肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果研究

龚　健，刘　健，张海明，顾叶华



肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果研究

龚健，刘健，张海明，顾叶华

目的研究分析肺复张通气策略在治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床价值。方法选取ARDS患者112例，随机分为观察组和对照组，各56例。对照组患者在ARDS常规治疗的基础上采用小潮气量和PEEP(最佳呼吸末正压)的保护性机械通气治疗，观察组患者在对照组的治疗基础上进行肺复张通气策略。观察比较两组患者肺复张后的氧合指数(PaO2/FiO2)、PaCO2，观察是否有气压伤等情况。结果两组患者治疗情况均明显改善，观察组患者的改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论对ARDS的患者进行复张策略联合小潮气量、最佳呼吸末正压治疗，具有安全、可靠的临床治疗效果，值得临床推广应用。

急性呼吸窘迫综合征；肺复张通气；临床治疗效果

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)主要发生在严重的创伤、感染、烧伤以及休克等过程中，本病主要是由于肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤引发的弥漫性肺间质水肿，最终导致的一组以呼吸窘迫和进行性低氧血症为主的临床综合征，严重危及患者生命。导致本病发生的疾病有很多，根据导致肺损伤的发病机制不同，主要分为内源性和外源性[1]。有关本病的研究和治疗手段有很多。本文主要针对肺复张通气策略在治疗ARDS领域的临床价值进行研究分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院自2010年1月～2015年10月收治的112例ARDS患者，全部经过吸痰、翻身拍背、电子震荡排痰以及提高吸氧浓度和改善血流动力学等处理后，患者氧合未见明显改善。随机分为观察组和对照组，各56例。对照组患者男27例，女29例。年龄23岁～85(51.23±6.14)岁，其中急性出血坏死性胰腺炎患者29例，肠坏死感染性休克患者21例，急性间质性肺炎患者6例，患者在原发病基础上并发ARDS；观察组患者男30例，女26例，年龄24～84(50.23±5.87)岁，其中急性出血坏死性胰腺炎患者25例，肠坏死感染性休克患者24例，急性间质性肺炎患者7例，患者在原发病基础上并发ARDS。两组患者的一般资料具有可比性。本研究方案上报医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1对照组本组患者均采用了常规ARDS的治疗方法，包括纠正水电解质紊乱，纠正酸碱失衡，营养支持，适当应用激素药物等。在此基础上给予患者肺保护性通气策略，具体：采用呼吸机进行机械通气，通气模式为PSV+SiMV+PEEP，根据患者的自身病情严重程度设置和调整参数，根据患者的氧合指数(PaO2/FiO2)的具体数值以及患者的临床表现选择最佳的PEEP，最好在FiO2<0.6之前达到最小的PEEP[2]。

1.2.2观察组本组患者在对照组的治疗基础上进行肺复张通气策略，具体：首先将FiO2设置为1.0，维持3～5 min时间，然后将呼吸机调整为持续气道内正压，压力即之前的PEEP值，后将压力支持降至0,然后逐渐将气道内正压加至35 cmH2O，持续时间为1 min，后将压力降低，随后将FiO2、PEEP均调回，后恢复到之前的通气模式。上述操作每8 h进行一次，持续进行3 d。并详细记录结果，进行对比分析。

1.3观察指标比较不同通气模式下患者治疗的存活率；观察比较两组患者于肺复张后的PaO2/FiO2、PaCO2、潮气量、呼气末正压通气(PEEP)以及FiO2等，同时观察是否有气压伤等情况出现。

2　结　果

2.1两组患者经过治疗后存活率比较观察组的56例患者中最终有53例存活，存活率为94.64%；对照组中56例患者有45例患者存活，存活率为80.36%；两组患者存活率比较，差异具有统计学意义(χ2=5.22,P<0.05)；观察组患者存活率高于对照组。两组患者均未见明显的气压伤，并且所有的存活患者目前均已经出院。两组存活患者均未出现严重的肺损伤，未对患者肺循环造成严重影响。

2.2两组存活患者治疗前后氧合指数比较见表1。结果显示，两组存活患者治疗前PaO2/FiO2差异无统计学意义；治疗后，两组存活患者PaO2/FiO2均有所升高(P<0.01)，治疗后12 h、24 h、72 h时间点比较，观察组存活患者PaO2/FiO2均高于对照组。

表1　两组存活患者治疗前后PaO2/FiO2比较　(mmHg)

注：与本组治疗前比较，*P<0.01

2.3两组存活患者治疗前后PaCO2比较见表2。结果显示，两组存活患者治疗前PaCO2差异无统计学意义；治疗后，两组存活患者PaCO2均有所降低(P<0.01)，治疗后12 h、24 h、72 h时间点比较，观察组存活患者PaCO2均低于对照组。

表2　两组存活患者治疗前后PaCO2比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.01

2.4两组存活患者治疗72 h潮气量、PEEP及FiO2比较见表3。经治疗72 h后，两组存活患者潮气量差异无统计学意义；观察组存活患者PEEP低于对照组，FiO2高于对照组。

表3　两组存活患者治疗72 h潮气量、PEEP及FiO2比较

3　讨　论

ARDS一般发生于心肺功能正常的患者，由于肺内外的某些严重的疾病导致肺毛细血管发生炎症性损伤，继而通透性增强，引发水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭[3，4]。目前对本病的治疗还尚未发现特异性的治疗方法，除了常规的治疗外，实行机械通气治疗是治疗本病的最有效的方法。这种方法主要是通过呼吸机代替肺的部分功能，帮助患者渡过危险期[5]。

肺复张通气策略的作用主要是让塌陷的肺泡最大限度的恢复，保证其开放，旨在于增加肺容积，进一步改善氧合的方法[6]。有研究通过动物及临床证实肺复张策略不仅不会加重呼吸机相关性肺损伤的发生，还能起到一定的预防作用，使炎症介质的浓度降低，还能预防多器官功能不全综合征的发生。也有研究证实ARDS的早期可以反复进行肺复张策略，其对改善低氧血症的有效率高达90.0%[7]。本次研究中所采用的小潮气量对肺进行保护，目的在于控制吸气的压力低于30～35 cmH2O，避免肺泡由于同期过渡澎胀而破裂，在安全的前提下，可允许存在一定的CO2潴留、呼吸性酸中毒[8]。但最好是将PH值维持在7.25～7.30之间。PEEP是目前治疗ARDS的好方法，其能够恢复肺的顺应性，减少肺间质的水肿，使得肺表面的活性物质恢复正常功能[9]。本次研究结果显示，对比两组患者的治疗结果，发现两组患者治疗后情况均明显改善，但观察组患者的改善显著优于对照组，两组患者差异具有统计学意义(P<0.05)。此结果表明，对ARDS的患者进行复张策略联合小潮气量、最佳呼吸末正压治疗，具有安全、可靠的临床治疗效果，值得临床推广应用。

[1]王婧超,李国华,付秀华，等.肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察[J].内蒙古医学院学报,2012,34(2):113-118.

[2]向志,张贻秋,唐建新，等.肺复张通气策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床应用[J].医学临床研究,2008,25(12):2208-2210.

[3]苏瑞雪,李玉兰,潘道刚，等.单肺通气中肺损伤及肺复张策略[J].临床肺科杂志,2015,20(10):1876-1879.

[4]杨洪,徐文举,郭蕾.肺保护性通气策略联合肺复张治疗严重烧伤伴急性呼吸窘迫综合征的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(15):4318-4319.

[5]邓宁,赵睿,俞丽，等.机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的肺复张策略研究[J].现代生物医学进展,2014,14(10):1949-1952.

[6]Kuchnicka K,Maciejewski D.Ventilator-associated lung injury[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2013,45(3):164-170.

[7]毛克江,周立新,强新华.肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用研究[J].中国医药导报,2007,4(26):23-25.

[8]顾维立.肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水影响的研究进展[J].医学综述,2014,20(4):682-684.

[9]ARDS Definition Task Force,Ranieri VM,Rubenfeld GD，etal.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition[J].JAMA，2012,307(23):2526-2533.

(2016-03-12收稿2016-05-15修回)

(本文编辑蒋鹤生)

226200江苏省启东市人民医院ICU

[中国图书资料分类号]R 445.2B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.03.028