术中测定桡动脉阻断后压力与动静脉内瘘远期通畅率的关系分析

朱迎春 冯岗 查芳芳 吴莲叶 王青 白寿军★

·检测诊断·

术中测定桡动脉阻断后压力与动静脉内瘘远期通畅率的关系分析

朱迎春 冯岗 查芳芳 吴莲叶 王青 白寿军★

目的 探讨桡动静脉内瘘术中桡动脉阻断后的压力与自体动静脉内瘘远期通畅率的关系。方法 首次行自体桡动静脉内瘘术的尿毒症患者52例，于手术过程中监测其桡动脉血压以及残端动脉压力水平。手术过程中游离患者的桡动脉，将桡动脉测量血压的设备归零，然后用测压针穿刺患者的桡动脉，观察患者的桡动脉压力水平。使用血管钳暂时夹闭患者穿刺点近端的桡动脉，再观察患者的桡动脉残端的压力水平。随访5年，并观察其手术后第3年和第5年的内瘘通畅率。结果 桡动脉夹闭前的血压水平为68～149mmHg，平均值为105.7mmHg。桡动脉残端的压力30～124mmHg，平均值98.5mmHg。患者的桡动脉被阻断前后的动脉压力差值＞30mmHg或者阻断后桡动脉的残端的压力的绝对值＜70mmHg的患者，采取桡动脉-头静脉端侧吻合术；否则应用桡动脉-头静脉端端吻合术。手术成功率100%。且桡动脉阻断后压力越低，内瘘第3、5年的通畅率越低。结论 术中测定的桡动脉阻断后压力水平与内瘘远期通畅率有明显的相关性，且其压力水平越低，内瘘远期通畅率越低。

桡动脉压 自体动静脉内瘘 远期通畅率

血液透析（HD）能够有效维持尿毒症患者生命的一种重要方法，且动静脉内瘘因操作方便，血流供应量比较充足，相对安全，而成为临床上维持性血液透析（MHD）患者最常采取的一种血管通路［1］。然而术中监测桡动压力相对简单、易行，对手术过程中血管的吻合方式的选择有着非常重要的指导作用。作者对52例MHD患者行自体动静脉术，观察并术后跟踪随访，记录术时患者桡动脉压力，以及第3、5年患者的内瘘通畅情况，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至12月本院行MHD的患者52例，其中男28例，女24例；年龄24～95岁，平均年龄（60.9±14.2）岁。原发病：慢性肾小球肾炎20例（38.5%），糖尿病合并CKD5期 14例（26.9%），肾癌术后1例（1.9%），多囊肾4例（7.7%），高血压肾病l例（1.9%），狼疮性肾炎2例（3.8%），单纯CKD5期9例（17.3%），双肾结石1例（1.9%）。

1.2 方法 对所有患者均于早期进行自体桡动脉-头静脉内瘘手术，并于手术过程中观察其桡动脉阻断前后的压力水平。同时测量患者的收缩压与舒张压。对患者进行2～3次/周的血液透析，持续4h/次；穿刺的方式均为绳梯式斜行穿刺法；观察并记录术后第3、5年内瘘通畅情况，分析桡动脉阻断前后压力以及患者术时的收缩压、舒张压与术后第3、5年内瘘通畅率的关系。（1）血压监测常用方法及其缺陷：血透用自体桡动脉-头静脉术对静脉血压的监测不能够有效揭示患者的内瘘狭窄程度以及血栓的形成情况；泵前进行动脉血压的测定也因为通路再循环而不能够有效反映内瘘通畅状况；然而手术过程中监测桡动脉阻断后的压力水平相对容易、可行，对于手术方式的选择有指导意义，其可能影响术后内瘘远期通畅率。（2）于手术过程中测量桡动脉压力的注意事项：选择穿刺点应该在拟行吻合口的位置，测定压力值后即切开桡动脉壁，稍加修整后便能够吻合血管。在测定血管内压力时可以发现测压管中液体的搏动以及测压表内部指示针的左右摆动，在压力监测完毕后再次检验压力测量系统是否正常、通畅。整个压力测量过程由同一位操作人员负责读数，且读数时操作者的双眼平视血压仪，读取中间数值。尽可能减少操作过程中的各种误差。（3）术后随访内瘘血栓形成的标准：自体桡动脉-头静脉通路血管的杂音和震颤消失，且不能够通过穿刺再次建立有效的血液循环或者其杂音震颤相对之前有所削弱，稳定的透析血流量的最大数值＜150 ml/min，且通过血管造影证明为血管内血栓形成。

1.3 统计学方法 应用 SPSS17.0 统计软件。采用多元线性回归方法统计影响 MHD 患者的内瘘术后第3、5年通畅率的因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　 结果

对MHD 患者第3、5年的通畅率与桡动脉阻断前压力、阻断后压力、桡动脉阻断前后压力差、术时收缩压、术时舒张压，进行多元逐步回归分析，只有桡动脉阻断后压力是MHD患者远期通畅率的独立影响因素（见表 1、2）。桡动脉阻断前压力、桡动脉阻断前后压力差、术时收缩压、术时舒张压与患者的第3、5年的通畅率无相关性（见表3、4）。

表1 MHD患者第3年通畅率影响因素的多元线性回归分析（相关因素）

表2 MHD患者第5年通畅率影响因素的多元线性回归分析（相关因素）

表3 MHD患者第3年通畅率影响因素的多元线性回归分析（排除因素）

表4 MHD患者第5年通畅率影响因素的多元线性回归分析（排除因素）

3　 讨论

HD 是临床上用来维持尿毒症患者生命的一种较成功的方法。现在普遍应用的血液透析通路有患者自体动静脉内瘘、中心静脉内置管、人造血管内瘘和聚四氟乙烯管。然而自体动静脉内瘘由于其通畅率较高、并发症相对较少、操作过程相对简单、所消耗费用较少、有效使用寿命最长［2］，而成为目前最好的一种血管通路。自1966年由Brescia等［3］首次报道的应用皮下动静脉内瘘实施血液透析过程，现在此技术已经得到临床上的普遍认可与广泛应用。然而由于内瘘闭塞所引起患者产生悲观心理，以至于放弃治疗，是 HD 患者最为主要的并发症以及导致死亡的一个非常重要原因［4］。因此采取各种措施提高内瘘远期通畅率具有非常重要的临床意义。研究报道［5，6］，导致内瘘阻塞的原因有血压水平低下、糖尿病病史、内瘘的使用时间过久、患者自身血管条件差以及内瘘压迫的时间过久等。

在桡动静脉内瘘手术过程中，静脉血压的测量不能够有效地反映内瘘狭窄以及血栓的形成情况；且泵前动脉压力水平的测量也因为通路再循环的存在，而不能够有效地体现内瘘血流量；然而桡动静脉内瘘术中测定桡动脉压力容易、可行。且桡动脉压力测定能够指导手术过程中血管吻合方式的选择。根据桡动脉压选择血管吻合方式的标准为：桡动脉被夹闭前后的压力差值＞30mmHg或桡动脉残端的压力的绝对值＜70mmHg的患者，选取桡动脉-头静脉端侧吻合术式；其余情况均采取端端吻合术式。如果桡动脉被夹闭前后压力变化较大，则提示单由尺动脉供血不够充足，依然必须保存桡动脉，因而选取桡动脉-头静脉端侧吻合术式，而桡动脉残端压力水平过低时为有效避免手部缺血，也应当保存患者的桡动脉而选取端侧吻合术式。然而头静脉-桡动脉端侧吻合虽然尽量避免了手部缺血，却同时也减少静脉分流，不能够充分保证内瘘血流量，进而导致内瘘血流量过低的发生率增加。而且当桡动脉阻断后压力过低时，也可以引起内瘘处血液流量过低的发生。

当内瘘处的血流量过低发生时，血管由于血液对其产生的充盈压力减小而发生弹性回缩，有报道称血管扩张不足能够显著影响患者内瘘的通畅率［7］，而且血管壁的黏膜能够发生粘连，进一步加重动静脉内瘘的闭塞。同时在血流量不充足时，能够引起血管的反复抽动进而导致血管壁损伤，循环血液中的血小板与裸露的内皮下成分发生粘附作用，而且经过粘附延伸以及聚集，进而形成瘘口血栓并导致通路闭塞。孙雪峰［8］也认为静脉血管壁内皮的损伤，进一步导致静脉内皮肥厚以及纤维化从而引起血管阻塞，是 MHD 患者内瘘闭塞的十分重要因素。此时内瘘处的血流量快速降低，血流速度缓慢、血液成分瘀积，组织发生缺氧和代谢变化，循环血液中的有形成分含量增加，血液的粘滞度提高，这进一步促进血栓的形成。因此可以初步断定术时桡动脉阻断后压力过低可导致内瘘血栓形成。作者认为内瘘缺血对血管内膜的损害是一个循序渐进的不可逆的长期过程，而且血栓形成过程也是一个缓慢加重的过程，因而推断桡动脉阻断后压力值能够影响内瘘远期通畅率。且有研究报道，在内瘘成熟后的使用过程中闭塞的发生主要和持续的低血压水平等原因相关［ 9］。这进一步论证了我们的假设。

1 顾鄂.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理.实用临床医学，2008（6）： 107.

2 钱家麒. 关注血液透析中若干问题进一步提高血液透析水平. 中华肾脏病杂志， 2005， 21（2）： 63～64.

3 Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med，1966， 275（20）： 1089～1092.

4 National Kidney Foundtion. K-DOQI clinical practice guidelines for access： update 2000. A J Kidney Dis， 2001， 37（Suppl 1）： 137～181.

5 张怡玲， 赵久阳， 董振波. 血透患者内瘘失功的临床分析. 透析与人工器官， 2010， 21（1）： 31～33.

6 米绪华， 唐万欣， 付平， 等. 自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析. 中国血液净化， 2009， 8（7）： 365～368.

7 王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望.中国血液净化，2004，3（7）：349～352.

8 孙雪峰， 周希静. 维持性血液透析患者内瘘阻塞因素的探讨.中华肾脏病杂志， 1998， 14（1）： 51.

9 张文贤，张训.血液透析患者血管通路血栓形成影响因素的分析.中华肾脏病杂志， 2002， 18（3）： 221～222.

上海市卫生局基金（20124231）；上海市科学自然基金（13ZR1407200）

201700 复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科
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