一卡一库一平台：架起广西医保高速路

■文/本刊记者　张苗



一卡一库一平台：架起广西医保高速路

■文/本刊记者张苗

2015年2月以前，广西各医保统筹区曾陆续发放过一些医保卡，但功能仅限于在统筹区内看病就医，如果跨区，则没有一张医保卡可以与外界相通。然而仅仅4个月之后，自治区本级和14个市就已经能通过异地就医结算平台实现全区社会保险信息系统互联互通，即参保人员持社会保障卡可在全区2357家定点医疗机构进行异地就医联网结算。截至2015年11月30日，来自广西壮族自治区社会保险事业局（以下简称广西社保局）的数据显示：广西全区社会保障卡持卡人数达到1056万人，实现了全区15个统筹地区全覆盖。与此同时，全区3814家定点零售药店也实现互联互通，参保人员持社会保障卡可以“异地”购药结算。

业务为先导

对于异地就医互联互通，广西玉林市某企业的工程师倪女士感受颇深。2011年倪女士因为身体不适，先是在当地的医院就诊，后来转诊到南宁的自治区肿瘤医院，确诊为乳腺癌。“当时在自治区肿瘤医院治了两个疗程，自己就垫了9万多元，实在垫不起这个钱了，后来只好回玉林治疗，因为在本地住院是可以即时结算的。”倪女士说，“2015年病情严重，又转诊到自治区人民医院住院，好在从2015年6月开始，自治区范围内异地就医实现即时结算，我上一个化疗周期花了1.4万元，自己就只交了2000元押金。”

据广西社保局异地就医经办管理办公室主任吴学武介绍，广西全区职工医保和居民医保的参保人数是1105万人，异地就医的备案人数大约为13万人，2014年异地就医结算30万人次，费用总计13亿元，异地就医80%集中在区内，主要是在区内一些较大的城市，而区外则主要集中在北京、上海和广州等地。

“现在跨省的异地就医联网结算还没有完全解决，我们正在加紧跟外省市进行沟通合作。但在区内，我们异地就医结算的效果非常显著。2015年6月至11月，广西已通过‘一卡通＇进行异地就医直接结算13206人次，结算金额达到1.56亿元，其中门诊4723人次，住院7205人次，药店1278人次，基金支付超过1亿元，基金支付比例达到71%。”吴学武说。

在广西社保局局长王忠平看来，广西的异地就医联网结算服务能够迅速实现，与社保局“业务为先导，信息为支撑”的核心理念不无关系。“2015年2月之前，广西社保的信息化建设并不由广西社保局负责，但多年来我一直追踪它的发展，因为信息化建设和我们的经办服务息息相关，我们实在是太关心了。”王忠平说。

据了解，广西异地就医联网结算服务的变化，源于2015年1月新上任的自治区人社厅厅长李宁波对社保工作的一次调研。调研中李宁波发现群众对异地就医结算难的问题反映很大。比如人民银行系统一位副行长的父亲，每月自己要垫付医疗费1万多元，除去经济压力，每次为报销而整理那一摞长长的医药费单据，对年事已高的老人而言也非常麻烦。另外，银行、电力等经常需要跨区工作的单位对此反映也尤为强烈。人们在向“新”厅长反映情况时说，现在吃饭不愁，但是看病很发愁。意识到异地就医问题不解决不行了，调研结束之后，李宁波拍板：社会保障的信息化建设由广西社保局来承担。

“这一决定可以说把业务和信息完全融合在一起了，因此工作一交代下来，我们很快就确立了思路，要建设‘一卡一库一平台＇，通过制发全区统一的社会保障卡，建设社会保障卡持卡人员信息库和全区异地就医结算平台，并将自治区本级和14个市的业务系统接入平台，实现对异地就医备案、参保人员、参保单位等基础数据信息的集中管理和互认共享。第一步，我们下发统一的技术标准、接口规范以及系统改造文件；第二步，动员所有的力量，各级社保局要在最短的时间内组织、整理和传输数据，银行也要处理数据，制卡厂、软件开发商严阵以待；第三步，给出时间表，每周通报情况，在广西社保局每天两次碰头会，银行、软件开发商都派人在局里集中上班。如果8小时工作制为一天，那么我们当时是24小时轮班制，可以说把1天掰成了3天用。”王忠平说。

回顾这段经历，王忠平还给记者讲了一个小故事。当时广西社保局信息处处长到山东的制卡厂去制卡，原想早点赶回，不料新制成的卡温度太高，被禁止上飞机，只好在当地等待冷气把卡吹凉。这位处长当天才赶回南宁，早上8点又准时出现在了王忠平的办公室。“更令我没有想到的是，这位处长一整夜都处在工作状态。他先把卡送到局里，然后连夜赶往贵港市去测试社保卡是否能够连通。测试完成之后，再于早8点之前赶回南宁。就是这样的工作节奏，使我们能够在2015年2月底3月初接到任务，2015年6月30日系统就上线运行了。”王忠平说。

信息作支撑

2015年之前，广西社保的信息基础可以用“非常薄弱”来形容。当时全区有15个统筹地区，共有定点医疗机构2357家，其中市级医疗机构800多家，县级医疗机构400多家，乡镇医疗机构1000多家，定点药店则有3814家。在15个统筹地区当中有8个地区（即区本级、南宁、柳州、北海、玉林、贵港、梧州、桂林）使用按照人社部开发规范建设的“五险合一”社保经办管理信息系统，有3个统筹地区使用的是自治区人社厅信息中心开发的“单险种（即医疗保险）”社保经办管理信息系统，有4个统筹地区使用的是自治区人社厅信息中心开发的“大集中”社保经办管理信息系统，这3类信息系统接口标准等都不一样。除此之外，广西目前实行的是医疗保险市级统筹，其中有7个地区执行的是北部湾地区医疗保险政策，也就是说有一半的统筹地区政策是不统一的。因此，在全区进行异地就医标准化建设，必须首先建立定点医疗机构互认制度，建立异地就医协查机制，制定异地就医结算政策和经办流程。同时在人社部核心新三版指标体系的基础上，结合广西实际，制定统一的全区异地就医结算平台标准接口，制定统一的异地就医凭证，制定统一的异地就医发票格式、报表格式，发放统一的社会保障卡。

广西社保局信息技术处处长韩栋向记者介绍，广西异地就医结算平台的基本架构，是在充分利用原有的医保生产环境资源（包括硬件网络平台、支撑软件和应用软件等）的基础上，构建各区域的异地就医前置机系统，实现异地就医前置机系统与原有医保生产平台无缝对接；通过数据专线连接，将不同统筹地区的异地就医前置机与异地就医结算平台进行互联，实现异地就医直接结算。

“我们的异地就医结算平台，有3个主要特点。第一，充分利用原来的医保生产环境资源，保护了原有投资。第二，构建各区域的异地就医前置机系统，通过灵活配置的方式可对接不同的生产系统，即体现了对各种生产环境的适应性。第三，原有医院前台和网络不需要作改动。医院原有前台结算系统只需作简单升级，网络连接方式不需要作任何改变；异地就医的业务与本地就医处理相同，即将请求发送到就医地应用服务器，服务器再进行业务识别处理。比如对于费用结算，根据业务附加的信息，系统识别出是异地业务，会自动通过异地就医前置机系统，按照‘软路由＇方式将其请求转发到参保地应用服务器，然后请求结果信息依次返回。”韩栋说。

管理来护航

“2015年6月异地就医全区联网结算实现之后，我们发现还有很多参保人员来经办大厅报销，原来这些都是长期在门诊拿药的慢性病患者，考虑到他们的资金垫付量也很大，2015年10月，我们又着手门诊慢性病的联网结算，目前已经在自治区本级和玉林市试运行。”吴学武介绍。

由此，记者也观察到，要确保异地就医联网结算服务畅通，医保“管理”是必不可少的因素。比如结算就必然涉及资金，为此，2015年10月，自治区人社厅、财政厅特联合下发《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医医疗费用结算周转金管理办法》，规定设立自治区、统筹地区两级异地就医结算周转金。其中自治区级异地就医结算周转金，用于支付各统筹地区异地就医发生的医保费用；统筹地区异地就医结算周转金，用于按规定转入自治区周转金以及代垫其他统筹地区在本地区就医发生的医保费用。广西社保局每年1月份以统筹地区上年度发生异地就医医疗费用总额的10%，作为统筹地区月度应转入自治区级周转金的数额。广西社保局每月通过异地就医结算平台，负责计算各统筹地区在全区发生异地就医费用、代垫费用以及应补足数额等。各统筹地区收到《异地就医费用结算通知书》后5个工作日内，将应补足数额汇至自治区级周转金账户。

“这样操作增大了我们自治区本级的工作量，但方便了参保人员，方便了地方医保经办机构，同时广西社保局通过异地就医结算平台，可以更好掌握各地市病患流动、病种价格等具体数字，这样也可以更好服务于决策分析。”王忠平说。

在采访中，记者接触的多名医保工作人员还认为，异地就医联网结算存在的主要问题是“三个目录”缺乏统一标准。具体而言，国家和广西均未出台基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录的编码标准，各统筹地区经办机构、定点医疗机构，在信息系统建设过程中自行编码，增加了各地信息系统互联互通的难度。统一“三个目录”编码标准，是实现异地就医即时结算的关键，目前，自治区人社局已完成药品目录标准库的建设，还将加快诊疗和服务设施目录库、材料目录库的建设。

此外，医保政策不统一也是异地就医联网结算的一大难点。广西社保局异地就医经办管理办公室一位工作人员介绍：“我们现在实行的是参保地政策、就医地管理，由于参保地的政策五花八门，药品目录、诊疗目录等都不统一，我们首先想到的，就是在异地就医平台上放置这两种目录，然后让各统筹地区去做系统比对。但这并不是一劳永逸了，因为每个市都有新的项目纳入，这样就出现了一些参保人员在结算的时候，因为有项目没比对上而需要等待。”

广西社保局医疗（工伤）保险经办管理处副处长吴华章告诉记者： “最初遇上这种情况，医院是给参保地经办机构打电话，让他们对该项目录进行比对，经办机构因为事务繁忙，不能马上进行审批，结果参保人员就只能在医院等着。为了更大程度上方便参保人员，我们把规则改为事后审计，即当系统遇到没有比对过的项目而无法进行下一步操作时，计算机会自动选择就医地目录类别进行结算，同时计算机会在参保地的系统中给出一个提示——某个项目类别没有比对，几点几分某参保人员已按照就医地目录类别结算完毕。这样遇到问题的参保人员可以即时结算出院，各经办机构也能按照提示对目录进行补充比对，使后续的参保人员不再遇到麻烦。”

在广西，影响异地就医联网结算的还有医保政策的特殊性。比如北部湾经济区医疗保险同城化政策已于2015年1月1日实施，新政策将药品和诊疗目录的个人先自付比例与统筹基金共付段个人支付比例合并为一个比例，同时对材料按价格区间划分确定支付比例。因而异地就医联网结算中，执行此政策需要就医地分别提供药品和诊疗目录的甲类、乙类金额和按不同材料价格区间归类材料费用金额，改变数据提取参数。“现在我们正在推进全区基本医疗保险制度统一，打算通过政策统一解决异地就医联网结算中材料价格区间划分不一致的问题。但在跨省异地就医联网结算中，还需要就政策特殊性进行沟通，争取外省经办机构的理解与支持。”吴学武说。