关。

参考文献

[1]汪巧荣,杜引会,董晓杰,等.痛风性关节炎超声诊断30例[J].陕西医学杂志,2014,43(7):836-837.

[2]石鹏,林为民,赵武,等.杨宗善治疗痛风经验总结[J].陕西中医,2013,34(1):57-58.

[3]郑媛,王淳,李伟,等.复方痛风康对高尿酸血症模型大鼠肾功能的保护作用及影响IL-1β、TNF-α、TGF-β1的研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,23(7):575-578.

[4]李朝晖,陈林建,邓烨,等.急性痛风性膝关节炎不同治疗方法的疗效对比研究[J].中国骨与关节外科,2013,6(1):9-12.

[5]陈峰,孔祥峰,杨波,等.应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价[J].中华骨与关节外科杂志,2015,27(2):116-119.

[6]严立平,周正球.清热利湿方治疗急性痛风性关节炎38例临床观察[J].吉林中医药,2012,32(6):600-601.

[7]崔晓军.浅谈痛风病临床诊治[J].陕西中医,2012,33(2):199-200.

(收稿2016-01-05；修回2016-01-26)

【中图分类号】R684.3

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.033