胃食管反流病EGJ分型与反流的相关性研究*

张颖慧　王一平　张笛

(1.四川省人民医院消化内科，四川 成都610072；2.四川大学华西医院消化内科，四川 成都610041 )



胃食管反流病EGJ分型与反流的相关性研究*

张颖慧1,2王一平2张笛1

(1.四川省人民医院消化内科，四川 成都610072；2.四川大学华西医院消化内科，四川 成都610041 )

【摘要】目的研究胃食管反流病(GERD)食管胃交接区(EGJ)分型与24h食管MII-PH监测结果之间的关系。方法回顾分析2014～2015年行24h食管MII-PH检查的140例患者，根据胃食管反流病的蒙特利尔共识意见将140例患者分为98例GERD患者和42例非GERD患者。并行食管内24h食管多通道腔内阻抗-PH监测和行食管动力检测，在食管动力检测结果中测量食管下括约肌(LES)及膈肌(CD)的距离，按芝加哥标准分为EGJ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：Ⅰ型(LES与膈肌分离G1 cm)；Ⅱ型(LES与膈肌分离1～G2 cm)；Ⅲ型(LES与膈肌分离≥2 cm)[1，2]。结果140例患者中81例EGJⅠ型、38例Ⅱ型及21例Ⅲ型GERD患者通过多通道腔内阻抗监测所得结果提示酸反流(包括总反流分钟及次数、长反流次数、最长反流持续时间、Demeester评分、平均酸清除时间)均为Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，两两比较Ⅱ型和Ⅲ型之间无显著差异；弱酸反流及非酸反流为：弱酸反流为Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，但两两比较无差异，非酸反流各型比较无显著差异；近端反流各型比较无显著差异。直立、卧位的总反流次数、酸反流次数、弱酸反流次数为：Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，但两两比较Ⅱ型和Ⅲ型之间无显著差异，非酸反流次数各型之间无显著差异；非酸反流相关概率(SAP)阳性率的比较：Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型之间无差异(P>0.05)。结论食管胃交接区(EGJ)分型能简单预测食管酸暴露、反流物的性质、症状相关情况。一旦出现食管下括约肌(LES)与膈肌(CD)的分离意味着有严重的反流事件发生，EGJⅡ型和Ⅲ型导致的反流结果无明显差异。

【关键词】胃食管反流病；EGJ分型；食管测压；24hMII-PH监测

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是消化科常见疾病，指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，临床常根据GERDQ量表对GERD患者进行初步诊断，但研究提示，我国人群中具有典型烧心、反流症状的患者比例明显低于西方人群，所以通过内镜、食管测压、24h PH阻抗监测诊断GERD就显得尤为重要[3]。约40%～60%的GERD患者内镜阴性，结合食管高分辨测压及24h PH监测大大提高了GERD诊断率[4]，胃食管反流病在食管高分辨测压主要表现形式有：食管胃接区(EGJ)功能异常、食管体部运动障碍、一过性下食管括约肌松弛(TLESRs)、食管痉挛，尽管食管测压能反映EGJ的屏障功能，却不能直接反映胃食管反流。而食管多通道腔内阻抗监测检测各种反流的敏感性超过90%[5]。EGJ功能主要是由食管下括约肌(LES)及膈肌(CD)两部分共同决定的[6-7]。Pandolfino博士等[8]对75例正常人和156例GERD患者的研究发现，LES与CD两者间的距离长短与EGJ处压力大小和抗反流屏障能力呈负相关，对胃食管反流发生有较强的预测性，本研究通过分析胃食管反流病患者LES与CD距离及反流事件来进一步证实EGJ屏障功能在GERD发病中的重要作用。

1材料与方法

1.1一般资料140例研究对象均来自消化内科门诊就诊及住院的患者，其中男性62名，女性78名，平均年龄(50.61±1102)岁,所有患者均接受内镜检查、食管测压及24 h食管阻抗-pH监测。其中食管胃交接区(EGJ)Ⅰ型患者共81例，EGJⅡ型患者共38例， EGJⅢ型患者共21例。

1.2检测方法

1.2.1内镜检查为排除GERD外其他疾病行胃镜检查，胃镜下EGJ判断标准为食管下段皱襞和近端的交界点或近端胃皱襞的起始处。根据胃食管反流病的蒙特利尔共识意见将140名患者分为98例GERD患者和42例非GERD患者。

1.2.2食管测压采用36通道固态HRM系统(荷兰MMS公司)，HRM输出图形为反映导管深度、测压时间及各通道平均压力水平的彩色压力地形图，压力分析软件通过对呼吸压力反转点的直观定位判定膈肌位置，可以更清楚地显示出LES与膈肌的位置关系，通过压力地形图下部两条高压带分离间距长短(即LES下缘与膈肌的距离)判断EGJ分型。

1.2.324 h食管内PH监测采用荷兰MMS公司24 h pH监测系统6导阻抗+1导Ph导管，可监测到LES上缘3cm至17cm所有反流及相应的计算机分析应用软件.检查时将pH电极置于LES上方5 cm处; 检查过程中嘱患者尽量保持原有的生活习惯,正常作息、运动; 并禁食可能会影响到测试结果的可乐和酸性食物、饮料等。

1.3观察指标包括24 h内全部反流次数、酸反流次数、弱酸反流次数、非酸反流次数(正常反流次数应分别≤73、55、26、1)及近端反流百分比，食管pH<4的总时间及百分比，pH<4的反流总次数,最长酸清除时间及反流持续时间>5 min的次数; Demeester计分，行上述各监测指标的综合评估。Demeester计分≤14.72为食管酸暴露阴性。直立及卧位酸、弱酸、非酸反流次数；症状与全部反流、酸反流、弱酸反流、非酸反流相关概率(SAP)。酸反流为H<4，弱酸反流为47，近端反流为反流物到达LES上15cm，SAP>95%为阳性。

1.4统计学分析病例数据的整理和分析用SPSS 21.0统计软件进行。计量资料以±S表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法(方差齐)或Dunnett T3检验(方差不齐)；计数资料用百分率表示，两组间比较采用卡方检验或独立配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1EGJ分型与酸反流的关系酸反流(包括总反流时间及次数、长反流次数、最长反流持续时间、Demeester评分、平均酸清除时间)在EGJ各型中表现均为Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型，除总反流分钟提示Ⅰ、Ⅱ型<Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型之间比较无差异(P=0.053)；最长反流持续时间提示Ⅰ型<Ⅱ、Ⅲ型，Ⅱ、Ⅲ型之间比较无差异(P=0.052)。表明EGJ分型与酸反流密切相关，见表1。

表1　140例患者EGJ分型与酸反流的关系

表2　140例患者EGJ分型与弱酸、非酸反流的关系

表3　140例患者EGJ分型与近端反流百分比的关系(×10-2)

2.2EGJ分型与弱酸、非酸反流的关系弱酸反流Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型，组间比较有意义，但两两比较无差异。非酸反流组间比较无差异。EGJ分型与弱酸反流有一定相关，但非酸反流无显著意义，见表2。

2.3EGJ分型与近端反流百分比的关系 近端反流定义为反流物到达LES上方15cm，近端反流在EGJ分型意义不大，见表3。

2.4EGJ分型与酸反流SAP的关系EGJ分型与酸反流SAP相关(2=17.486，P<0.05)，两两比较发现Ⅰ型与酸反流SAP阳性率低于Ⅱ型、Ⅲ型，但Ⅱ、Ⅲ型之间无差异，与弱酸、非酸反流SAP无关，见图1。

图1EGJ分型与酸反流SAP的关系

Figure 1Reflux-symptom association in patients on the basis of EGJ type

2.5EGJ分型与诊断GERD与否的关系EGJⅡ型EGJⅡ、Ⅲ型诊断GERD明显多于Ⅰ型(2=13.401，P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ型之间无差异。见图2、表4。

图2　EGJ分型与诊断GERD与否的关系

3讨论

高分辨率食管测压是目前评价食管运动功能的金标准，在胃食管反流病方面起到辅助诊断及指导治疗的作用，而在反流性食管炎患者中，食管裂孔疝的发生率在54%到94%之间，较健康人群显著升高[9-10]，亦有国内研究发现400例胃食管反流病患者食管下括约肌与膈肌完全重叠率仅4.75%。高分辨食管测压能够准确识别EGJ形态[11]，而EGJ形态能够解释食管裂孔疝的存在，EGJ在 HRM下显示的高压带由LESP及膈脚张力共同组成，LES平滑肌在功能上相当于内括约肌，而膈肌为骨骼肌在功能上相当于外括约肌[12]，呼气末胃食管交界处的压力来源于LES，而吸气末的压力则来源于膈肌，所以两者的压力共同决定反流事件的发生可能。食管裂孔疝患者胃食管连接部出现双压力带，呼吸压力反转点(RIP)下移，食管下括约肌压力(LESP)下降．低于正常值。季锋等研究发现HRM诊断HH符合率66.7%，较X线(23.3%)和胃镜(36.7%)诊断HH的准确性均明显提高(P<0.05)，而HH患者合并反流性食管炎达到50%～80%[13-15]，所以胃食管结合部解剖的异常可能对生理性抗反流屏障产生影响。

EGJ在HRM下分为三型，汪之沫等研究中指出Ⅲ型组食管炎发生率高达71.4%，明显高于Ⅰ型组，差异有统计学意义，也稍高于Ⅱ型组，但差异无统计学意义[16-17]。Ⅰ型组患者LES与膈肌稍有分离，但抗反流屏障可能并未明显减弱；Ⅱ型组患者LES与膈肌部分分离，虽然还达不到HH的HRM诊断标准，但抗反流能力受到较大削弱，故也出现了较高的食管炎发生率，明显高于Ⅰ型组。本研究亦证实了这一结论，EGJⅡ、Ⅲ型的酸、弱酸反流明显多于Ⅰ型，但Ⅱ、Ⅲ型之间无差异，EGJ分型中将Ⅲ型等同于食管裂孔疝，而Ⅱ型往往被忽视，通过高分辨食管测压及24hPH阻抗监测发现Ⅱ、Ⅲ型所引起的反流事件相似，但越来越明显的LES及CD分离对患者仍有一个渐进的和显著上升的食管酸暴露及其他反流事件。

近端与远端的反流比较当中也发现，EGJ分型与近端反流并无明显关系，更好地解释反流性食管炎好发于食管下段，近端反流更易引起症状而非粘膜损害[18-19]。在以往的研究中我们根据胃镜下食管的炎症程度及PH监测下食管PH下降的程度分为功能性烧心(内镜阴/PH阴)、NERD(内镜阴/PH阳)、RE(内镜阳/PH阳)[13，20]，相比健康志愿者及功能性烧心的患者，NERD及RE的LES及CD的分离更为明显。与本研究的发现一致，EGJⅡ、Ⅲ型诊断GERD明显多于Ⅰ型，Ⅱ、Ⅲ型之间无差异。进一步证实了食管裂孔疝对胃食管反流病发病机制的重要性，也为LES与CD轻度分离的患者提供了治疗依据及新的诊断思路。

4结论

本文研究结果提示，LES与CD一旦出现分离并>1cm，则可能出现更频繁的反流事件。因此，高分辨食管测压对EGJ高灵敏度的诊断是可行的，EGJ分型可以预测患者的反流事件。本研究结果还为扩大临床研究提供了相关资料。

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基金项目：四川省卫生厅科研课题(110184)

【中图分类号】R 573

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.013

(收稿日期：2015-12-02; 编辑：陈舟贵)

The relationship between esophagogastric junction type and reflux in GERD patients

ZHANG Yinghui,WANG Yiping，ZHANG Di

(Department of Gastroenterology,Sichuan Medical Academy of Science·Sichuan People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between EGJ Type and 24h esophageal PH monitoring index.Methods140 patients(62 men and 78 women) with 24hMII-PH examination in 2014,according to the Montreal consensus on GERD,were divided into GERD patients (98 cases) and non GERD patients (42 cases).140 patients were taken 24h multichannel intraluminal pH-impedance monitoring and esophageal motility testing including lower esophageal sphincter (LES) and crural diaphragm(CD)distance.The patients were divided into EGJ Ⅰ,EGJ Ⅱ and EGJ Ⅲ according to Chicago standard.CD completely overlap on the LES was EGJ Ⅰ.LES CD separation 0-2 cm was EGJ Ⅱ.LES CD separated more than 2cm was EGJ Ⅲ.Results140 patients included 81 EGJ type Ⅰ,38 EGJ type Ⅱ and 21 EGJ type Ⅲ.The acid reflux indexes including total reflux minutes and the numbers,long reflux episodes times,the longest duration of reflux,demeester scores,average acid clearance time were obtained by multi channel impedance monitoring.The acid reflux indexes of EGJ type Ⅰ were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).There were no significantly different between acid reflux indexes of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ.Weak acid reflux of EGJ type Ⅰ were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).There were no significantly different between non acid reflux of EGJ type Ⅰ,EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P>0.05).The positive rate of SAP of EGJ type I were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).ConclusionEGJ typing can predict the esophageal acid exposure,the property of reflux,and the SAP of the reflux.The separation of LES and CD means that there are serious reflux events.EGJ type II and type III lead almost the same serious reflux events.

【Key words】GERD；EGJ type；HRM；24h MII-PH