门冬胰岛素50每日三次治疗2型糖尿病合并慢性乙型肝炎患者

病例提供：李寅辉（新疆维吾尔自治区中医医院）

门冬胰岛素50每日三次治疗2型糖尿病合并慢性乙型肝炎患者

病例提供：李寅辉（新疆维吾尔自治区中医医院）

患者男性，51岁

主诉

渴饮间作4年，加重伴乏力5天。

现病史

患者4年前无明显诱因出现口干多饮，血糖监测高，来我院门诊查空腹血糖13.5mmol/L，完善相关检查，除外其他原因后诊断为“2型糖尿病”，给予患者门冬胰岛素30 早20U晚18U餐前皮下注射；之后患者间断门诊随访，因午餐后血糖高，午餐前加用门冬胰岛素30，具体剂量调整不祥；目前降糖方案为：门冬胰岛素30早20U 午18U晚20U餐前皮下注射；5天前患者高脂高热量饮食后感渴饮症状较前明显加重，伴全身乏力，今日来我院门诊就诊，由门诊拟诊为“2型糖尿病”收入院。入院症见：神清，精神欠佳，全身乏力，偶感胸闷不适，腹胀明显，偶有四肢末端麻木，腿抽搐，纳差，夜寐安，大小便正常，近1周体重减轻2kg。

既往史

慢性乙型肝炎病史20余年，未规律诊治；既往因脾大行脾脏切除手术。

体格检查

生命体征平稳，慢性病容，皮肤轻度黄染，心肺腹未见异常。专科查体：身高1.76米，体重82kg，血压110/80mmHg，BMI 26.47kg/m2，腰围90cm，臀围96cm；针刺觉减退，触痛温觉减退，膝反射正常；无胫前斑，双足皮肤温度正常，足背动脉搏动正常，足部无溃疡。

实验室检查

随机血糖13.6mmol/L，HbA1c 9.8%，C肽释放试验结果见表1；乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（-），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝e抗原（-），乙型肝炎DNA测定7.78E+05拷贝/毫升；天门冬氨酸氨基转移酶175.70U/L，丙氨酸氨基转移酶288.50U/L，总胆红素122.00μmol/L，总胆汁酸111.00μmol/L，直接胆红素70.80μmol/L，间接胆红素51.20μmol/L；颈部血管超声：右侧颈动脉斑块（单发）；腹部超声：脂肪肝，胆囊炎，胆囊壁多发胆固醇结晶，胰、双肾未见明显异常；上腹部CT：（1）考虑胆囊底部腺肌症，请随访；（2）脾脏切除术后改变。

入院诊断

1.2型糖尿病

2.慢性乙型肝炎

病例特点

1.自身胰岛功能较差，采用低预混胰岛素类似物每日3次注射，血糖控制不佳，尤以餐后高血糖为著。

2.合并慢性乙肝，肝功能差，口服药使用需慎重。

表1　C肽释放试验结果

治疗心得

2型糖尿病患者体内同时存在胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能受损，中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能受损出现较早，早相胰岛素分泌缺失明显，表现为胰岛素用量大、餐后血糖高。我国2型糖尿病患者仅25%血糖控制达标，平均HbA1c达9.5%以上，80%以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小时血糖（2hPG）≥13.5mmol/L，随着病程延长，2hPG达标率更低。餐后血糖对糖化血红蛋白的影响至关重要。而糖化血红蛋白又与糖尿病并发症息息相关，糖化血红蛋白每降低1%，糖尿病相关死亡率降低21%，心肌梗死发生率降低14%。同时，大量流行病学研究也证实，餐后血糖峰值与心血管事件发生和死亡的相关程度较空腹血糖更高。故安全降低餐后血糖对预防和治疗糖尿病并发症方面尤为重要。对于以餐后血糖高为主的2型糖尿病伴有肝脏疾病患者，餐后血糖的控制显得尤为关键。

肝脏是血糖调节的重要器官，各种肝病往往会影响正常糖代谢，最常见的是慢性肝炎、肝硬化。尽管肝源性糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗，但随着病情发展，患者的胰岛素分泌功能也会出现不同程度的下降。2型糖尿病合并肝脏疾病患者的凌晨和空腹血糖较低，以餐后血糖高为主，且血糖波动大。这是因为肝脏对体内糖代谢存在双向调节，当肝脏发生弥漫性病变时，由于进食后肝糖原的合成能力下降，且肝脏对胰高血糖素的灭活减弱，所以会出现显著餐后高血糖，而由于肝脏内肝糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少，病人在空腹状态下又很容易发生低血糖。因此，在制定降糖方案时，保证空腹血糖水平不发生低血糖的前提下，如何更好地控制餐后血糖显得尤为重要。

患者之前由于工作原因，使用门冬胰岛素30每日皮下注射两次，是为了简便操作，依从性好，但由于患者肝功能欠佳，肝糖原储备不足，导致餐后血糖居高不下，尤其午餐后血糖控制欠佳，改为每日三次注射，虽然能够降低午餐后血糖，但是患者餐前餐后血糖控制得极不稳定，往往空腹血糖控制达标，而餐后血糖相差甚远，又无法进一步增加胰岛素剂量，否则为了降低餐后血糖而增加胰岛素剂量就会导致空腹低血糖；同时患者转氨酶较高，无法口服降低餐后血糖的药物；我们为该患者选用门冬胰岛素50每日3次，因为门冬胰岛素50属高预混制剂，速效成分比例高，因此能更好地控制餐后高血糖；同时门冬胰岛素50的速效与中效成分作用重叠少，因此低血糖风险更低，尤其是夜间低血糖和严重低血糖的风险小；最后，与门冬胰岛素30相比，由于门冬胰岛素50速效成分更多，在合理控制餐后血糖的同时，所用胰岛素总量得到降低，这也有利于患者的体重控制。综上所述，从该患者的随访情况来看，门冬胰岛素50每日三次注射方案更有利于餐后血糖的达标，减少因餐后血糖高导致的不良事件发生率，适用于以餐后血糖高为主的中国2型糖尿病患者，更适合于合并肝功能异常的糖尿病患者。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.009