开放性跟腱断裂的手术治疗

杨海洲，顾家平，许勇

（珠海同和医院 手足外科，广东 珠海 519100）

跟腱断裂伤是临床较常见的损伤，修复方法较多，以期尽快恢复其连续性和完整性，保持踝关节的正常功能。2008年8月-2015年10月，我科采用Kessler法缝合修复开放性跟腱断裂25例，临床疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组25例，男20例，女5例；年龄15～47岁，平均36岁。左侧17例，右侧8例。致伤原因：锐器割伤20例，高空坠落物砸伤2例，摩托车轮绞伤3例；25例均为开放性外伤，就诊时间均在4 h内。断裂平面：距跟腱止点2.0 cm以内6例，2.0～5.0 cm为16例，5.0 cm为3例。断面呈斜行8例，横行12例，长段“马尾”状撕裂5例。本组术前均行X线片检查证实无骨折脱位，均于伤后0.5～6 h行手术治疗。

1.2　手术方法

本组均在局部浸润麻醉下手术，患者取俯卧位，对创面彻底清创后消毒铺巾。根据跟腱断裂损伤情况，在两侧远近端适当延长伤口，全层切开皮肤及腱鞘，避免使用电刀，避免皮肤全层与跟腱腱鞘分层，保持其连续性，以免影响血运。显露并适当游离跟腱两断端后，进一步探查跟腱断裂损伤情况，缝合断端时保持踝关节跖屈20°～30°。用1/0肌腱线采用Kessler法端端缝合，用3/0肌腱线连续或间断缝合修复腱外膜。对长段“马尾”状撕裂者，术中需顺行梳理修整满意，用1/0肌腱线沿腱束方向间断“8”字缝合。缝合后仔细梳理，使断端光滑并使线结埋入断端内，用3/0肌腱线连续或间断缝合修复腱外膜。皮下置橡皮引流片2～3片，全层缝合皮肤，无菌包扎。24 h后拔除橡皮引流片。

1.3　术后处理及康复治疗

术后踝关节跖屈30°、屈膝30°，长腿石膏托固定3周。期间行股四头肌、小腿三头肌的静态收缩、放松锻炼，同时适度进行足趾主动背伸、跖屈活动。3周解除膝关节固定改用短腿石膏托继续固定踝关节于跖屈30°位，主动活动膝关节。6周去除石膏托，床上练习踝关节屈伸及小腿肌力，逐渐行非负重踝关节功能锻炼。8周后拄双拐保护性行走练习。3个月后恢复日常工作，半年内不做起跳运动。锻炼期间可辅助针推理疗、中药浸泡熏蒸等。

1.4　疗效评定

疗效评定采用Arner-Lindholm疗效评定法[1]。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少＜1.0 cm，背伸或跖屈角度减少≤5°。良：轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少≤3.0 cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差：患者有明显不适、跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减少＞3.0cm，背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°。

图1,2　开放性跟腱断裂创面及术中修复

图3　修复术后

图4,5　开放性跟腱断裂创面及术中修复

图6　修复术后

2　结果

本组25例均获6个月～6年随访，平均2.5年。根据Arner-Lindholm疗效评定标准评价，优21例，良4例，优良率达100%。无伤口感染、跟腱再断裂、局部瘢痕粘连等情况发生。其中1例术后3个月发生异物反应，行手术取出肌腱线（图1-6）。

3　讨论

3.1　跟腱的血供及解剖学基础

跟腱是人体最粗的肌腱，其主要功能是跖屈踝关节，由小腿三头肌（比目鱼肌及腓肠肌内、外侧头）肌腱在足跟上方约15.0 cm处融合形成，在止点上方约4.0 cm处最厚、最窄，向下逐渐变薄、变宽[2]。跟腱在肌-腱结合处的血供主要来自肌支；在腱外周的血供来自腱周的节段性横支、胫后动脉和腓动脉的跟腱支；腱止点处的血供来自胫后动脉跟腱内侧支和腓动脉跟腱外侧支的骨和骨膜动脉[3]。Lagergren和Lindholm行血管造影研究发现，跟腱上部和下部血运良好，300 μm以上的小血管较多，在跟腱止点以上2.0～6.0 cm段的血供相对稀少。跟腱在止点近侧10.0～18.0 mm范围内有一个半圆形的无血管区，其营养甚差，仅部分来自周边的毛细血管袢和跟腱囊的滑液[1]。姚学权等[4]行新鲜尸体腘动脉明胶墨汁滤液灌注后对跟腱内血管进行观测，见跟腱内血供并非均匀分布，腱中段血供微血管数、毛细血管数均少于两端；老年组不论是微血管数还是毛细血管数均低于青年组对应部位血管数。跟腱超微结构报道[5]，跟腱腱束的胶原纤维并非都是平行排列的，有些呈“螺旋”状绞合成的小束状或板状结构，与其抗拉力的方向相适应，这与大体结构的旋转移位相对应。肌腱由胶原纤维束组成，束内无血管分布，束间吻合血管稀少，代谢率甚低[6]。

3.2　开放性损伤原因和机理

当跟腱处于绷紧状态下，只需较轻微的锐性外力即可发生跟腱断裂，其腱束断面一般较整齐或基本完整，腱周组织损伤也较轻。钝性外伤跟腱断面常不规则，多呈“马尾”状撕裂，局部皮肤及腱周组织挫伤明显。跟腱开放性断裂多见于铁板坠落割伤、卫生间瓷片划伤、玻璃片割伤或摩托车轮绞伤。本组25例属于上述原因所致。

3.3　开放性跟腱断裂的治疗

跟腱修复手术应以减轻对跟腱血供的破坏，尽量保护及恢复断端的血运为原则。开放性跟腱断裂，急诊手术治疗，一般均能直接缝合。为减少术后跟腱再次断裂、伤口感染、局部瘢痕粘连、踝关节僵硬等并发症，作者借鉴显微外科修复肌腱的方法，采用Kessler法端端缝合修复跟腱，连续或间断缝合修复腱外膜。术中只要适当锐性延长伤口，全层切开皮肤及腱鞘，尽量不破坏腱周微循环，有利于皮肤和跟腱实现高质量愈合。术后石膏外固定6周，结合循序渐进的功能锻炼。

3.4　术后并发症

开放性跟腱断裂主要并发症包括：⑴伤口感染：是跟腱术后常见并发症，据文献报道术后切口感染为1.0%～2.2%[7]。其原因主要为伤口污染重，局部创伤大，术中清创不彻底，局部解剖层次不清，部分区域缺少深筋膜和腱周组织的覆盖，血运不佳；⑵跟腱再断裂：是跟腱断裂伤术后最严重的并发症。发生原因为跟腱张力过大，修复强度不够；术中未遵循微创原则，未对腱周组织进行修补，影响跟腱的愈合，留下跟腱发生再断裂的隐患；术后未进行保护性功能锻炼，意外摔倒；⑶踝关节僵硬：长期石膏托外固定、局部组织粘连、跟腱挛缩、瘢痕形成等均可影响其活动；⑷异物反应：主要系术中修复跟腱外膜时缝合过密，线结未埋入断端内引起。

参考文献：