基础胰岛素治疗控制不佳者转换为门冬胰岛素50的病例分享

病例提供：车红霞（甘肃省第三人民医院内分泌科）

基础胰岛素治疗控制不佳者转换为门冬胰岛素50的病例分享

病例提供：车红霞（甘肃省第三人民医院内分泌科）

患者男性，59岁

主诉

发现血糖升高19年，口渴、多饮、多尿、乏力伴视物模糊1年余。

现病史

患者于19年前因“高血压”于外院就诊时偶查血糖升高（具体不详），诊断为糖尿病，曾口服二甲双胍、罗格列酮、阿卡波糖、诺和龙等多种降糖药，血糖控制不稳定，7年前开始联和甘精胰岛素治疗，近2年降糖方案为：甘精胰岛素（来得时）20U睡前注射，二甲双胍缓释片0.5g bid、诺和龙2mg tid，自测空腹血糖控制在7.0～10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在13.0～18.0mmol/L。1年前无明确诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力伴双眼视物模糊，无多食易饥，无明显消瘦， 求诊治来我院门诊，遂以“2型糖尿病”收入院。

既往史

高血压病史25年余，现服缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd，血压控制在130～150/80～90mmHg；冠心病史5年，曾有过阵发性房颤，予静滴胺碘酮后房颤纠正，此后长期服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd，半年前自行停药。

个人史

吸烟史20余年，已戒烟2年，偶饮少量酒。

家族史

母亲患2型糖尿病。

体格检查

BP130/75mmHg，身高176cm，体重75kg，BMI 24.2kg/m2；发育正常，营养良好，神志清，自主体位，查体合作；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界左大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，足温偏低，双侧足背动脉搏动减弱；神经系统检查无异常。

辅助检查

血常规无异常；尿常规示尿糖++，尿酮-，尿蛋白-；血生化示血糖（空腹）9.19mmol/L，血脂、肝功能、肾功能、电解质正常；糖化血红蛋白11.5%；尿微量白蛋白11.6mg/24h；C肽释放试验示空腹0.83ng/ ml，60分钟1.46ng/ml，120分钟2.46ng/ml，180分钟2.88ng/ml；OGTT示空腹12.19mmol/L，60分钟 21.23mmol/L，120分钟 20.16mmol/L，180分钟17.06mmol/L；胰岛细胞自身抗体（ICA）（-），谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）（-）；眼底检查示双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期；心电图示窦性心律、心电轴轻度左偏、大致正常心电图；心脏彩超示：（1）主动脉硬化（2）主动脉瓣、二尖瓣前叶钙化（3）左房扩大、左心室肥厚（4）左室舒张期顺应性减低（5）左室收缩功能正常（6）二尖瓣返流（少量）；颈动脉超声示双侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化并斑块；感觉神经测试示震动觉阈值升高（17-25vol），凉温觉、疼痛觉、触压觉未见异常。

入院诊断

1.2型糖尿病

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

糖尿病周围神经病变

糖尿病周围血管病变

2.高血压病（3级，极高危）

心脏扩大

心功能Ⅱ级（NYHA）

3.冠心病

病例特点

·患者中年男性，糖尿病病程长，胰岛素分泌相对不足，胰岛β细胞功能差；

·曾服用多种降糖药，目前治疗方案复杂，采用甘精胰岛素联合口服二甲双胍缓释片、诺和龙降糖，血糖控制差。

·合并高血压、冠心病、颈动脉斑块等多重心血管危险因素，应给予积极的综合治疗。

表1　血糖监测结果及胰岛素方案调整

治疗经过

入院后给予糖尿病饮食、运动锻炼等生活方式干预，予缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd，阿司匹林0.1g qd，瑞舒伐他汀10mg qn，羟苯磺酸钙0.5 tid，二甲双胍缓释片0.5g Bid，门冬胰岛素50早12U晚10U餐前即刻注射，综合患者当前病情，制定血糖控制目标为FPG ＜7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，见表1。8天后患者的全天血糖基本达标，未发生低血糖事件，办理出院，院外降糖方案：门冬胰岛素50早餐前22U、晚餐前20U，二甲双胍缓释片0.5g Bid。

治疗心得

该病例为中年2型糖尿病患者，糖尿病病史较长，已发生糖尿病大血管、微血管并发症，同时伴有高血压、冠心病等慢性疾病，因此治疗的关键在于：（1）加强总体血糖控制，兼顾空腹及餐后血糖控制，降低HbA1c，在改善血糖控制的同时，应尽量避免低血糖及血糖波动；（2）加强血糖监测；（3）尽量减少体重增加；

（4）综合治疗多重心血管危险因素。

该患者已使用基础胰岛素联合两种口服降糖药，但血糖仍然控制差，尤其餐后血糖升高更明显，而目前已有多项研究表明，餐后高血糖与多种并发症和并发症导致的死亡风险增加相关，餐后高血糖也是2型糖尿病患者心血管风险的独立预测因子，和心血管死亡率密切相关。所以选择胰岛素时，不仅仅使空腹血糖达标，更要兼顾餐后血糖。门冬胰岛素50是一种双时相胰岛素类似物，含有50%门冬胰岛素和50%精蛋白门冬胰岛素，可更好地控制餐后血糖；因起效时间快（皮下注射后10～20分钟），故可以紧邻餐前注射，必要时也可在餐后立即注射，故注射方便，依从性好；其速效成分作用时间短，峰浓度回落快，峰作用消退更快，更符合生理性餐时胰岛素分泌特点，在有效控制餐后血糖的同时，可减少下一餐前低血糖的发生风险；而且每日两次注射方案简单、经济，患者容易接受。该患者因超重，有多重心血管危险因素，故继续二甲双胍治疗，减少体重增加，继续调脂、降压、抗血小板等综合治疗。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.008