微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗中等量高血压脑出血的疗效比较

吴蜀平

(四川省通江县人民医院,四川 通江,636700)



微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗中等量高血压脑出血的疗效比较

吴蜀平

(四川省通江县人民医院,四川 通江,636700)

关键词:微创穿刺; 小骨窗开颅; 高血压脑出血; 疗效对比

高血压脑出血(HICH)是由脑部血管破裂出血压迫脑实质结构，进而引起严重肢体功能障碍的神经外科急重症[1]。McKee等[2]研究显示,HICH有年轻化趋势且发病率逐年上升，占脑卒中总体发病率25%左右。若HICH患者病情进展迅速，血肿量超过20 mL,则致死率激增，致残率高达30%[3-4]。目前，微创穿刺术和小骨窗开颅术为治疗HICH主要外科干预手段，但临床上对两种术式的具体选择和疗效预期仍存在较大争议[5]。本研究比较微创穿刺术和小骨窗开颅术治疗中等量脑内血肿的有效性和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2014年6月本院神经外科接受治疗的高血压脑出血患者，纳入标准:高血压脑出血且首次发病；符合美国心脏协会/美国卒中委员会发布的2007版成人自发性脑出血处理指南规定的高血压脑出血的诊断标准；经颅脑CT扫描检查，按照多田公式计算出血量在30～60 mL的中等量血肿患者[6]；向患者充分告知手术风险并签署知情同意书。排除标准:患者具有脑出血病史；脑干出血；脑内血管畸形或血管瘤导致的脑内出血；车祸、坠落伤等外部暴力所致脑内出血；病因诊断不明的脑内出血；患者自身基础条件较差，不能耐受手术的二次损伤；患者及家属拒绝接受有创治疗者[7]。共纳入患者203例，其中失访无法完成远期生活质量评价者9例，拒绝接受有创治疗者4例，实际共纳入患者190例。其中，丘脑及基底核区域出血者123例，脑叶区域出血者67例。将纳入的190例患者按照入院先后次序分为实验组及对照组各95例。实验组男75例，女20例，年龄(56.6±7.4)岁，高血压病程(12.3±5.7)年，出血量>50 mL者48例；对照组男64例，女31例，年龄(57.4±7.6)岁，高血压病程(13.7±7.1)年，出血量>50 mL者52例。

1.2手术方法

实验组给予微创穿刺引流脑内血肿:患者进行头颅CT扫描，初步定位颅内血肿，与CT进行反复比较，在避开头皮及脑部重要血管的前提下，最终确定穿刺路径，利用记号笔于头皮处进行标记。患者麻醉满意后，直切口切开头皮，颅骨钻适当速度钻孔，使用穿刺针刺透硬脑膜，按照预定路径将穿刺针刺入血肿内。为防止血肿内压力突然降低引发负压致再出血，抽吸血肿时严格控制速度和时间，初次抽吸控制在淤血总量20%。初次引流完毕后夹闭引流管，待患者病情稳定后，复查颅脑CT以明确血肿最新位置、血肿残留量、吸引管位置。每6 h再次开放引流管进行引流。注意引流前注入尿激酶3万个单位,2次/d。引流管放置一般不超过3 d。

小骨窗开颅术清除脑内血肿:患者进行头颅CT扫描，初步定位颅内血肿，与CT进行反复比较，最终确定手术区域，利用记号笔于头皮处进行标记。麻醉满意后，于标记区域进行消毒铺巾，逐层切开皮肤、皮下组织、暴露骨性结构。利用颅骨钻以适当速度钻透颅骨，继之以咬骨钳逐渐去除孔周骨质，形成直径3 cm左右骨窗。将硬脑膜以“十”形剪开，以穿刺针刺透血肿，将血肿尽可能清除。术中充分止血，生理盐水清洗创面，保证术野清晰，直视下将凝血块进行清除。术中需操作轻柔，防止医源性损伤，根据术中实际情况决定是否施加引流管，充分缝合硬脑膜。术闭对患者进行密切观察。

1.3疗效指标

比较2组患者术后恢复情况、并发症情况、生存质量等指标。术前术后恢复情况以神经功能缺损程度(SSS量表)和日常生活活动能力(MRS量表)进行比较[8]。并发症主要记录脑内再出血、颅内感染、脏器衰竭、尿道及肺部感染等情况，比较2组并发症发生率[9]。远期生活质量采用SF-36量表评价出院1年后患者健康、情感和心理指数[10]。

1.4统计学分析

运用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，连续性数据以均数±标准差表示，组间采用t检验进行比较；计数资料组间比较以χ2检验进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者手术前后SSS量表和MRS量表评分比较，组内差异有统计学意义(P<0.05),见表1。实验组死亡3例，对照组死亡7例。实验组16例发生并发症，其中脑内再出血者3例，颅内感染0例，脏器衰竭3例，尿道及肺部感染10例。对照组42例发生并发症，其中脑内再出血9例，颅内感染4例，脏器衰竭2例，尿道及肺部感染27例。对照组发生并发症患者例数显著多于实验组(P<0.01)。1年后随访SF-36评分，实验组健康评分、情感评分、心理评分依次为(14.78±3.14)、(61.37±7.59)、(9.16±1.86),显著优于对照组的(8.39±3.08)、(30.48±7.24)、(5.21±1.46) (P<0.05)。

3讨论

高血压性脑出血(HICH)常见于中老年人，是以高血压为主要致病因素的脑出血性疾病。对血肿量小于30 mL的脑出血患者，常采用保守策略。对超过30 mL的脑出血患者采取保守治疗时，因为血肿保守治疗逐渐分解的过程中会释放毒性产物，产生机体高热和感染，往往造成疗效较差的现象。随着显微外科和影像检查技术的发展，使得外科清除脑部血肿成为可能。目前手术疗法主要包括常规骨瓣开颅、钻孔引流、小骨窗开颅和微创穿刺抽吸[11]。

表1　2组患者SSS评分和MRS评分比较

与术前比较,*P<0.05。

研究[12]显示，骨瓣开颅二次损伤较大，术野暴露时间和卧床时间较长，使得神经功能恢复差、颅脑、肺部、尿道感染率高。钻孔引流创伤较骨瓣开创明显减小，但是孔隙狭小，引流管易发生堵塞造成引流不畅，严重影响预后效果。小骨窗开颅术和微创穿刺引流术作为目前应用较为广泛的术式，在治疗高血压脑出血的疗效上仍存在较大分歧[13]。刘红梅等[14]曾对微创穿刺和小骨窗开颅术对改善神经症状的功效进行对比，其认为两种术式对短时间内神经症状无明显疗效，但可以降低远期死亡率。本研究对两种术式进行了更深入的研究，实验组患者术前、术后神经功能症状评分分别为(13.47±6.32)、(31.24±5.46),有明显的改善；对照组患者术前、术后神经功能评分分别为(11.79±5.78)、(30.78±4.29)，同样症状有明显改善。但是两种术式间进行比较仍无显著差异。在一般并发症如脑内再出血、颅内感染、脏器衰竭、尿道及肺部感染方面，实验组与对照组相比具有较大优势，究其原因为:① 对于脑实质深部血肿，实验组操作性较强，对颅脑二次损伤较小; ② 微创穿刺可根据情况随时夹闭引流管，可有效避免产生负压出血; ③ 医源性损伤发生率较低，可在图像引导下做好充分术前准备后再行手术操作。

参考文献

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收稿日期:2015-12-25

中图分类号:R 743.34

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-090-02

DOI:10.7619/jcmp.201615027