18例不典型梅毒的误诊分析

王涛　袁柳凤　梁思　徐晨琛　周细平　吴丹　张涛　郑和义　刘跃华　晋红中　方凯

[摘要]目的：总结探讨易误诊梅毒病例的临床和病理诊断线索。方法：回顾性分析18例梅毒患者的临床皮疹特点和病理特征。以实验室梅毒血清学指标RPR/TRUST阳性，TPPA阳性为确诊指标。结果：本研究共18例患者入选，其中男性17例，女性l例：最小年龄22岁，最大80岁，中位年龄30.5岁。16例患者皮损对称分布（16/18），全部患者均有外阴受累（18/18）；9例患者行皮肤病理检查。病理特点为间质性炎症浸润（3/9）、内皮细胞肿胀（8/9）、表皮突不规则增生（8/9），空泡化模式（4/9）、浆细胞浸润（9/9）、富含胞浆的淋巴细胞浸润（9/9）、棘层中性粒细胞浸润（2/9）、苔藓化浸润（3/9）、表皮银屑病样增生（6/9）。艾滋病病毒抗体阳性（9/18）。结论：梅毒皮损常对称，性交部位常受累。病理上以出现内皮细胞肿胀、表皮突不规则增生、浆细胞围管性浸润、富含胞浆的淋巴细胞浸润等特征为主。

[关键词]梅毒；人类免疫缺陷病毒；病理学

[中图分类号]R759.1 [文献标志码]A

梅毒发病率在国内连年增高，因其临床上可以模拟任何一种皮疹或者系统疾病，常被称为“最大的模拟者”。一些患者就诊时皮疹不典型，非常容易发生误诊。尤其是初诊医师病史询问不详细或方法不当，或患者故意隐瞒冶游史，病理医师在无法获得血清学资料，或者血清学出现假阴性时，或合并人免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency virus，HIV）感染时，更易误诊。另外，梅毒病理表现也存在多种形式，比如界面皮炎、浆细胞围管性浸润，甚至晚期可出现肉芽肿等，造成皮肤病理医师不重视或者缺乏对梅毒皮肤组织病理的认识。因此，总结易误诊的梅毒表现，分析皮损的临床和病理特征，对提高临床医师对该病的认识，减少误诊漏诊，具有一定的意义。本文针对18例易误诊梅毒皮损、病理表现进行回顾性分析。

1 病例资料

本研究共入组18例患者，17例男性，1例女性。最小年龄22岁，最大年龄80岁（中位数30.5岁）。为2009年6月至2015年6月北京协和医院和首都医科大学附属地坛医院门诊就诊或住院病人，入选患者均为初诊未明确诊断或者易误诊的患者；且在出诊后经梅毒血清学检查明确诊断。排除标准为初次就诊时明确提供梅毒血清学阳性结果或冶游史。

1.1 临床和皮损特征

皮损形态为脓疱、红斑、斑块、溃疡、红皮病、多环状、糜烂、苔藓样斑块、小腿溃疡、银屑病样、体癣、丘疹等类型。18例患者皮损中有16例对称分布，均有性交部位（阴囊阴茎或女阴）皮肤受累；初诊第一可疑诊断为血管炎（1/18）、天疱疮（1/18）、药疹（2/18）、多形红斑（1/18）、丹毒（1/18）、湿疹（1/18）、银屑病（5/18）、体癣（1/18）、线状IgA大疱性皮病（1/18）、中毒性表皮剥脱综合征（1/18）、脓疱疮（1/18）、扁平苔藓（1/18）、淋巴瘤（1/18）。

1.2 病理特点

其中9例患者行皮肤病理检查。9例行病理检查的患者中，4例取自阴囊，3例为上肢，1例为胸部，1例为颈部。病理结果经我科皮肤病理教授确认，是否具有以下病理特征（结果已附）：间质性炎症浸润（3/9）、内皮细胞肿胀（8/9）、表皮突不规则增生（8/9），空泡化模式（4，9）、浆细胞浸润（9，9）、富含胞浆的淋巴细胞浸润（9，9）、棘层中性粒细胞浸润（2/9）、苔藓化浸润（3/9）、表皮银屑病样增生（6/9）。

1.3 血清学检查结果

所有患者经血清学检查证实，确诊依靠快速血浆反应索试验（rapid plasma reagin，RPR）阳性并且梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle assay，TPPA），或甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test，TRUST），或荧光密螺旋体抗体吸收试验（fluorescent treponemal antibody absorp-tion，FFA-ABS）证实。HIV阳性在医院检验科初次检查阳性后，均经过疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）再次确认验证。照相经患者口头或者书面同意，皮肤活检取材经患者签署知情同意书。确诊后问诊患者的性交方式和性取向。18例患者中，HIV阳性9例，阴性9例。异性性交（10/18），同性性交（7/18），双性性交（1/18）。

1.4 统计结果

HIV阳性组的年龄中位数为27.0（25.0，31.5），HIV阴性组的年龄中位数为36.0（29.0，59.5）。HIV阳性组年龄低于HIV阴性组。性交方式与HIV阳性相关性经卡方检验，卡方值为8.171，P值为0.017，说明不同性交方式的人群HIV阳性率不同。同性性交方式组HIV阳性率显著增加，为85.7%，而异性组为20.5%，双性性交组100%。

2 病例举例

病例1，男性32岁，主诉头面躯干四肢多发红斑脓疱2周。初诊白细胞碎裂性血管炎，给予泼尼松20mg口服，皮损稍缓解后，突然加重，出现大量的脓疱，破溃后留环形溃疡（图1.A）。于左臂新发脓疱取活检，病理显示真皮浅中层密集淋巴细胞、上皮样细胞及浆细胞浸润，真皮中下部上皮样肉芽肿（图1.B）。根据病理建议检查PAS、TB染色和RPR，结果显示：PAS和TB染色阴性。RPR（+，1：8），TPPA（+）。HIV（+），CD4⁺T细胞197/μL（正常值550～1200），CD4⁺T/CD8⁺T比值为0.25（正常值0.9～2.0）。抗核抗体和抗中性粒细胞抗体均阴性，血沉84mm/h。诊断为梅毒合并HIV感染，给予苄星青霉素（华北制药，药准字号：H20044727，规格：120万单位/支。下同）240万单位每周1次，共3周，3周后皮损消退，后转感染科继续诊治。

病例2，男性，80岁。主诉全身红斑脱屑瘙痒2个月。查体可见躯干四肢对称分布的红斑，边界不清，脱屑明显，局部渗出，结痂，口角和外阴可见红斑糜烂（图2.A）。拟诊天疱疮，给予泼尼松20mg每天口服2周，瘙痒减轻，但红斑仍未缓解。于左上肢取活检，病理显示：真皮浅中层血管周围浆细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润（图2.B）。查RPR（1：32），TPPA（+）。确诊梅毒，给予苄星青霉素240万单位每周1次，共3周，3周后皮损显著消退。

病例8，男性，60岁。主诉面部、头皮、左肩部起红色皮疹3月余。查体：头面躯干四肢和外阴多发的红丘疹、结节，头皮和前胸部可见糜烂渗液和结痂（图3.A）。两次在外院行病理检查和免疫组化，均诊断为淋巴瘤（图3.B）。行COP方案化疗加重后改变方案为诱导化疗。病情无明显好转。来我院查：RPR（+，1：32）；TPPA（+）。诊断为梅毒，给予苄星青霉素240万单位每周1次共3周，3周后皮损消退。3个月后复查RPR：（+）1：8。

3 讨论

尽管临床工作反复强调，多形性的临床表现，使得梅毒诊断依旧是目前的疑点和难点。为此《新英格兰医学杂志》近年多次刊出梅毒相关罕见表现，足见梅毒的万能模拟表现。因此，本研究收集了18例临床上容易误诊的梅毒，分析总结其临床表现和病理改变。

梅毒发病年龄以性活跃年龄段为主，但发病年龄出现老龄化和年幼化的分布趋势。本研究中，中位年龄为30.5岁，说明患者人群仍是以性活跃期人群为主，最年轻者为22岁，年龄最大者高达80岁。梅毒患者年龄构成老龄化需要在临床工作中重视。Liu AY等研究发现，男性住院患者中年龄大于60岁的潜伏梅毒比例远高于其他年龄组。另有研究显示，年龄大于50岁的潜伏梅毒患者比例显著增高。

梅毒皮损多形，初诊医师经验不足，问诊不细或者患者故意隐瞒冶游史或性交方式，增大了临床医生诊断难度。从本研究可见，皮损常为对称分布，可表现为红斑、结节、糜烂、渗出、苔藓样、银屑病样。皮损多样，导致临床思维中难以想到梅毒。因此，对于皮损形态不特异时，警惕梅毒的诊断，尤其是在合并HIV感染时，梅毒的表现更为奇特。本研究中，合并HIV感染的患者皮损表现为脓疱、湿疹样、TEN样、红皮病、苔藓样丘疹和小腿溃疡、银屑病样、结节，极易误诊。本研究中梅毒皮损分布的一个重要的特征是，性交部位皮肤常常受累。从本研究中的初诊分析可见，就诊时对于性交部位皮损的查体十分重要。男性外阴皮损常误诊为湿疹、股癣和反常性银屑病。从临床上看，外阴的梅毒疹常有环形和多环形红斑，边缘有轻度隆起，皮屑不多。因为梅毒螺旋体常常是通过皮肤或者黏膜的微小创伤而传染，受性交方式影响，外阴部位的皮肤或者黏膜受累也更常见。比如有口交、接吻感染、咬乳头、乳头接触等方式，可以出现口唇、乳头的下疳或者其他梅毒疹。以上结果提示我们，性交方式对皮损分布的影响很重要，性交部位皮肤受累常见。

缺乏确切病史和血清学指标时，病理特点会对诊断有所提示。本研究显示，9例行活检的患者病理表现均具有浆细胞浸润和富含胞浆的淋巴细胞浸润，8例具有内皮细胞肿胀和表皮突不规则增生，6例表皮呈银屑病样增生。说明梅毒的皮损还是以炎症为主，尤其是感染所致的浆细胞和淋巴细胞为主的炎症浸润，对血管内皮细胞影响较大，也会刺激表皮增生。在缺乏血清学证据和病史不完整时，重视这些病理特点会对诊断起到帮助。本研究中部分患者的病理取材是误诊和误治之后进行的，因病史不明确，病理数量少，未能进行分期研究。有的病例在取材时可能会受临床初步诊断比如银屑病等的影响，在取材部位可能会出现偏差，这也是绝大部分皮肤病理所面临的困难，就是临床和病理结合的紧密程度是否适中。不同时期和不同形态的梅毒皮损，其病理改变也会有所差异。但浆细胞浸润、淋巴细胞浸润、血管内皮细胞肿胀和表皮不同程度的增生，是常见的特征性病理改变。一些实验室会做梅毒螺旋体相关的特殊检查或者是免疫组化，但特异性和敏感性都不是很好。比如银染色，操作比较困难，既往文献报道银染色检测螺旋体的阳性率33%～70%，免疫组化的敏感性约71%。若病理上有特征性的表现，应提示临床医生，做梅毒相关的血清学检查，而更好的明确诊断。

梅毒合并HIV感染已经引起临床重视，但仍不足够。国外研究指出，梅毒作为关键的性病，对艾滋病的传播起到举足轻重的作用。有研究显示梅毒感染者的HIV抗体阳性检出率（27.6%）是未感染梅毒者（7.9%）的4.4倍，二者共患率约为1.2%（59/4904）。本研究显示，梅毒感染患者，HIV阳性组年龄中位数较HIV阴性组更低，可能与年轻人现代化的生活方式、思想意识开放和性交时缺乏保护意识有关，而年龄大者更受传统思想的束缚。本研究还发现同性性交组和双性性交组HIV感染阳性与异性性交组不同，前两种方式更易出现HIV感染。在一项男男性行为者HIV、梅毒感染状况及相关因素分析研究显示，年龄（≥40岁）、文化程度低、最近3个月的男性性伴数（≥10个）及感染HIV与梅毒感染相关联。

梅毒诊断依然具有挑战，误诊后的影响很大，比如本研究中的病例2和3。本研究样本量较小，属于回顾性分析，总结临床上一些不足之处，比如问诊没有明确冶游史，患者故意隐瞒冶游史，或者血清假阴性，HIV感染导致皮损不典型等等，病理上一些特点能提示可疑梅毒螺旋体感染，希望能提高临床医师的警惕性，这些易误诊的梅毒病例，应详细问诊，结合实验室检查，以及病理上的特点，尽量明确诊断。

（收稿日期：2016-03-31）