羟考酮复合氟比洛芬酯用于胸科手术后静脉镇痛的疗效观察

尚　宇,祝　丽,龙晓宏

(解放军第四六三医院 麻醉科,辽宁 沈阳,110042)



羟考酮复合氟比洛芬酯用于胸科手术后静脉镇痛的疗效观察

尚宇,祝丽,龙晓宏

(解放军第四六三医院 麻醉科,辽宁 沈阳,110042)

摘要:目的探讨羟考酮复合氟比洛芬酯用于开胸手术后患者行自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果。方法选择行择期开胸手术患者60例，随机分为2组。A组给予舒芬太尼+托烷司琼; B组给予羟考酮注射液+氟比洛芬酯+托烷司琼。记录术后4、12、24、48 h的血压(Bp)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及疼痛、镇静评分，记录PCA泵按压次数和不良反应发生率。结果2组术后各时点MAP、HR、静息状态疼痛评分(R-VAS)差异无统计学意义(P>0.05); B组移动状态疼痛评分(咳嗽、体位改变,M-VAS)显著低于A组(P<0.05); A组48 h内PCA泵按压次数显著多于B组(P<0.05); B组术后各时点Ramsay 镇静评分显著优于A组(P<0.05); B组患者术后恶心、呕吐和呼吸抑制发生率显著低于A组(P<0.05或0.01)。结论羟考酮复合氟比洛芬酯行多模式镇痛用于开胸手术后镇痛效果确切、安全，不良反应发生率低。

关键词:羟考酮; 舒芬太尼; 氟比洛芬酯; 多模式镇痛; 患者自控静脉镇痛

开胸手术的创伤大,术后疼痛剧烈，严重影响术后肺功能的恢复。有效的术后镇痛可以消除患者痛苦，抑制应激，促进排痰，减少肺不张及肺部感染等并发症的发生，开胸手术术后镇痛最好的方法是多模式镇痛[1]。非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯)是多模式镇痛的基础用药，但镇痛作用具有“封顶效应”，增加剂量只会增加不良反应，但联合阿片类药物可以减少药物用量，降低副作用，改善镇痛效果[2]。盐酸羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，是目前唯一的纯阿片μ和κ双受体激动药，临床上广泛应用于内脏痛、癌性痛或手术后疼痛的治疗[3]。本研究将盐酸羟考酮联合氟比洛芬酯用于开胸手术患者术后自控静脉镇痛(PCIA),并与舒芬太尼相比，评价其临床效果及不良反应，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择ASA I～Ⅱ级的择期胸科手术患者60例，其中男41例，女19例，年龄48～63岁，体质量43～75 kg。肺叶切除术43例，食道癌根治术17例。排除标准:消化道溃疡患者；严重心、脑、肝、肾及血液系统功能障碍患者；对本制剂成分有过敏史的患者；正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者及体质量超过标准体质量15%者。随机双盲均分为舒芬太尼组(A组)和羟考酮注射液复合氟比洛芬酯组(B组)，每组30例。本试验经解放军第四六三医院伦理委员会批准，所有患者自愿签署术后镇痛治疗知情同意书。

1.2麻醉与镇痛方法

麻醉前30 min肌注长托宁0.5 mg。入手术室后行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，常规监测BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用静吸复合全麻。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和罗库溴胺0.6 mg/kg静注快速诱导气管插管，术中持续吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉与镇痛，间断罗库溴胺维持肌松，术中维持EtCO2在35～40 mmHg,BIS在40～60。A组和B组术毕均行PCIA(一次性使用镇痛输注泵，总容量100 mL,持续给药+自控给药型，驼人医疗器械有限公司)。PCIA镇痛液配方:A组为舒芬太尼(批号:041201，宜昌人福药业有限公司)2.5 μg/kg+托烷司琼5 mg; B组为盐酸羟考酮注射液(批号AW259,英国Hamol公司)1.0 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg(批号H20041508,北京泰德制药有限公司)+托烷司琼5 mg,均用生理盐水配成100 mL。参数设置:输注速率2 mL/h,单次冲击剂量2 mL,锁定时间15 min。术毕前15 min静注各自混合液5 mL作为负荷量。

1.3观察指标

分别记录术后4、12、24、48 h的血压(Bp)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、镇痛、镇静评分以及48 h内PCIA泵按压次数和不良反应发生率(包括恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制)。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS),包括静息状态下疼痛评分(R-VAS)、移动状态下(咳嗽、体位改变)疼痛评分(M-VAS),评分标准:0分为无痛; <3分为良好; 3～4分为基本满意; ≥5分为差; 10分为剧痛。镇静深度采用Ramsay镇静评分标准:1分:烦躁不安; 2分:安静合作; 3分:嗜睡能听从指令; 4分:睡眠呼之反应敏捷; 5分:睡眠呼之反应迟钝; 6分:深睡对呼唤无反应。术后由同一测试者对患者进行术后随访。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方(χ2)检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者性别、年龄、身高、体质量指数、手术部位、手术时间及失血量差异均无统计学意义，具有可比性。A组和B组各时点MAP、HR比较无显著差异(P>0.05)。见表1。2组术后各时点RVAS评分均随时间延长而降低(P>0.05); B组M-VAS评分显著低于A组(P<0.05)。B组术后各时点Ramsay 镇静评分显著优于A组(P<0.05)。见表2。A组48 h内PCIA泵按压次数为(10±3)次，显著多于B组的(3±1)次(P<0.05)。2组术后并发症发生情况见表3。

表1　2组患者术后各时间点MAP、HR、SpO2变化

表2　2组患者术后各时间点镇痛及镇静评分的比较　分

与A组比较,*P<0.05。

表3　2组患者PCA泵按压次数及不良反应发生率比较[n(%)]

与A组比较,*P<0.05,**P<0.01。

3讨论

术后多模式镇痛管理优化是加速康复外科(ERAS)的重要组成部分[4],尤其是对于实施开胸手术的患者来说，良好的术后镇痛是保证患者早期下床行走、进行肺功能锻炼、迅速恢复机体功能和降低肺炎、肺不张等并发症的必要措施。

舒芬太尼是高选择性μ受体激动药，它以镇痛效价高、安全范围宽、持续时间久、心血管的稳定性好等优势，特别适合胸、腹部手术后的镇痛治疗[5]。但遗憾的是，在脑中只有微量的非特异性结合，易于消除，没有持续镇静作用[6]。2009年大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)在《快速康复方案实施指南》中已明确将非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为多模式镇痛的基础用药[4]。氟比洛芬酯是一种非选择性NSAIDs，它以脂微球为药物载体，易于聚集在手术切口、组织血管损伤部位，通过抑制前列腺素的合成，降低外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性而发挥镇痛作用[7]。但非甾体类抗炎药镇痛有封顶现象，单独应用不适合胸科手术术后镇痛。盐酸羟考酮是目前国内上市的唯一纯阿片μ和κ受体激动剂，起效快，镇痛效果好，不良反应低，呼吸抑制轻微[3]。

文献[3]报道羟考酮与舒芬太尼的等效镇痛效价比为1 000:1。作者根据前期预试验的结果和经验，选择羟考酮(1.0 mg/kg)与舒芬太尼(2.5 μg/kg)按近似400:1效价剂量进行术后患者自控静脉镇痛,2组患者在术后各时点静息状态VAS评分比较无明显差异，但咳嗽或体位改变状态VAS评分B组明显低于A组,48 h内PCA泵按压次数A组明显多于B组，说明A、B组药物配方均能提供有效术后镇痛，但相比A组单一模式(舒芬太尼)实施PCIA，B组患者采用了多模式镇痛方式，羟考酮和氟比洛芬酷分别作用于疼痛的不同位点，前者作用于阿片受体，发挥中枢镇痛作用；后者抑制局部前列腺素的释放，减少伤害性刺激的传入，降低疼痛的敏感性，二者联合应用效果显著。羟考酮可通过主动转运方式进入中枢神经系统，脑组织中未结合的羟考酮浓度更高、药效作用更强，弥补其对μ-阿片受体亲和力较低的缺陷[8],此外也得益于氟比洛芬酯可改变药物的体内分布，镇痛治疗具有靶向性，即优先靶向聚集手术切口、创伤部位使之局部药物浓度高，药效强，而在正常组织中分布量极少[2]。

术后48 h内Ramsay镇静评分上,B组患者在各时点明显优于A组，其原因是由于舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂，脑内非特异性结合低，持续镇静作用微弱[6]。而羟考酮通过主动转运更易快速穿过血脑屏障，同时激动μ和κ受体产生相互叠加的中枢镇静作用，并且本身还具有抗焦虑和精神放松作用，因此表现出更强的镇静作用[9-11]。不良反应上，B组恶心呕吐和呼吸抑制的发生率明显低于A组，而寒战和瘙痒等无明显差别。其可能原因是这些不良反应主要与μ受体的作用有关，而羟考酮主要通过外周к受体起镇痛作用，而对μ受体作用轻微(仅为吗啡1/5～1/10),避免了中枢受体兴奋引起的呼吸抑制[12-13]; 同时к受体激动剂可致胃肠平滑肌松弛，恶心呕吐发生率降低[14-15],其次也与作者采用的多模式镇痛方式减少羟考酮用量有关。

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收稿日期:2016-01-13

通信作者:龙晓宏,E-mail:13309888317@163.com

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201615011

Effect observation of oxycodone combined with flurbiprofen on postoperative intravenous analgesia in patients with thoracic surgery

SHANG Yu,ZHU Li,LONG Xiaohong

(Department of Anesthesiology,The 463rdHospital of People′s Liberation Army,Shenyang,Liaoning,110042)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical effect of oxycodone combined with flurbiprofen on patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with thoracic surgery.MethodsSixty patients were randomly divided into two groups.Group A was treated with sufentani and tropisetron,and group B was treated with oxycodone,flurbiprofen and tropisetron.BP,HR,RR at 4,12,24,48 hours after operation were recorded.Pains,sedation score,the times of PCA pump and incidence rate of adverse reactions were compared.ResultsThere were no significant differences in MAP,HR,R-VAS between two groups in postoperative time points (P>0.05).Scores of cough,postural changes and M-VAS in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).In group A,pressing times of PCA pump within 48 h was significantly more than group B (P<0.05).Ramsay Sedation score at each time points in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05).Incidence rates of nausea,vomiting and respiratory inhibition in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05 or P<0.01).ConclusionOxycodone combined with flurbiprofen is effective and safe for PCIA in patients with thoracic surgery,and incidence rate of adverse reactions is low.

KEYWORDS:oxycodone; sufentanil; flurbiprofen; multimodal analgesia; patient-controlled intravenous analgesia