老龄化背景下我国医疗费用宏观影响因素分析
——基于省际面板数据的研究

赵丽琴，刘召贤

(山西财经大学统计学院，太原030006)

老龄化背景下我国医疗费用宏观影响因素分析
——基于省际面板数据的研究

赵丽琴，刘召贤

(山西财经大学统计学院，太原030006)

利用2003～2013年中国31个省市的面板数据对医疗费用的宏观决定因素进行了实证分析，结果发现:老龄化水平的提高会显著地增加门诊费用，而对住院费用并无显著影响;增加医疗服务供给可以有效降低居民医疗费用支出。

老龄化;医疗费用;面板模型

一、引言

目前世界上公认的划分人口老龄化的标准有两种:即当一个国家或地区65岁及以上老年人口占总人口比重超过7%或60岁及以上老年人口占总人口比重超过10%时，该国家或地区就开始迈入老龄化社会。2010年中国第六次人口普查数据显示，中国总人口达到13.7亿，其中60岁以上人口比例为13.26%，65岁以上人口比例为8.87%，这标志着中国已经进入人口老龄化阶段。有很多原因造成了我国的人口老龄化。首先，医疗卫生技术的进步延长了中国人的平均寿命，这是老年人口增加的最直接原因;其次，经济发展水平的提高使得人们生育观念发生改变，生育率逐渐下降，因此死亡率也会逐渐下降。平均寿命的延长以及婴儿数量减少最终导致老年人口的比重上升。改革开放以来的几十年中，随着市场化的逐步深入，农村青年大量涌入城市，经济发展水平不断提高，由此带来的城镇化进程不断加速，高城镇化水平进一步加重了老龄化程度;此外，为了控制人口增长，我国长期实行计划生育政策，这种控制人口增长的政策也在一定程度上加快了人口老龄化速度。因此，我国的人口老龄化是由经济发展、科技进步以及计划生育政策等多方面因素综合影响的结果。

毫无疑问，人口老龄化问题是目前很多国家面临的重要挑战之一，我国作为人口大国，老龄化问题将对社会和经济等各方面产生全面而深远的影响，并且现行的医疗服务体系也将面临不小的挑战。近些年来，大量患者更乐意去大医院尤其是三甲医院就诊，这种过度寻求大医院就诊的行为可能导致了医疗支出的上涨。并且由于我国政府对医疗卫生服务领域的投入不足，医护人员的诱导行为也有可能在医疗费用的上涨过程中起到了不光彩的作用;也有学者指出死亡前的高额医疗支出可能是医疗费用上涨的原因;此外，2003年新农合试点在农村逐渐全方位展开，但由于城镇地区的卫生设施和医疗保障体系更加完善，所以城镇地区相比，医疗保障水平仍然较低，医疗费用支出在城乡之间仍然有一定差距。综上所述，研究医疗费用上涨的宏观因素影响，特别是对人口老龄化影响医疗费用的效应进行定量分析，可以为政府做医疗卫生领域投入决策提供重要的依据，文中同时分析了收入、医疗服务供给、城镇化水平，死亡率对医疗费用的效应，对影响医疗费用的这些宏观因素做了详细分析，对于各地区社会与经济发展水平有着巨大差异的中国，有着尤为重要的理论及现实意义。

二、文献回顾

通过对国内外文献的比较，现将有关医疗费用宏观因素的文献梳理如下:余央央(2011)［1］对我国各省数据的研究说明老龄化对人均医疗费用有正向效应，对医疗支出上涨的贡献度约为3.9%。城镇地区的人口老龄化会导致医疗支出的增加，但农村地区的人口老龄化程度对医疗支出没有显著影响，表明医疗卫生资源在配置上存在一定程度的城乡不平等。黄成礼和庞丽华(2011)［2］根据中国人口结构的变化，利用现有的相关医疗费用数据，对各个科室的医疗费变化走势作了前瞻性分析。从整体来看，医疗费用会由于老龄化而上涨，但不同年龄阶段的人群对医疗服务的利用不尽相同，老龄化对门诊和住院费用的影响也不同。祁华金等(2012)［3］利用主成分分析法研究了1990～2009年中国卫生费用的决定因素。与多数研究一样，作者发现老龄化水平、城镇居民人口比重和收入水平对卫生费用存在显著影响。更重要的是，作者发现以死亡人口衡量的接近死亡程度会显著的增加卫生费用，其对卫生费用的影响程度甚至要高于老龄化。刘西国等(2012)［4］的研究发现，老龄化会导致住院支出的上升，同时城镇化也会造成医疗费用的上涨。此外，医疗保险覆盖率能够抑制医疗费用的上涨，但是文章未发现收入(人均GDP)对医疗费用存在影响。王华(2012)［5］对中国18个省市的医疗费用进行比较后发现，人均医疗费用与人口老龄化水平表现出正相关关系。城镇化水平和医疗保险参保率也如预期一样会带来医疗费用上涨的压力。王学义和张冲(2013)［6］对各省居民医疗消费支出的决定因素进行了实证研究，作者通过动态面板方法发现老龄化和收入是医疗费用的主要决定因素，并且居民的医疗消费表现出很强的持续性特征。此外，城乡收入差距也会影响居民的医疗支出水平。刘吕吉和石静(2013)［7］利用 1998～ 2011年的省级政府卫生费用做了人口老龄化对医疗费用的影响及其机制的实证研究。兰烯(2014)利用微观和宏观数据研究了人口老龄化对医疗费用的影响及其影响机制，并做出了详细的分析，验证了在微观及宏观层面上接近死亡效应假说是否成立。

此外，有文献指出，由于人在死亡前很可能集中发生高额的医疗支出，死亡率也可能对医疗费用产生影响。从总体上看，多数国内学者的研究均表明老龄化会推动医疗费用的上涨，并且老龄化对政府卫生费用和居民医疗消费也表现出类似的影响。然而，也有研究结果并未支持老龄化对医疗费用存在显著的正向影响这种观点。

三、研究思路

本文利用中国省际面板数据对影响医疗费用的宏观因素进行实证分析，下面对文章的实证研究思路进行简要介绍。

文章利用最新的数据从宏观层面分析各地区医疗费用的决定因素，探讨人口结构，经济发展水平，死亡率，城镇化水平和医疗服务供给对医疗费用的影响。其中，本文主要关注我国的人口老龄化水平对医疗费用产生的效应，同时深入分析其他社会和经济等宏观因素在医疗支出中所起的作用，检验早期已有的文献研究是否仍然成立。文章将尝试通过对医疗费用宏观决定因素的研究探讨人口老龄化对中国医疗服务需求的影响，分析各个因素对医疗费用的效应大小。

在我国，医院是医疗体系的主体部分，各个医院除了能够提供住院服务，还大量经营门诊部门，并且在《中国卫生统计年鉴》中，人均医疗费用包括门诊病人人均医疗费和住院病人人均医疗费，因此，同时考察门诊和住院服务可以更清晰的描述医疗费用的发生，我们设置因变量分别为人均门诊费用和人均住院费用，同时分析各省人均门诊费用和人均住院费用的决定因素。通过选择固定效应还是随机效应面板模型对省际医疗费用数据进行实证研究，并且在模型中控制一个变量，以判断其他各种因素在医疗费用的上涨过程中是否起到了作用。

四、计量模型

本文以全国31个省市作为数据选取对象，研究医疗费用的宏观决定因素，然而事实上可能存在诸多影响我国医疗费用的不可观测因素。为了能够在一定程度上消除这些不可观测因素的影响，我们考虑使用固定效应模型分析各个因素对医疗费用的效应，设定模型如下:

Hausman检验的原假设是:随机效应模型中的个体影响与解释变量不相关，在原假设成立时，W统计量服从自由度为k的卡方分布。K为模型中解释变量的个数，对于给定的显著性水平，若W小于临界值，选择随机效应模型，反之，选择固定效应模型［8］。对本文面板数据做 Hausman检验证实，固定效应模型相比随机效应而言更适合分析医疗费用的宏观决定因素。因此，本文将采用的计量经济模型为:

其中，Y表示各地区人均门诊费用和人均住院费用，R65表示各地区65岁以上老年人口比重，Dr表示各地区人口死亡率，X表示其他可能影响医疗费用的解释变量，包括各地区三级医院比重，人均GDP，各地区每千人口卫生技术人员数，城镇人口比重。

若老龄化能够推动医疗费用的上涨，那么β1应当显著为正。如果β2显著为正则说明死亡率是驱动医疗费用上涨的关键因素。若β1和β2同时显著为正，表明老龄化和死亡率分别解释一部分的医疗费用上涨。当β2显著而β1不显著时，表明医疗费用的快速增长是由死亡前高额的医疗支出所致，与人口老龄化程度并无关系。若结果显示医疗费用对每千人口卫生技术人员数的弹性大于零，则表明医护人员可能存在对患者的诱导需求行为，反之则说明增加医疗服务资源的供给能够有效抑制医疗费用的上涨。μit表示未观测到的随机扰动因素。

数据选取:被解释变量为各省人均门诊费用和人均住院费用，为了剔除价格影响，分别将这两个变量按照消费者价格指数调整至2003年的水平;解释变量分别为65岁以上老年人口的比重，用于衡量人口老龄化程度;人口死亡率，用于衡量死亡风险，因为有文献指出不断增长的医疗费用很可能是因为死亡前的高额医疗支出所致;人均GDP，用于衡量经济增长，大部分研究表明经济增长是决定医疗费用的重要因素，该指标也调整至2003年的水平;三级医院比重，因为在所有医疗机构中，各地区三级医院的医疗设备和医疗技术最好，服务费用往往也最高，模型中加入该变量控制高额医疗支出这种影响;各地区每千人口卫生技术人员数，用于衡量医疗服务供给的影响;该地区城镇人口比重，因为医疗支出表现出一定的城乡差异性。在下面的实证分析中，人均门诊费用、人均住院费用以及人均GDP，每千人口卫生技术人员数都在取对数之后参与模型计算，本文所有的数据均来源于《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》和《中国人口和就业统计年鉴》。

五、实证分析

表1描述了2003～2013年全国31个省市各个变量的均值和标准差数值，各年度的地区指标与当年全国的指标均存在一定程度的差异。人均门诊费用从2003年的98.85元，上涨至2013年的146.08元;人均住院费用也在11年间，由3867元上涨到5 704元，增长了47.5%;65岁以上老年人口比重一直稳定在9%左右，各年的人口死亡率均值在6‰左右。由表中数据可以看出，政府及社会对医疗卫生领域的投入力度也在不断加大，2003年，各省市每千人口卫生技术人员数为3.86，2013年该指标已经增加到5.75;三级医院比重在2013年达到7.6%。2003年到2013年，我国的人均GDP从11 846元增加到34 957元，反映出中国经济持续不断上升的趋势。而伴随着中国经济的快速发展，城镇人口比重也在不断提高，11年间城镇化水平由0.4增加到了0.54。

表2显示了门诊费用面板模型的估计结果，分别对因变量人均门诊费用和自变量人均GDP以及每千人口技术人员数取了对数。三个模型的Hausman检验结果均支持固定效应面板模型的设定，因此我们以固定效应面板模型的估计结果来分析门诊费用的决定因素。模型1控制了65岁以上老年人口比重，结果显示老龄化水平对门诊费用有正向影响，65岁以上老年人口比重增加1%会使得门诊费用增加1.22%;门诊费用对每千人口卫生技术人员数的弹性为－0.16，也就是每千人口卫生技术人员数每增加1%，人均门诊费用减少0.16%，这表明增加医疗服务的供给可以降低门诊费用;城镇化水平的系数为负，这意味着较高的城镇化水平反而会减少人均门诊费用，即城镇地区的公共医疗卫生服务体系比较完善，并且有健全的医疗保障制度，较高的城镇化水平表明城镇居民享受了较好的医疗保障服务，从而减少了门诊费用。门诊费用对人均GDP的弹性约为0.313，这表明人均GDP每增加1%，门诊费用相应增加0.313%，因此门诊服务对于公众而言是一种必需品;三级医院数量每增加1%，门诊费用将增加0.735%。在模型2中用各省市的人口死亡率代替65岁以上人口比重，模型3同时控制65岁以上人口比重和死亡率，但模型2和3均表明死亡率对门诊费用的效应不显著。

与门诊服务相比，住院服务更有可能发生大额医疗支出，本文从宏观角度对住院费用的决定因素进行分析。表3中Hausman检验再次拒绝了随机效应面板模型，因此仍以固定效应面板模型估计结果进行解释。人均GDP对住院费用依然具有正向效应，人均GDP每增加1%，住院费用增加0.235%，这与门诊费用的估计结果一致。住院费用对每千人口卫生技术人员数的弹性为负，这表明医疗服务供给增加，对住院费用仍然具有抑制作用。与门诊模型一样，高城镇化水平有助于控制住院费用，城镇人口比重每增加1%，住院费用减少0.24%。这也意味着高城镇化水平有助于人们及时得到医疗救治，避免不必要的高额住院费用发生。与门诊费用的估计结果相比，老龄化对住院费用的效应明显减弱，这说明老龄化程度对住院服务并无显著影响;三级医院比重对住院费用的影响也不再是显著的，这说明患者在选择门诊服务的医疗机构时更倾向于去大医院，从而导致了过度医疗行为并显著地提高了门诊服务的费用。

表1 2003～2013年各变量数据描述

表2 各地区门诊费用决定因素的估计结果

表3 各地区住院费用决定因素的估计结果

对门诊和住院费用的估计结果表明，老龄化 是推动门诊费用上涨的关键因素，但对住院费用的影响并不显著，这说明老人一般在生病时更倾向于门诊服务，老人更乐意在自己家中养病而不是选择住院服务;人口死亡率对门诊及住院费用都没有显著的影响，这就否定了医疗费用上涨是因为死亡前的高额医疗支出所致这种观点，增加医疗服务的供给可以抑制医疗费用的过快增长;较高的城镇化水平有助于控制门诊和住院费用;门诊和住院费用对于人均GDP的弹性均小于1，这表明医疗服务对于中国居民而言是一种必需品，因为经济增长的同时，人们的卫生保健意识和负担医疗保健费用的能力也在随之提升;三级医院比重对于门诊费用的正向效应表明人们在选择门诊服务时可能过度集中于去大医院就诊。

六、结论和建议

本文利用2003－2013年的省际面板数据，对医疗费用的宏观影响因素做了实证研究。结果表明，老龄化水平的增加会显著增加门诊费用，但对住院费用的效应并不显著，这表明我国的老龄化水平的确推动了门诊费用的上涨，但住院服务费用的上涨与老龄化关系不大。此外，增加医疗服务供给尤其是增加卫生技术人员数，具有抑制医疗费用快速增长的积极作用;城镇化水平的提高也可以抑制医疗费用的增长;人口死亡率对医疗费用的影响并不显著，人均GDP所反映出的经济发展水平对医疗费用表现出正向的效应，这说明医疗服务对于公众而言是一项必需品，随着人们生活水平提高，卫生保健意识的增强，人们对卫生保健的费用负担水平相应提高;三级医院比重对于门诊费用的显著正效应表明人们过度的医疗行为等。结合本文关于老龄化及其他宏观因素对医疗费用的实证分析，对中国的医疗卫生体系提出一些可行的建议用来应对人口老龄化的考验。首先，中国经济在近几年内表现出继续保持高速增长的势头，同时，卫生医疗技术也在不断进步，因此在未来一段时间内医疗支出很可能将继续保持上涨的趋势。为了控制医疗费用的快速增长，政府应该通过提供财政补贴和税收优惠政策，鼓励其他资本进入医疗服务市场，以此增加公共医疗卫生供给。避免因为医疗卫生资源尤其是卫生技术人员数的不足导致老年人无法获得优质高效的医疗服务。其次，鼓励发展老年医疗产业。增加专业化的养老机构，为老年人提供全方位的生活帮助和健康护理服务。换个角度可以发现，人口老龄化也是一种机遇，它可以带来大量新的产业机遇，政府应该着重开发老年医疗产业，注重卫生基础设施建设，增加医疗器械配备生产，创造老年医护人员培训机会，加强人们医疗保健意识的同时，避免过度医疗行为。最后，政府应该继续适当放松生育政策。当前全面二胎政策的放开正是如此，因为人口年龄结构在短期内很难发生大的变化，在我国，无论是经济发展还是社会保障体系，基本上都依赖于劳动人口的贡献。因此老龄化带来的所有社会问题归根结底还是需要通过对人口结构的合理调整来解决。总之，老龄化与医疗费用的增长趋势还在继续，政府在制定相关政策应对医疗费用上涨时，需要充分考虑我国国情。对于经济快速发展并且正在经历改革的中国而言，现在面临的挑战仅仅是个开始。

［1］余央央.老龄化对中国医疗费用的影响－城乡差异的视角［J］.世界经济文汇，2011，(5):64－79.

［2］黄成礼，庞丽华.人口老龄化对医疗资源配置的影响分析［J］.人口与发展，2011，(2):33－39.

［3］祁华金，周成超，薛青云，等.我国卫生总费用影响因素分析［J］.中国卫生经济，2012，(10):13－15.

［4］刘国恩，蔡春光，李林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析［J］.经济研究，2011，(3):95－96.

［5］王华.人口老龄化与医疗卫生费用关系的地区间比较［J］.医学与社会，2012，(10):7－12.

［6］王学义，张冲.中国人口年龄结构与居民医疗保健消费［J］.统计研究，2013，(3)59－63.

［7］刘吕吉，石静.人口结构演变与政府卫生支出问题研究:基于动态面板数据的广义矩估计［J］.中国卫生经济，2013，(9):5－8.

［8］高铁梅.计量经济学分析方法与建模－Eviews应用及案例［M］.北京:清华大学出版社，2010.

［责任编辑:刘 炜］

R197.1

A

1672 -5956(2016)02-0106-06

10.3969/j.issn.1672－5956.2016.02.016

2015-11-18

山西省教育厅基地项目(2015)

赵丽琴，1978年生，女，山西原平人，山西财经大学副教授，博士，硕士生导师，研究方向为宏观经济统计分析与数据挖掘，(电子信箱)xianxianjiayou2010@163.com。