10年剖宫产手术指征变迁的因素分析

夏 夷

（铜陵市妇幼保健院，安徽 铜陵 244000）



10年剖宫产手术指征变迁的因素分析

夏 夷

（铜陵市妇幼保健院，安徽 铜陵 244000）

摘 要：目的：对我院近10年剖宫产的主要指征进行分析，找出其中可控制指征，为合理降低剖宫产率提供具体资料。方法：对铜陵市妇幼保健院近10年所有剖宫产病例的手术指征的构成进行回顾性分析。结果：（1）剖宫产率整体呈下降趋势；（2）产科因素如病理产科及妊娠相关并发症发病率无明显改变；（3）社会因素剖宫产率呈先上升后下降趋势，其中高龄初产和IVF-ET术后妊娠发病率明显增高，而产妇自愿而进行的剖宫产的比率明显呈下降趋势。结论：剖宫产指征因已发生相应变化，控制非医学因素剖宫产可以有效降低整体剖宫产率。

关键词：剖宫产；指征；变迁

随着剖宫产手术、麻醉、输血及抗生素水平的飞速发展，剖宫产手术的安全性极大的提高。剖宫产本是一种解决难产和高危妊娠的手段，极大程度上降低了高危孕产妇的死亡率和围产儿死亡率，但随着近些年来，越来越多的非医学性因素的介入，剖宫产指征也发生了一定的变化。本文对本院近十年剖宫产指征进行回顾性分析，寻找其中的可控因素，以期更合理控制剖宫产。

1. 资料与方法

1.1一般资料 2004年1月1日至2013年12月31日我院分娩总数22373例，对其中剖宫产病例共9215例进行回顾性分析，分析分娩总数、剖宫产率、每年的剖宫产指征及指征变化情况。

1.2统计学处理：所有资料输入计算机，采用SPSS 18.0进行数据分析，率的趋势性变化采用Spearman秩相关检验。

2. 结果

2.1各年度分娩总数、剖宫产数一览表

由表1可知，我院近10年分娩总数、剖宫产除2008-2010年因其他原因大幅下降之外，整体数量有所上升，剖宫产率从最高45.73%下降至36.81%（rx=-0.648，P＜0.05），但平均剖宫产率仍较高，为41.19%。

表1　2004-2013年分娩总数、剖宫产数表

2.2各年度剖宫产主要指征及构成比

根据剖宫产主要指征将其分为：瘢痕子宫、胎儿窘迫、头盆不称（包括畸形骨盆、绝对头盆不称、相对头盆不称、持续性枕横位、持续性枕后位等）、胎位异常（包括臀位、横位、颏先露等）、产程异常（包括潜伏期延长、活跃期停滞等）、妊娠合并症及并发症、巨大儿（指第一诊断为巨大儿并以此为手术的唯一指征）及社会因素等，当同一患者有数个手术指征时取最主要的第一指征，多个指征不重复统计。

表2　2004-2013年剖宫产主要指征及构成比

2.3非医学因素剖宫产各指征及构成比

由表3可知，在各种非医学因素剖宫产相关指征中，高龄初产（rx=0.906，P＜0.01）和IVFET术后妊娠（rx=0.891，P＜0.01）发病率明显增高，而仅仅因产妇自愿而进行的剖宫产的比率明显呈下降趋势，（rx=-0.697，P=0.025），因为既往有不良孕产史而选择剖宫产则无明显变化（rx=-1.168，P=0.642）。

表3　2004-2013年非医学因素剖宫产各指征及构成比

3.讨论

剖宫产是解决难产及高危妊娠的一种重要的方法，极大的降低高危孕产妇及围产儿的病死率。研究显示，在一定范围内剖宫产率的升高，可降低孕产妇及围生儿病死率。然而，当剖宫产率达到到一定程度后，围生儿死亡率并没有再相应的下降[1]。与此同时，它毕竟是一种非生理性的分娩方式，给产妇带来一系列远近并发症，包括剖宫产疤痕部位妊娠、子宫切口憩室、切口子宫内膜异位症、再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘植入甚至子宫破裂等。因此，对剖宫产指征进行深入的分析，具有重要的意义。从本院近10年的临床资料来看，剖宫产指征的构成发生了重大变化。

3.1具备医学指征剖宫产各因素变迁

从表2所知，产科因素如病理产科及妊娠相关并发症发病率无明显改变，而在各妊娠相关并发症中，如妊娠期糖尿病的发生率逐年增高，导致巨大儿的发病率也升高。近年来，由于营养过剩，超体重和糖尿病孕妇不断增加，巨大儿的发病率逐渐增高。本组资料仅统计第一诊断，故单纯因巨大儿为手术指征并未明显增加不代表巨大儿的实际发生率的降低。此外，因既往有剖宫产史而再次手术逐年增高，就疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的问题，由于再次剖宫产术中术后并发症更多且更加凶险，因此医学界不再坚持“一次剖宫产、次次剖宫产”的理论，2004年美国妇产科医师协会（ACOG）制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的适应症和禁忌症①，对具有前次剖宫产史者合理掌握阴道试产的指征，产程中加强监测，仍可成功阴道分娩，但在国内，出于种种原因，如害怕承担子宫破裂等医疗风险，患者家庭及医务人员拒绝阴道试产，剖宫产后阴道分娩（V-BAC）一直未能广泛开展。再者，辅助生殖技术的发展、试管婴儿技术的成熟以及既往有不良产史本次妊娠的珍贵儿发病率也逐年增加，患者夫妇及医务人员为确保婴儿安全而选择相对稳妥的分娩方式，从而导致剖宫产率的增加。

3.2非医学指征剖宫产中各因素变迁

社会因素剖宫产，即产妇要求的剖宫产(csearean delivery on maternal request,CDMR)，ACOG将其定义为：无任何医学指征及产科手术指征，仅因产妇要求而行的首次剖宫产。全世界范围来看，CDMR所占的比重逐年升高，在中国，这种趋势特别明显。分析其原因，主要包括以下几点：（1）孕妇害怕阴道试产过程中的疼痛，拒绝阴道分娩；（2）孕妇担心阴道分娩使阴道松弛，甚至导致盆腔脏器脱垂；（3）孕妇担心阴道试产过程中发生胎儿窘迫，拒绝试产；（4）有少部分是因为一些陈旧落后的观念，选取“良辰吉日”进行剖宫产；（5）产科的风险高，易发生医疗纠纷，给产科医生行医过程中造成了巨大的压力。因此，对无医学指征但要求剖宫产的孕妇，往往被动地实施了剖宫产手术，以满足患者及家属的要求；（6）少部分医院为了经济利益，放宽剖宫产指征；（7）心理学家的研究认为无医学指征的提早入院会增加孕妇的焦虑紧张性水平，而这种焦虑的情绪常常可引起产力异常，导致产程异常，增加难产率[2]。从总体上来看，我院非医学指征剖宫产呈现前期上升后期下降趋势。分析原因，前期的非医学指征剖宫产率的增加考虑可能与经济的发展以及人们传统观念有关，而后期随着产前宣教、无痛分娩的开展以及二胎政策的放开、孕妇对剖宫产的认识增加从而更愿意选择阴道试产等诸多因素的共同作用有关。

随着社会的发展及人们观点的改变，高龄初产逐渐增多，而高龄产妇分娩相关并发症也明显增多，因此孕妇及医务人员也放宽手术指征，选择剖宫产，也在一定程度上增加了剖宫产率。

综上所述，降低剖宫产率，特别是非医学指征的剖宫产的比例势在必行。我们提倡，在保证母婴安全的前提下，尽量阴道分娩，积极、正确的处理产程，减少非医学指征剖宫产，从而达到降低剖宫产率。严格掌握剖宫产指征，加强孕期保健和产前宣教，开展镇痛分娩，严密监测产程，加强心理护理，提高产科医生的理论水平和临床实践技能，提高识别异常产程情况及处理高危妊娠分娩的能力，同时全社会共同努力，创造良好的医疗安全环境，正确合理宣传分娩知识，降低剖宫产率，共同确保母婴安全，提高产科质量。

注:

①American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin #54:Vaginal Birth after Previous Cesarean[J].Obstet Gynecol, 2004,104(1):203-212.

参考文献：

[1]鲁小红,黄醒华.剖宫产率予围产儿死亡率关系[J].中华妇产科杂志,1994,29(8):453-455.

[2]王建平.剖宫产的心理社会因素探究[J].中国临床心理学杂志,1994,2(2):117-118.

（责任编辑：夏万夫）

中图分类号：R719

文献标识码：A

文章编号：1671-752X(2016)02-0032-03

收稿日期：2016-01-12

作者简介：夏 夷（1988-），男，安徽铜陵人，铜陵市妇幼保健院妇产科住院医师。