聚焦近期国外的血糖监测相关指南

徐赫男

聚焦近期国外的血糖监测相关指南

徐赫男

【编者按】血糖监测作为糖尿病管理的重要组成部分，一直被视为医生和患者必须掌握的基本技能，去年年底，中华医学会糖尿病学分会（CDS）更新了血糖监测指南，详见本期继教课堂。下面就让我们去看看国外专业组织近两年发布的血糖监测相关指南有哪些值得借鉴的地方。

美国糖尿病教育者协会（AADE）立场声明

美国糖尿病教育者协会（AADE）在2014年12月发布了一项立场声明——AADE立场声明：2型糖尿病管理中使用血糖仪进行自我血糖监测。该声明指出，2型糖尿病的有效管理依赖于很多因素和患者行为，在AADE7 Self-Care Behaviors（健康饮食、运动、监测、用药、问题处理、降低风险和健康应对）中，自我监测血糖（SMBG）是治疗方案的重要组分；SMBG是糖化血红蛋白（A1C）检测的重要辅助指标，因其提供的是血糖即时数据，可以区分空腹、餐前和餐后血糖，从而更全面的了解血糖变化，而且能够帮助患者了解饮食、运动和药物对血糖的即时效应。

该声明特别强调，要想让SMBG发挥应有的作用，必须与糖尿病自我管理计划进行个体化的结合，教育者应当告诉患者SMBG的技巧、目标、检测结果的评估和使用，以便帮助改善血糖控制。临床上常见的问题就是患者并不清楚该如何按照上面所说的去使用SMBG，而解决这一问题的有效方法就是糖尿病教育。

SMBG的适用人群

从现有证据来看，SMBG对于1型糖尿病和接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的帮助毋庸置疑，而对于接受非胰岛素治疗的2型糖尿病患者来说，研究结果并不一致。2012年一项对随机对照实验进行的Cochrane review认为没有切实证据支持，2013年的一项review则认为这项Cochrane review排除掉了很多研究，它的结果是SMBG能够帮助非胰岛素治疗的2型糖尿病患者显著降低A1C。出现中性结果可能源于设计上的缺陷，比如SMBG组与对照组均接受了积极的管理，未记录根据血糖读数来调整生活方式或药物的信息等。而来自高质量的研究数据则证实了SMBG在采用非胰岛素治疗的患者中的效力。例如，在Structured Testing Program study （N=483）中，在2型糖尿病患者中，合理使用结构化SMBG（structured SMBG）能够显著改善血糖控制，促进治疗方案得到更及时的调整，而且不降低总体幸福感。因此，虽然SMBG可能并不适用于所有采用非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，但对大多数患者来说是一个有用的工具。

SMBG的临床意义

使用SMBG的患者能够更好地确认营养、体力活动和当前血糖水平之间的关系，通过分析结果来做出改变，从而可以预期到糖尿病管理的改善或预防并发症和入院。除了改善临床预后，SMBG数据还能够改善生活质量。大多数糖尿病患者都相信使用SMBG有益于健康预后，而且相比于靠医生来解释监测结果的患者，接受了如何分析SMBG结果的培训的患者负面情绪更少。不过，必须明确的一点是，很多因素会阻碍自我监测习惯的养成和维持，例如，疼痛、社会经济状态、社会支持。

2型糖尿病患者通过接受合理的培训，完全有能力使用SMBG来预测低血糖；注射胰岛素的患者还能够根据SMBG结果来调整胰岛素剂量，以便在减少低血糖风险的同时改善血糖控制。对于低龄患者及其父母、无症状性低血糖的成人患者来说，低血糖症状难以识别，SMBG尤为有用。SMBG在妊娠妇女（如妊娠期糖尿病患者）的血糖管理中也起着重要作用，美国糖尿病协会（ADA）就建议糖尿病合并妊娠的妇女通过餐前和餐后SMBG（偶尔加测夜间血糖）来优化血糖控制。类似地，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南也建议伴有糖尿病的妊娠妇女监测空腹和每餐的餐后1小时血糖，使用胰岛素者还鼓励加测夜间的睡前血糖。

糖尿病教育者的作用

1.评估血糖仪与检测技术

SMBG的准确性依赖于血糖仪和操作者两方面，糖尿病教育者应定期评估血糖的准确性和是否被正确使用（即操作者的检测技术）。血糖仪的准确性受到患者个体情况和环境因素的影响，如红细胞压积、低血压、缺氧、高甘油三酯血症、所用药物、温度和湿度等。糖尿病教育者应帮助患者选择在现有状况下能够准确检测的血糖仪。要想能够对血糖仪的使用给予有效的建议和培训，教育者必须清楚保险范围和花费，根据患者的监测需求和可获取的资源给予个体化的教育。缺少了相关教育，糖尿病患者很难有效利用SMBG数据，研究也证实接受了SMBG培训的患者更容易依从于饮食计划，因为他们能够自己观察到所摄入的食物对血糖的即时效应。

2.推荐SMBG频率

糖尿病教育者应根据治疗方案、血糖控制水平、个体化的特殊需求和目标等因素，帮助患者确定理想的血糖监测频率；也需要告诉糖尿病患者在某些特殊情况（如生病、应激、外伤、启用可影响血糖水平的新药物等）下应加测血糖。

3.解释结果和给出相应建议

糖尿病教育者应指导患者如何分析SMBG结果，进而对用药、饮食和运动做出合适的调整。所有糖尿病患者都应该接受必要的教育，如知晓SMBG目标，了解一天之中不同时间点的血糖目标，A1C目标。此外，教育者还应该比较血糖记录与A1C，如不匹配应分析原因。

4.根据个体需求给出个体化指导

糖尿病教育者应该能够确定哪些糖尿病患者能够根据SMBG结果来调整生活方式和用药，毕竟不同糖尿病患者从SMBG中获得的益处并不相同。糖尿病教育的有效性也会因年龄而有差异，例如低龄患者缺乏执行SMBG或分析血糖数据的能力。因此，糖尿病教育应该具备个体性和持续性。

认知和身体因素也会影响理解和执行SMBG的能力，认知功能差的患者在执行所有糖尿病护理任务时都需要他人帮助。灵活性或视力差的老年糖尿病患者也需要额外的指导，如选择特殊的血糖仪。

5.发现和消除障碍

SMBG的障碍包括花费、疼痛、不便、健忘、对SMBG的作用认识不足、对结果失望、社会心理因素（如抑郁、缺乏支持或自信、语言、读写和运算能力差、身体或认知障碍）。尤其是疼痛和不便，患者的自我感觉可能比实际要大得多。

6.交流与支持

糖尿病教育者应评估糖尿病患者的支持团队，必要时给予额外的支持和鼓励。抑郁、缺乏自信或不够乐观的患者往往难以执行SMBG。教育者在促进医患沟通上扮演着重要角色，以便确保SMBG结果得到分享和讨论，以及在必要时采取相应的措施。

澳大利亚糖尿病学会（ADS）声明

澳大利亚糖尿病学会（ADS）在2015年7月发表了一项立场声明——关于使用糖化血红蛋白诊断糖尿病的指导。使用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病的检查费用已经被批准可以由澳大利亚Medicare系统报销。HbA1c≥48mmol/mol（6.5%）提示诊断糖尿病，这为糖尿病诊断提供了一个新指标，但并不可以取代传统的血糖检测。正确使用HbA1c检测可以更早地诊断平均血糖升高、远期糖尿病相关微血管并发症风险增加的个体。今后，使用HbA1c来诊断2型糖尿病的比重会越来越大。而对于选择使用HbA1c来诊断糖尿病的医疗人员来说，了解该检查的特点、局限性和优势很重要。

Medicare报销

澳大利亚的医保目录近期新增了“用于无症状的高危患者诊断糖尿病的HbA1c定量检测”。当用于该目的时，该检查费用可以报销，但12个月内仅限一次。对于该条规定，存在一些值得质疑的地方。

1.高危患者

只有存在未诊断的糖尿病高风险的患者才应该检测HbA1c。这其中包括：1）医疗状况或种族背景与2型糖尿病高发相关；2）澳大利亚2型糖尿病风险（AUSDRISK）评分≥12。HbA1c不应被用于随机筛查或无差别的人群系统筛查。

2.无症状患者

Medicare限制对无症状患者进行诊断性HbA1c检测。然而，很多糖尿病症状是孤立的，无特异性的，如疲劳、视物模糊。出现这些症状的患者，如果属于糖尿病高危人群，都应该被视为有症状，适合给予HbA1c检查。如果低风险个体存在提示糖尿病可能的一个或多个症状，则应该进行血糖检测。存在多个糖尿病典型症状（体重减轻、多尿、烦渴、视物模糊等）的患者虽然不属于无症状个体，但他们的血糖可以预期到是高的，所以也应该通过血糖检测来做出糖尿病的诊断。还需要指出的是，由于血糖升高的持续时间不够，快速起病的糖尿病患者理论上来说HbA1c是正常的。

3.HbA1c的复查

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）提示不太可能存在糖尿病。由于该检查是在高危患者中进行的，所以根据国家健康与医学研究委员会（NHMRC）的指南，应该在12个月后进行复查。这些患者同时应该给予合理的生活方式干预。该声明不建议给HbA1c略低于48mmol/mol（6.5%）的个体贴上“糖尿病前期”的标签，因为目前还不确定可以使用HbA1c来定义糖尿病前期，这也与世界卫生组织（WHO）的观点一致。然而，HbA1c处于42～47mmol/mol（6.0%～6.4%）的个体发生糖尿病的风险要比单纯使用AUSDRISK评分确定的个体更高，发生心血管并发症的风险也增加了。因此，他们除了应接受生活方式干预（减重、改变饮食、运动），还应该被评估其他可改变的心血管危险因素，如高血压、血脂异常、吸烟。除非出现了糖尿病症状，否则不应该再进行额外的血糖检测来诊断糖尿病。尽管他们的血糖水平可能已经达到空腹血糖受损或糖耐量减低的标准，但由于HbA1c低于6.5%，所以发生微血管并发症的风险很低，而且即便被诊断为糖尿病或糖尿病前期，最主要的治疗仍是生活方式干预，不过12个月后需要复查HbA1c。

4.确诊

NHMRC指南指出，无症状患者如血糖异常，应复查才能确诊糖尿病。尽管其他组织（如WHO，美国糖尿病协会）建议对于无症状患者，用HbA1c来诊断糖尿病也需要复查，但Medicare承认将单次HbA1c升高作为确诊糖尿病的证据。由于一旦确诊糖尿病，医保、生活方式等都从此改变，因此正确诊断非常重要。虽然相比于血糖来说，HbA1c的实验室检查结果要更为可靠，但在检测过程中，也会在很窄的范围内也会变化，血样标记和处理过程中也可能发生错误，因此该声明建议在另一天复查予以确认，最好是尽可能快地或是在起始生活方式或药物干预之前进行，如果过晚可能会得到正常的结果。

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）的患者通常被告知没有糖尿病，然而如果发生糖尿病的风险高，也应该给予相应的管理。

对于HbA1c和血糖均升高的个体，可以确诊糖尿病。如果仅一项升高，则应该复查才能确诊。

临床指南与Medicare条例存在明显的“冲突”——后者规定12个月内只能进行一次诊断性HbA1c测定，HbA1c单次升高即可诊断糖尿病，此后每年可以进行四次监测性的HbA1c检测。因此，该声明建议，第一次监测性HbA1c检查在起始任何干预之前进行，阳性结果可以帮助确诊糖尿病，并作为临床干预的基线。如果检测结果低于48mmol/mol（6.5%），并且确定检测本身没有出错，则意味着该患者应归为非临床糖尿病，但12个月后应重做诊断性HbA1c测定。

5.异常结果

需要重视的是，在一小部分个体中，HbA1c并不是评估血浆葡萄糖水平的可靠指标。其中，HbA1c异常低值尤为重要，因为我们可能会因此而错过做出糖尿病的诊断。对于所有HbA1c检测结果低于预期的个体，我们都应该考虑是否存在令检查结果“失效”的医疗状况。简单来说，对于存在严重慢性疾病、贫血或红细胞结构异常的患者，评估HbA1c水平可能并不恰当，见表1。全血计数显示红细胞异常提示可能存在血红蛋白病或溶血性贫血，但全血计数正常并不能排除这类情况的可能性。某些民族的血红蛋白异常发生率更高，因此临床医生应与检验室讨论检测方法，以减少这类问题的“干扰”。

表1　可能降低HbA1c水平的临床问题

表2　糖化血红蛋白用于糖尿病诊断的使用建议

美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）共识

2016年初，美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合发布了一项门诊病人血糖监测共识。该共识指出，毛细血管血糖监测（BGM）和检测组织间液的动态血糖监测（CGM）都能够帮助更好地了解饮食、运动、生病、应激、药物等对血糖的影响，以及识别和治疗低血糖与高血糖；而且BGM与CGM都显示出改善糖尿病治疗效果与安全性的能力；因此本共识旨在就临床医生面对1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病（GDM）等不同病人时，该如何选择血糖监测（GM）技术以及监测频率给出相应的建议。

图1　CGM相关研究中糖化血红蛋白与低血糖降幅统计

表3　T2DM患者使用BGM的重要研究总结

GM历史与现状

该共识首先回顾了GM的历史，其中对于BGM在T2DM中的应用，不同研究有着相矛盾的结论，共识中用一个表格做了汇总（见表3），而对于CGM在改善糖尿病管理（主要是HbA1c和低血糖）方面的价值，共识用一个图做了总结（见图1）。尽管技术在不断提高，但无论BGM还是CGM都存在一定的不足之处。BGM面临的问题主要是患者的监测频率严重不足、检测结果不准确、夜间血糖很少被监测等；而CGM的缺点包括价格昂贵，需要频繁校正，准度、舒适度、便利度和患者接受度等问题。不过，该共识也指出，BGM 和CGM可以互为补充，以弥补各自的不足。

在过去的三十年里，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了很多用于GM的仪器，从2003年开始，FDA要求BGM仪器的精度要达到至少95%的结果在真值的±20%以内。事实上，一些仪器由于达不到FDA的要求而被召回。2013年，美国Medicare与Medicaid服务中心（CMS）对于BGM仪器和试纸采取了竞标的形式，旨在降低费用，但引起争议。该举措导致大量“山寨”BGM仪器的出现，它们虽然能通过FDA最初的审查，但缺乏充分的质控，不同批次试纸会出现较大差异，精确度远低于大品牌的仪器，因此有人建议对BGM产品进行上市后监察。近期的研究还提示，在推行竞标之前，应进行充分的安全性评估。

图2　 1型糖尿病患者中血糖监测频率与A1C水平的关系

1型糖尿病的GM策略

Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry （2013）显示，对于各年龄段的1型糖尿病患者来说，增加每日BGM的频率都能够显著降低A1C水平，见图2。

1.成年1型糖尿病患者

各大组织的指南均建议1型糖尿病患者进行频繁的BGM，其中包括了AACE、ADA、AADE、Joslin糖尿病中心、国际糖尿病联盟（IDF）等，主要组织对1型糖尿病患者的BGM与血糖目标的建议见表4。所有指南均强调BGM的频率与时间点需要个体化。此外，1型糖尿病患者驾车前必须监测血糖，如低于90mg/ dl（5.0mmol/L）则不要驾车。这些指南也建议使用CGM，尤其是有严重低血糖或无症状性低血糖史的患者。

2.1型糖尿病儿科患者

频繁BGM，每天至少四次（餐前和睡前）应作为底线，必要时加测餐后2小时、夜间和运动前后的血糖。1型糖尿病儿科患者要达到理想的血糖控制尤为困难。对于低龄患儿来说，主要原因包括饮食摄入和活动量难以预测，我们还往往面临两难的境地，有些人为了避免严重低血糖对孩子的大脑造成不可逆转的损伤，不得不放任血糖高升。然而，来自Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry的数据显示，血糖和A1C水平高的儿童并不能避免严重低血糖事件发生，近期的Diabetes Research in Children Network（DirecNet）研究还提示高血糖对大脑正常发育的危害至少与低血糖是相当的。对于青少年患儿来说，对糖尿病管理的“情绪疲劳”是导致BGM频率降低、胰岛素漏打和A1C显著升高的常见原因。对于大龄儿童以及青少年来说，长期高血糖对心血管系统的不良影响要超过低血糖的潜在危害。

表4　1型糖尿病每日血糖监测的建议

儿童和青少年1型糖尿病管理面临的另一大挑战是胰岛素需求的频繁变化。根据单次检测结果对胰岛素用量做出即时调整是不够的，医生、家长和患儿需要经常性的回顾血糖监测数据，来做出长期性的方案调整，尽管血糖仪大多具备数据储存和导出功能，但临床上能够做到经常下载和分析血糖数据的医患都非常少。CGM的出现在一定程度上解决了这一问题，JDRF CGM Study Group的结果显示，日常使用CGM设备的儿童、青少年和年轻成人（8～24岁）可以从中获益，不过临床上能够日常使用CGM的患者比例很低，儿童、青少年约34%，成人约59%。

表5　血糖数据的交流方法

3.CSII与CGM相结合

实时动态胰岛素泵（Sensor-Augmented Pump，SAP）是将持续皮下胰岛素输注（CSII）与CGM系统相结合的新型胰岛素泵。研究显示，相比于每日多次胰岛素注射（MDI）组，SAP组A1C达标率更高，同时不增加低血糖风险，即更好地减少了血糖波动。FDA在2013年批准了具有阈值延迟（threshold suspend，在欧洲被称为“low glucose suspend”）功能的SAP系统，该功能可以在探测到葡萄糖浓度达到预设的低值时延迟胰岛素输注，再加上CGM精度的提升，有望增加儿科患者中CGM的使用频率。随着进入“互联网+”时代，医生、家长通过智能手机、手表和电脑来随时掌握孩子的血糖数据也成为可能。例如，2015年FDA就批准了三个系统上市：Dexcom Share、Dexcom G5 with Bluetooth、MiniMed Connect，一群糖尿病患者还创建了一个名为Nightscout的开放源代码系统（尚未被FDA批准）。不过，目前还没有针对这些系统的随机对照试验评估。

有顶尖儿科糖尿病专家组成的国际小组在2012年发布了一项儿童中使用CGM的共识，建议具备以下条件的儿童和青少年1型糖尿病患者常规日常使用CGM：

表6　不同糖尿病类型的GM建议

注：A1C，糖化血红蛋白；BGM，血糖监测；CGM，动态血糖监测；MNT，医学营养治疗。

·正在进行频繁的BGM

·发生过严重低血糖事件

·存在无症状性低血糖，尤其是低龄儿童

·存在夜间低血糖

·血糖波动大

·未达到最理想的血糖控制，A1C超标

·A1C低于7%，希望在不增加低血糖风险的同时保持血糖达标

2型糖尿病的GM策略

不论是否采用胰岛素治疗，BGM对于所有2型糖尿病患者来说，都是一个容易获取的重要工具。2型糖尿病患者的BGM同样需要个体化。应鼓励患者在糖尿病管理中扮演更积极的角色，其中就包括每次复诊时向医生主动出示血糖监测数据，表5列出了医患交流血糖数据的方法。

对于未使用胰岛素的2型糖尿病患者常规进行BGM是否有意义的争议，一个关键点是BGM是否被“孤立”。要想发挥作用，医患必须对数据进行交流和商议。近期的多个研究都显示，结构化BGM能够帮助非胰岛素治疗的2型糖尿病患者改善血糖控制，所谓的结构化包括了个体化的血糖监测频率与时间、对数据进行交流分析、将结果整合入自我管理计划等内容。对不同糖尿病患者的GM建议见表6.

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.001