重症蛇咬伤的持续缓慢低效血液透析串联血液灌流治疗及护理体会

李培玲，周璇，熊飞霞

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院急救中心，湖北 荆州 434000)



重症蛇咬伤的持续缓慢低效血液透析串联血液灌流治疗及护理体会

李培玲，周璇，熊飞霞

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院急救中心，湖北 荆州 434000)

[摘要]目的：观察持续缓慢低效血液透析串联血液灌流(SLED+HP)救治重症蛇咬伤的疗效，总结护理体会。方法：对医院收治的重症蛇咬伤患者23例实施持续缓慢低效血液透析串联血液灌流治疗，观察患者的临床生化指标及预后情况。 结果：23例患者中21例治愈(91.3%)，2例因严重并发症死亡(8.7%)，存活患者各项生化指标明显改善。结论：持续缓慢低效血液透析串联血液灌流为临床提供了一种更方便价廉治疗重症蛇咬伤的血液净化方式，有效的护理措施是保证治疗顺利进行的关键。

[关键词]蛇咬伤；持续缓慢低效血液透析；血液灌流；护理

毒蛇咬伤是常见的严重急性中毒性疾病，蛇毒包括多种成分，包括神经毒、出血毒、凝血毒、肌肉毒等，一旦进入血液循环即会引起全身中毒症状，很容易引起广泛的水肿、高血压、溶血、胃肠道反应、呼吸抑制、肌肉机体坏死萎缩以及急性肾损伤(AKI)，进而发展为多器官功能障碍综合征(MODS)，具有很高的死亡率。毒蛇咬伤早期注射抗蝮蛇毒血清是最有效的方法，但抗蝮蛇毒血清只能中和体内游离的蛇毒毒素，对其引起的器官损害无效。研究发现，血液净化对救治蛇咬伤有很好的疗效，能降低患者的死亡率[1,2]。医院从2005年7月至2012年10月共收治毒蛇咬伤患者112例，其中发生AKI行持续缓慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis, SLED)者23例，经过SLED治疗后痊愈21例。现总结报道如下。

1对象与方法

1.1对象

23例患者中男性14例，女性9例。年龄15～67岁(平均年龄 45.3±9.8岁)。患者从咬伤到就诊时间1～182h，平均(46.1±10.5)h。患者均有明确的毒蛇咬伤史。

纳入标准：急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ>8分；存在严重的血液动力学障碍，不能耐受普通血液透析者。

1.2治疗方法

①综合治疗。所有患者均转入ICU病房，严密观察生命体征。根据患者病情采取个体化治疗措施，如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破伤风抗毒素、季德胜蛇药片内服外敷、抗感染等；②SLED。使用德国贝朗血液透析机，患者均采用中心静脉置管建立血管通路，血液流速为200ml/min，透析液流速为300ml/min，采用普通肝素或无肝素，肝素首剂0.3～0.5mg/kg，追加2～5mg/h，最后1h停止追加肝素。有出血倾向者或凝血功能严重异常者使用无肝素透析，所有患者根据病情串联血液灌流1～3次。

1.3统计学分析

2结果

2.1治疗前后患者生化指标变化

23例患者经过71次SLED治疗，且每位串联血液灌流1～3次。SLED治疗后患者的各项生化指标明显改善，详见表1。

表1　SLED治疗前后生化指标的变化

注：与治疗前比较，*P<0.01,#P<0.05。

2.2治疗前后APACHEⅡ评分变化

患者经治疗后的第1天、第3天、第5天的APACHEⅡ评分分别为(8.1±1.5)分、(6.7±1.3)分和(4.8±1.1)分，均低于治疗前的(14.5±3.1)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3临床转归

23例患者中死亡2例(占8.7%)，其中因为呼吸衰竭死亡1例，另1例死于严重心律失常，余下21例患者均于SLED治疗后好转出院，总治愈好转率为91.3%。

3护理

3.1一般护理

密切观察患者各项生命体征变化。透析时每隔30min监测患者的血压、脉搏、呼吸，询问患者有无不适，如有不适，及时处理相关透析反应。尤其对于第一次透析的患者，容易出现首次透析失衡综合征，透析中出现低血压，患者可表现为大汗、心慌胸闷、恶心呕吐，此时应将患者头歪向一侧，防止误吸，降低血液透析流速，使用低分子右旋糖酐升压。

3.2 患者最佳透析时机和部位选择

毒蛇咬伤后应尽早行抗蝮蛇毒血清治疗，至少在抗蝮蛇毒血清治疗后的3h以后，才可以行血液净化治疗，以防止毒素的扩散。对下肢咬伤的患者，在建立血管通路时，应尽量选择颈内静脉置管，对颈内静脉置管有困难时，可行非咬伤侧股静脉置管，尽量不选择咬伤侧。患者应进行充分的透析，当患者进入多尿期或咬伤侧肢体尚未消肿时，不宜过早终止血液透析，防止病情反复。

3.3心理护理

要注意加强患者的心理护理，蛇咬伤的患者大多为农民，转入ICU病房以及接受血液净化治疗需花费高昂的医疗费。要不断向患者说明血液净化的目的、方法，告知患者我们采用的已经是最价廉的方式，让患者不断增强信心，积极配合治疗。

4讨论

蛇毒成分复杂，毒蛇咬伤后蛇毒迅速进入血液循环引起全身中毒症状，常引起急性肾损伤和多器官功能障碍综合征，导致很高的死亡率。蛇毒中的磷脂酶A2可造成血管内溶血，产生血红蛋白尿，可引起急性肾小管坏死或肾皮质坏死[3]，进而导致急性肾损伤的发生。由毒蛇咬伤引起的急性肾损伤是一种严重的、必须及时处理的并发症,国内有研究报道在常规治疗的基础上行血液净化治疗对蛇咬伤疗效确切，比单纯运用常规治疗(如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破伤风抗毒素、季德胜蛇药片内服外敷、抗感

染等)更能降低患者的死亡率[4,5]。目前对于有血流动力学障碍的危重患者，多采用连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)，其能显著改善患者病情，缩短住院时间，降低死亡率[2,6]。但是CBP需要特殊的设备，费用昂贵，护理工作量大以及出血风险增加。本研究采用SLED串联血液灌流治疗重症蛇咬伤，效果明显。SLED能维持良好的血流动力学稳定性，这与已有的报道一致[7,8]。且SLED费用低廉，护理工作量大大减轻，减少了出血的风险，为临床提供了一种方便价廉的治疗重症蛇咬伤的血液净化方式。

SLED治疗具备与CBP相似的血流动力学稳定性，尤其适合基层医院开展，严格掌握SLED+HP治疗的适应症及治疗时机，可以提高治疗效果、降低死亡率。适当的护理可提高患者依从性，增加患者对治疗的信心。

[参考文献]

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[3] 陈浩,梁少姗,曾彩虹. 毒蛇咬伤致急性肾损伤[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2014,23(1):89～92.

[4] 邓小兰. 连续性血液净化治疗毒蛇咬伤急性肾功能损伤200例研究[J].当代医学,2011,17(16):100.

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[8] Wu V C, Huang T M, Shiao C C, et al.The hemodynamic effects during sustained low-efficiency dialysis versus continuous veno-venous hemofiltration for uremic patients with brain hemorrhage: A crossover study[J]. J Neurosurg，2013,119(5):1288～1295.

[编辑]何勇

[收稿日期]2015-12-22

[作者简介]李培玲(1981-)，女，护师，主要从事临床护理工作，1394515809@qq.com。

[中图分类号]R473.5；R595.8

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0068-02

[引著格式]李培玲，周璇，熊飞霞.重症蛇咬伤的持续缓慢低效血液透析串联血液灌流治疗及护理体会[J].长江大学学报(自科版),2016,13(18):68～69，83.