急性白血病患者感染危险因素的相关研究

傅晨晓,孙婉玲

(1.首都医科大学附属北京潞河医院 血液科,北京,101100; 2.首都医科大学宣武医院 血液科,北京,100053)



急性白血病患者感染危险因素的相关研究

傅晨晓1,孙婉玲2

(1.首都医科大学附属北京潞河医院 血液科,北京,101100; 2.首都医科大学宣武医院 血液科,北京,100053)

关键词:急性白血病; 感染; 危险因素

急性白血病(AL)是血液系统的恶性克隆性疾病，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制。感染是急性白血病患者的常见并发症之一，严重者可危及生命。本研究回顾性分析了首都医科大学附属潞河医院血液科病房近2年收治的急性白血病患者的临床资料，筛选感染危险因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以首都医科大学附属潞河医院血液科病房2013年12月—2015年12月收治的762例急性白血病患者为研究对象，其中急性髓系白血病(AML)621例，急性淋巴细胞白血病(ALL)141例；男360例，女402例，年龄14～87岁，中位年龄51岁。

1.2入选标准

急性白血病病例均符合张之楠急性白血病诊断标准[1]，化疗后粒细胞缺乏时预防性应用抗生素。医院感染诊断标准按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准 (试行)》执行。社区感染诊断标准为医院外罹患的感染或具有明显潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的感染。感染部位的确定:根据症状、体征、影像学、病原学及其他辅助检查结果来确定，参考出院诊断。感染病原:对有感染的患者，根据细菌室的报告结合患者的临床表现，排除污染而确定。营养风险评估采用NRS2002评分标准,≥3分为有营养风险。

1.3研究方法

采用回顾性分析，采集762例次急性白血病患者住院期间感染的发生情况，分析感染的发生与住院时间、粒细胞数量、粒缺持续时间、年龄、化疗方案、化疗次数、留置导管、急性白血病分型、既往合并症、应用激素、是否有营养风险、是否预防感染、感染菌株等的相关性。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。率的比较采用双侧χ2检验或Fisher精确概率法。两个独立样本均数(非正态分布)的比较应用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。感染发生的独立危险因素分析采用非条件概率Logistic回归分析。

2结果

762例急性白血病患者中，住院期间发生感染共365例，感染率为47.90%。其中医院感染232例(30.45 %)，社区感染133例(17.45%)。单一菌感染226例(61.9%),双重感染78例(21.4%)，多重感染61例(16.7%)。见表1。粒细胞缺乏合并感染患者共241例，其中预防应用抗生素组67例，住院时间4～33 d,平均住院时间为18.3 d; 未预防应用抗生素组174例，住院时间6～54 d,平均住院时间为25.6 d。2组差异有统计学意义(P<0.05)。166例社区感染的急性白血病患者中，上呼吸道感染58例，占34.94%; 下呼吸道感染52例，占31.31%; 口腔感染21例，占12.65%; 肠道感染13例，占12.65%; 血液感染10例，占6.02%; 泌尿系感染6例，占3.62%; 肛周感染4例，占2.42%; 其他2例，占1.20%。326例医院感染患者中，下呼吸道感染118例(36.20%),上呼吸道93例(28.53%),肠道感染33例(10.12%),口腔感染27例(8.28%),血液感染25例(7.67%),泌尿道感染13例(4.00%),肛周感染12例(3.68%),其他5例(1.53%)。365 例感染中，共送检492例标本，检出176病原菌，检出率35.89%,其中痰标本94例(53.41%),口腔分泌物22例(12.50%),粪便21例(11.94%),血标本14例(7.95%),皮肤分泌物11例(6.25%),尿标本5例(2.84%),其他9例(5.11%)。

表1　发生感染的住院急性白血病患者临床特征

社区感染53例，占10.77%,革兰阳性(G+)菌24例，革兰阴性(G-)菌 26例，真菌3例，其中金黄色葡萄球菌9例(16.98%),表皮葡萄球菌8例(15.10%)，副流感嗜血杆菌8例(15.10%),肺炎克雷伯菌7例(13.21%),肠球菌5例(9.43%),铜绿假单胞菌4例(7.55%),大肠埃希菌2例(3.77%),阴沟肠杆菌2例(3.77%),其他革兰阳性球菌2例(3.77%),其他革兰阴性杆菌3例(5.66%),白色念珠菌3例(5.66%)。医院感染123例，占25.12%,G+菌40例,G-菌 71例，真菌12例，其中铜绿假单胞菌23例(18.70%),肺炎克雷伯菌18例(14.63%),金黄色葡萄球菌14例(11.38%),大肠埃希菌12例(9.76%),表皮葡萄球菌10例(8.13%),肠球菌8例(6.50%),阴沟肠杆菌8例(6.50%),肺炎链球菌6例(4.88%),鲍曼不动杆菌5例(4.06%),嗜麦芽窄食单胞菌2例(1.63%)，其他革兰阳性球菌2例(1.63%),其他革兰阴性干菌3例(2.44%),白色念珠菌8例(6.50%),光滑念珠菌2例(1.63%),曲霉菌2例(1.63%)。

培养出的176株病原菌中，社区感染53株，以金黄色葡萄球菌菌为主；医院感染123株，以铜绿假单胞菌为主。社区感染G-菌对亚胺培南均敏感，G+菌均对万古霉素敏感，医院感染G-菌对亚胺培南的敏感率最高，仅3例对亚胺培南耐药(4.23%),但对头孢哌酮舒巴坦敏感,G+菌中仅2例对万古霉素耐药(5%)，但对利奈唑胺敏感。真菌在院内感染比例明显高于社区感染，培养出的12株真菌分别为白色念珠菌8株、热带念珠菌2株、曲霉菌2株，仍以白色念珠菌为主，社区感染培养出3株真菌均为白色念珠菌。均对两性霉素B及伏立康唑敏感。感染治疗后328例有效，有效率为89.86%。死亡21例，医院感染死亡17例，死亡率7.32%; 社区感染死亡4例，死亡率3.01%。医院感染和社区感染死亡率无显著差异(P=0.088)。

以上13个因素与感染发生的单因素分析结果显示，影响急性白血病患者感染因素为年龄、住院时间、白血病状态、粒缺组粒缺时间、化疗剂量、化疗次数、粒细胞数量、合并糖尿病、营养风险、预防应用抗生素。将上述筛选出的相关因素进行非条件Logistic回归分析，结果显示住院时间、粒细胞数量、营养风险、粒缺持续时间为急性白血病感染独立危险因素。见表2。

表2　院内感染危险因素非条件Logistic多元回归分析

3讨论

感染是急性白血病死亡及治疗失败的主要原因之一[3-4],白血病患者本身体质差，免疫功能下降，抵抗力明显减低，多次及长时间化疗后反复感染，感染后使用大量多种抗生素，尤其是广谱抗生素，导致菌群失调，使真菌得以生长[5]。白血病患者合并感染后极易感染扩散，病情进展迅速，病死率高[6]。

粒细胞缺乏程度及持续时间是急性白血病患者感染的独立危险因素，这与吴康丽等[7]的报道一致。粒细胞缺乏时间大于7 d的患者感染率明显增加，及时应用粒细胞集落刺激因子升粒细胞治疗，促进造血干细胞、造血祖细胞向中性粒细胞分化和增殖，促进成熟的粒细胞向外周血释放，增强粒细胞的趋化、吞噬功能[8],可明显缩短粒细胞缺乏持续时间以及粒细胞细胞缺乏的成度，减少感染的发生。

住院时间的增多是院内感染的独立危险因素[9],住院时间延长，院内感染发生率明显增高[10],患者感染病原菌的概率也随之升高[11]。化疗后患者可及时出院，部分患者于家中注射G-CSF升粒细胞治疗，家中环境清洁、无交叉感染，可顺利度过骨髓抑制期，减少住院感染发生率。另一方面，部分患者住院时间增多为自身疾病较严重所致，疾病严重程度可导致免疫力进一步低下，抵抗能力减低，增加感染机会，加重感染程度。

营养风险是急性白血病患者感染的独立危险因素,2008年中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具，将NRS2002评分≥3分定义为营养风险，存在营养风险的患者感染率明显增加，这与朱董宏艳等[12]的报道一致，有营养风险患者机体免疫力低，更易合并感染，感染亦致机体内分泌紊乱，使机体处于严重的应激和高分解状态，增加了机体对营养和能量的需求和消耗，加重了营养不足及营养风险的发生，对有营养风险患者建议营养干预。

患者在初次化疗及复发后化疗比缓解后巩固化疗患者感染机率更高，这同杨明珍等[13]的报道一致。可能与患者在初次化疗及复发后化疗，疾病本身未得到有效的控制，机体免疫力低下有关。感染时临床症状多不典型，很容易造成诊断上的困难，容易延误感染治疗的最佳时期[14]。所以白血病患者在初次及复发后化疗时，如果出现发热症状，应提高警惕，及时采取有效抗感染治疗，防止患者发生重症感染。大剂量及多次化疗后易并发感染，大剂量及多次化疗会导致骨髓干细胞及骨髓微环境受损加剧，骨髓恢复进一步减慢。为减低患者感染的发生，如果有条件，大剂量化疗及多次化疗后可入住层流病房，清洁无菌的环境可减少感染的发生[15]。老年病人易发生感染，与其骨髓造血能力低，粒细胞缺乏持续时间长有关，老年患者应减小化疗用药的剂量，化疗后及早应用 G-CSF升粒细胞治疗，从而减低粒细胞缺乏程度、缩短粒细胞缺乏时间，以减少感染的发生[16]。合并糖尿病的白血病患者更易发生感染[17],这可能因为糖尿病患者免疫力低下、并且症状多不典型，尤其血糖控制不良时高糖环境使细菌生长、繁殖加速，容易发生难以控制的细菌、真菌等双重感染[18],白血病患者合并糖尿病应加强血糖的监控，积极预防和控制感染。

在粒细胞缺乏时预防性应用抗生素是有效的，可缩短平均住院时间，即使合并感染，感染亦相对减轻，较易控制[19]。感染在体内任何部位均可发生[20-21],以呼吸道感染和口腔感染多见，与相关报道一致[22-23]。由于患者本身机体抵抗力低下，口腔、呼吸道始终与外界环境相通，环境中出现飞沫传播的病原体，就会引发呼吸系统的感染[24]。本次调查中送检标本检出率为35.89%，同李玉巧等[25]报道相近。社区感染以金黄色葡萄球菌等G+球菌感染为主，医院感染以铜绿假单胞菌等G-杆菌为主要致病菌[23，26-28]。真菌在院内感染比例明显高于社区感染。高危感染患者应考虑真菌感染可能，可给予经验性抗真菌的治疗[29]。采取有效的防护措施对预防感染是必要的。

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收稿日期:2016-04-02

中图分类号:R 733.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-159-04

DOI:10.7619/jcmp.201615059