新型农村合作医疗的高血压患者门诊费用对住院费用的替代效应

章湖洋，简伟研，方　海

(1. 北京大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，北京　100191； 2. 北京大学中国卫生发展研究中心，北京　100191)

·论著·

新型农村合作医疗的高血压患者门诊费用对住院费用的替代效应

章湖洋1,2，简伟研1，方海2△

(1. 北京大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，北京100191； 2. 北京大学中国卫生发展研究中心，北京100191)

[摘要]目的：研究单纯性高血压的直接医疗费用和门诊费用对住院费用的替代影响，并据此对卫生政策制定者和高血压患者提出关于管理高血压的建议。方法： 使用中国北方某市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的高血压患者2008年至2013年的报销数据，运用描述性统计分析高血压患者的门诊费用以及根据就诊情况分成3组(单纯性高血压、高血压并发症、其他疾病)后单纯性高血压的直接医疗费用，进一步用t检验比较组间差异。运用固定效应两部模型分析门诊费用对住院费用的替代效应，进一步采用Logistic回归分析估算门诊次数和门诊报销费用对住院费用的具体替代影响。结果： 高血压患者2008年门诊次均费用为283.49元，2013年上升至370.93元；分成3组后，单纯性高血压患者2008年门诊次均费用为449.79元，2013年上升至582.53元；门诊总费用中，单纯性高血压的比例占45.73%；住院总费用中，单纯性高血压的比例占9.29%。通过固定效应两部模型计算边际效应，门诊次数的增加或者门诊报销费用的增加都能显著引起住院费用的减少，如2013年门诊次数增加1%，则门诊总费用增加647.89万元，住院费用减少3 986.51万元。门诊-住院费用替代比在2010年及以后稳定在5左右。结论： 卫生决策者和高血压患者应该重视门诊服务对住院服务的替代作用，尤其是针对单纯性高血压的患者，其主要直接医疗费用在门诊而不是住院。

[关键词]新型农村合作医疗；高血压；费用，医疗；门诊病人；住院病人

我国高血压患病率在逐年增高，1959年为5.11%，1979年为7.73%，1991年为11.26%，2002年为18.8%，到2013年达到24%，总计大约2.66亿高血压患者[1-3]，给患者和社会造成了日益沉重的经济负担。对高血压医疗费用的研究有助于估算因改善高血压的管理或政策给患者和社会带来的收益。我国医疗机构统计的医疗费用中，医疗保险数据只填写主诊断，这为我们研究高血压直接医疗费用带来很大困难。即使主诊断为其他疾病，高血压的同时存在也会提高患者的整体医疗费用，因此需要对不同的研究方法进行调整。高血压直接医疗费用的研究比较复杂，尤其是患者很少以高血压为主诊断被安排住院，而大多以心、脑血管疾病，肾病等为主诊断住院[4]。高血压的直接医疗费用有许多不同的统计口径，可以是高血压患者的所有直接医疗费用，也可以是主诊断为高血压的直接医疗费用，更可以是控制了其他疾病后研究高血压对患者总医疗费用的贡献。

目前，根据就诊情况对高血压患者医疗费用进行分类的研究还较少，并且由于很多使用调查数据，有回顾性偏倚，导致数据不准确，这些研究的局限都不利于政策制定者为高血压患者制定更好的卫生政策。

本研究使用中国北方某市新农合高血压患者的报销数据，保证了数据的准确性，囊括了该市新农合所有高血压患者的报销记录，不存在抽样误差，并将高血压患者的直接医疗费用进行分组分析，分析门诊费用对住院费用的替代影响，以此为高血压患者相关的卫生政策提供建议和参考依据。

1资料与方法

1.1资料数据来源

资料来源：我国北方某市高血压患者新农合报销数据(2008年至2013年)。

卫生服务利用指标：每年住院和门诊的使用次数。

费用指标：每年门诊和住院的总费用、自付费用和报销费用。

研究样本：2008年至2013年患者至少有1次门诊或住院的高血压报销记录，使用国际疾病编码(ICD-10)筛选，分组方法引用Elixhauser方法[5]，分为单纯性高血压(I10)、高血压并发症(I11、I13、I15)、其他疾病。

1.2研究对象

调查对象为中国北方某市新农合18岁及以上的高血压患者，共包括该市10个涉农区县。

1.3研究方法

应用Stata13.1软件进行数据整理和分析。用构成比、均数进行描述性统计分析，采用t检验比较组间的统计学差异。将数据整理成2008年至2013年面板数据格式，以患者身份证号和年份定义此面板数据，用Logistic回归模型计算门诊次数和门诊报销费用对住院率的边际效应。

按照年份进行Logistic回归，计算门诊就诊次数和门诊报销费用对住院费用的替代影响，并计算门诊-住院替代比，即增加1元门诊费用，可使住院费用降低多少。

模型方程为：Y=β0+β1×OP+β2×X+μ，其中，Y=二值因变量；1表示在一个年份中住过院，0表示没有住过院；OP=门诊指标(自然对数形式)，分别为门诊次数、门诊报销费用；X=其他控制变量，包括年龄、性别和主诊断疾病(表1)；β0～β2=待估计的系数；μ=残差。

2结果

2.1研究对象基本情况

数据为中国北方某市2008年至2013年全部新农合高血压患者的就诊报销记录，其中门诊就诊870.31万人次，住院就诊41.45万人次。2008年门诊次均费用为283.49元，2013年上升至370.93元，住院次均费用则从2008年的7 365.62元上升至2013年的12 243.89元，详细的描述性统计结果见表2。

2.2新农合高血压患者门诊和住院的直接医疗费用

将高血压患者根据就诊情况分成单纯性高血压、高血压并发症和其他疾病3组。表3是3组患者的年度直接医疗费用情况，可以发现，2008年单纯性高血压的门诊次均费用为449.79元，2013年为582.53元，而高血压并发症的次均门诊费用年度变化比较大。单纯性高血压的门诊报销比例与高血压并发症的门诊报销比例差异无统计学意义(P=0.223)，单纯性高血压的门诊报销比例比其他疾病组的门诊报销比例低，差异有统计学意义(P=0.01)，住院报销比例中单纯性高血压组最低，高血压并发症组最高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　回归模型中控制变量-主诊断疾病名称

AIDS,acquiredimmunodeficiencysyndrome;HIV,humanimmunodeficiencyvirus.

表4列举了3组高血压患者的门诊和住院总费用和自付费用情况，门诊总费用和门诊自付费用中，单纯性高血压的费用占近一半的比例；而住院总费用和住院自付费用中，单纯性高血压的费用只占13%左右的比例，由此可见，单纯性高血压的主要直接医疗费用发生在门诊，而住院费用则主要由高血压并发症和其他疾病组成。

2.3新农合高血压患者门诊费用对住院费用的替代分析

对数据进行Logistic回归分析，经过豪斯曼(Hausman)检验，采用面板固定效应回归，用两部模型(two-partmodel)发现在患者总体人群中，门诊指标可以降低住院率，但是在住院人群中，门诊次数和门诊报销费用对住院费用的影响不显著。采用门诊服务(主要是门诊就诊次数和门诊报销费用)对住院率的影响间接计算门诊费用对住院费用的影响。将门诊服务的指标进行自然对数转换，转换之前，将门诊或者住院次数为零的变量增加0.01，将门诊或者住院费用为零的变量增加1，以便进行自然对数转换。回归分析结果发现，门诊服务(门诊就诊次数、门诊报销费用)对住院率有替代效应。

表5是门诊就诊次数增加1%对住院费用的影响,通过Logistic回归模型计算得到门诊费用的增加(门诊费用的增加=门诊就诊次数×1%×门诊次均费用)、住院费用的减少(住院费用的减少=年住院次数×边际效应的绝对值×住院次均费用)、门诊住院费用替代比(门诊住院费用替代比=住院费用的减少/门诊费用的增加)、总费用的减少(总费用的减少=住院费用的减少-门诊费用的增加)、总费用减少比例(总费用减少比例=总费用的减少/总费用)。表6是门诊报销费用增加1%对住院费用的影响，其中门诊报销费用的增加=门诊年度报销费用×1%。

表2　新农合高血压患者医疗费用基本情况

表3　高血压患者门诊和住院直接医疗费用

表4　单纯治疗高血压的费用比例

表5　门诊就诊次数增加1%对住院费用的影响

*P<0.05.

表6　门诊报销费用增加1%对住院费用的影响

*P<0.05.

如表5所示，门诊次数增加1%可导致总费用减少3 076万元，减少比例为6.79%。门诊住院替代比在2008年最高，达27.72，可能是由于2008年该市新农合门诊报销才刚刚开始，2010年及以后门诊住院替代比稳定在5左右。

表6是门诊报销费用对住院费用的影响，可以发现门诊住院替代比亦为2008年最高，达55.48，2010年为5.14，2011年为6.63。由于2012年和2013年边际效应的参数估计无统计学意义，所以没有进行门诊报销费用对住院费用影响的相应计算。

3讨论

高血压及其并发症的治疗费用以及新农合报销比例的相关研究有助于明确高血压卫生干预措施的效果，在保持甚至提高高血压治疗质量的同时，降低高血压患者的医疗费用或其增长率，同时也应该研究高血压患者的总体医疗费用，计算高血压对总体医疗费用的贡献，即有多少费用是由单纯性高血压产生的，有多少是高血压并发症的医疗费用，有多少是高血压患者的其他疾病产生的医疗费用。

中国农村地区高血压患病率较高，2010年达30%[4]。1993年至2008年间，4次国家卫生服务调查数据显示农村地区高血压的患病率显著增加[6]。中国农村高血压患者的直接医疗费用依旧较高，桑新刚等[7]使用山东省数据研究发现，2006年高血压患者最近一次就诊的自付费用平均为126元，占农民人均月收入的36.6%；2006年高血压患者年自付费用平均为787.7元，占农民人均年收入的19.1%。Cai等[8]研究云南省的数据发现，高血压每年每人的直接医疗费用为467.2美元。

本研究中，新农合高血压患者依据就诊情况分为单纯性高血压、高血压并发症、其他疾病3组，未分组前，高血压患者的门诊次均费用从2008年的283.49元上升到2013年的370.93元；分组后，单纯性高血压的门诊次均费用从2008年的449.79元上升到2013年的582.53元。将本研究数据与刘明等[9]在2014年研究的城镇居民基本医疗保险试点入户调查数据比较发现，该研究中高血压门诊次均费用为622.99元，本研究中分组后的单纯性高血压门诊次均费用与之更接近；相应的单纯性高血压门诊次均自付费用从2008年的328.40元上升到2013年的381.76元，与该研究中的门诊次均自付费用380.06元更接近。高血压患者的门诊次均费用远低于分组后单纯性高血压的门诊次均费用，单纯性高血压的直接医疗费用不容忽视。

本研究还发现，门诊费用对住院费用具有替代效应，这与简伟研等[10]在2015年的研究结果一致。运用Logistic回归模型计算门诊费用对住院费用具体的替代影响发现，无论是通过门诊次数还是门诊报销费用计算对住院费用的影响，门诊-住院替代比在2010年及以后均稳定在5左右，这说明在所有该市新农合高血压患者中，门诊费用对住院费用具有显著的替代效应，促进门诊服务的利用，可以有效减少住院费用，以此降低高血压患者的直接医疗费用。

总体来看，单纯性高血压的直接医疗费用更多地来自门诊而不是住院，且门诊费用对住院费用确有明显的替代效应，因此，在制定高血压慢性病相关政策时，应将政策向门诊倾斜，并且提醒高血压患者加强对高血压门诊治疗的重视，这样不仅有利于降低高血压患者的直接医疗费用，也有利于减少政府卫生费用在高血压上的投入。

本研究存在一定的局限性，由于只有报销数据，没有调查对象相应的社会经济情况等指标，也无法计算到其他的直接医疗费用(如自行去药店买药的费用)，故费用计算的精确性有待进一步提高。本研究旨在分析门诊费用对住院费用的替代效应，为政策制定者更好地平衡门诊和住院的卫生政策提供一定的建议和思路。

参考文献

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[8]CaiL,ShuZK,DongJ,etal.Theeconomicburdenofhypertensioninruralsouth-westChina[J].TropMedIntHealth, 2012, 17(12): 1544-1551.

[9]刘明, 孙利华, 刘国恩. 中国城镇居民5种慢性疾病的经济负担和经济风险[J]. 北京大学学报: 医学版, 2014, 46(5): 782-789.

[10]简伟研, 方海. 门诊服务对住院服务替代效应的实证分析[J]. 北京大学学报:医学版, 2015, 47(3): 459-463.

(2016-02-21收稿)

(本文编辑：任英慧)

Analysis of substitutional effect of outpatient expenditure on inpatient expenditure in hypertensive patients with rural new cooperative medical scheme

ZHANG Hu-yang1,2, JIAN Wei-yan1, FANG Hai2△

(1.DepartmentofHealthPolicyandManagement,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China; 2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective：To study direct medical cost of hypertensive patients without complicated diseases， to analyze substitution impacts of outpatient expenditure on inpatient expenditure, and then to make recommendations to health policy makers and hypertensive patients for managing hypertension. Methods: The claims data of hypertensive patients insured by the rural new cooperative medical scheme in a city in northern China from 2008 to 2013 were analyzed, descriptive statistics employed to analyze direct medical cost of hypertensive patients and hypertensive patients without complicated diseases which was one of the three groups divided by medical treatment conditions (hypertension without complicated diseases, hypertension with complicated diseases, and other diseases), and the differences between groups compared by t test. The fixed effect two-part model was employed to analyze the substitution effect of outpatient services on inpatient services, and specific effects of outpatient times and reimbursement expenses on the inpatient expenditure were calculated by Logistic regression analysis. Results: For the hypertensive patients, the average cost of outpatients was 283.49 Yuan in 2008 and rose to 370.93 Yuan in 2013. After being divided into three groups, for hypertensive patients without complicated diseases, the average cost of outpatient was 449.79 Yuan in 2008 and rose to 582.53 Yuan in 2013. In the total cost of the outpatient, 45.73% was for the hypertensive patients without complicated diseases; in the total cost of the inpatient, only 9.29% was for the hypertensive patients without complicated diseases. By calculating the marginal effect of parameter estimation through the fixed effect two-part model, the inpatient cost could be significantly reduced by increasing the visit times of outpatient utilization or the cost of outpatient reimbursement. For example, in 2013, a 1% rise of outpatient visit times increased outpatient expenditures by 6.48 million Yuan, which could reduce inpatient expenditures by 39.86 million Yuan. The substituted ratio of outpatient cost on inpatient cost had been around 5 in 2010 and later. Conclusion: The health policy-makers and hypertensive patients should pay more attentions to the substitution of outpatient cost for inpatient cost, especially for the hypertensive patients without complicated diseases whose direct medical cost was mainly due to outpatient rather than inpatient costs.

KEY WORDSRural new cooperative medical scheme; Hypertension; Fees, medical; Outpatients; Inpatients

基金项目：国家自然科学基金(71373013)和北京大学医学部引进人才计划启动项目(BJMU20130338)资助 Supported by the National Natural Science Foundation of China (71373013) and the Plan for Introduction of Talents (PUHSC) (BJMU20130338)

[中图分类号]R191

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0472-06

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.017

△Correspondingauthor’se-mail,hfang@hsc.pku.edu.cn

网络出版时间：2016-5-1213：38：25网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1338.036.html