双下肢直接法多层螺旋CT静脉造影术对外伤骨折下肢深静脉血栓的早期诊断

朱月峰　岳　明

双下肢直接法多层螺旋CT静脉造影术对外伤骨折下肢深静脉血栓的早期诊断

朱月峰岳明

下肢骨；骨折；静脉血栓形成；体层摄影术，螺旋计算机；静脉造影术

下肢深静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）指血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，外伤骨折患者是LDVT高发人群，下肢挤压伤的LDVT发生率高达50%～55%［1］。本病起病急骤隐匿，常导致肺动脉栓塞和血栓后综合征，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者死亡［2］。多层螺旋CT静脉造影术（multislice spiral CT venography，MSCTV）作为一种可靠的微创检查方法已广泛应用于临床。本研究拟评估双下肢直接法MSCTV在下肢外伤骨折患者LDVT早期诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月—2014年6月南京市六合区人民医院收治的135例下肢长骨骨折患者，均经影像学检查明确诊断，并拟行手术治疗，均为单侧下肢创伤，另一侧肢体正常。其中男91例，女44例；年龄19～75岁，平均（43.7±13.3）岁。患者受伤至检查时间5～11 d，平均（6.3±1.4）d。MSCTV诊断为LDVT的47例患者中，26例行数字减影血管造影（DSA），32例行彩色多普勒血流显像（CDFI）检查，检查时间为MSCTV检查后3～5 d。排除标准：①病理性骨折；②术前凝血功能异常；③患有其他部位恶性肿瘤；④有下肢动脉性疾病及手术史（雷诺病等）；⑤严重肝、肾、心脏功能异常不能耐受检查者；⑥拒绝行MSCTV检查者。

1.2 仪器与方法 采用GE BrightSpeed 16层螺旋CT机，通过Y形管同时向双侧足背静脉注射对比剂，并用橡胶带绑扎双侧踝部，阻断浅静脉回流。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，探测器16×1.25 mm模式，螺距1.375。图像重建层厚1.25 mm，层间距0.625 mm，重建视野35 cm。患者取仰卧位，足先进，双手向头侧平伸，吸气后屏气扫描。扫描范围：先从踝关节至第4腰椎上缘，然后重复扫描第4腰椎上缘至踝关节。非离子型对比剂碘佛醇（300 mgI/ml）用生理盐水按1∶5稀释，流速5 ml/s，平均扫描时间36 s。参考文献［3］及江苏省人民医院、东南大学附属中大医院影像科专家意见后，根据公式（1）设定造影剂稀释后总用量。

1.3 图像后处理 图像后处理在GE AW 4.3工作站完成，图像重建方式包括容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）等。

1.4 图像分析 分别由2名影像科主治医师采用双盲法阅片，若诊断意见不一致则请上级副主任医师阅片进行独立评判。结合原始图像分别观察VR、MPR及MIP等重建图像对下肢深静脉血管腔内外、周围侧支血管的显示情况，并与对侧正常肢体的静脉进行比较。参照文献［3］将下肢深静脉分为5个节段进行阅片：髂静脉、股静脉、腘静脉、小腿深静脉、小腿肌间静脉丛。

1.5 LDVT诊断标准 参照文献［3-4］制订LDVT诊断标准，包括：①下肢静脉强化均匀，但局部管腔内出现偏心性或中央型低密度的充盈缺损影（“环征”）；②阻塞静脉远端扩张及侧支循环建立；③至少在连续2个轴位原始图像上出现静脉局限性未强化，而其远端和近端管腔内造影剂充盈良好。符合上述1条即诊断LDVT形成。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1 MSCT下肢静脉造影结果 本组135例患者中，47例242根静脉发生LDVT，发生率为34.8%。LDVT以多发为主（41/47，87.2%），高发部位大多为小腿深静脉（145/242，59.9%）及小腿肌肉静脉丛（68/242，28.1%），与骨折部位关系密切，膝关节周围骨折及小腿骨折患者发生小腿静脉血栓的几率较高。6例单侧单发血栓中，4例为单发小腿肌间静脉丛血栓，2例为腘静脉血栓（图1）。所有患者的血栓分布及发病部位见表1及图2。

表1　135例患者的MSCTV检查结果

图1　女，46岁，右股骨下段及髌骨骨折。MSCTV示右腘静脉及小腿深静脉多发血栓：VR图像示腘动脉段局限狭窄变形（A）；MPR图像示“双轨征”（箭，B）；轴位原始图像示“环征”（箭，C）

2.2 MSCTV与DSA检查结果比较 47例MSCTV诊断为LDVT的患者中，26例行DSA，其中24例149根静脉经DSA证实，MSCTV诊断准确率为92.3%，两者差异无统计学意义（χ2=2.080，P＞0.05），但在对小腿肌间静脉丛的诊断上MSCTV与DSA差异有统计学意义（χ2=9.890，P＜0.05）。直接法MSCTV与DSA结果比较见表2。

表2　26例MSCTV与DSA结果比较（根）

2.3 MSCTV与CDFI检查结果比较 47例MSCT诊断为DVT的患者中，32例行CDFI检查，32例163根静脉经CDFI证实发生血栓，MSCTV诊断符合率为89.1%，两者诊断股静脉及腘静脉血栓一致，但在诊断小腿深静脉及小腿肌间静脉丛血栓方面两者差异有统计学意义（χ2=21.156，P＜0.05）。直接法MSCTV与CDFI结果见表3。

表3 32例MSCTV与CDFI结果比较（根）

图2　男，48岁，左胫骨平台骨折，左小腿深静脉及肌间静脉多发血栓。A、B. MSCTV示胫后静脉血栓（黑箭头）、腓静脉血栓（白箭头），周围小腿肌间静脉血栓（箭）

3　讨论

下肢骨折患者由于需要制动和卧床，是创伤患者中LDVT的高危人群［4-6］。以往临床研究多侧重于关注骨折术后LDVT的防治，近年骨科医师对术前LDVT的检测也日益重视，郝东升等［6］报道，围术期不明原因死亡患者多数是由于LDVT引起的肺动脉栓塞所致，因此及早发现LDVT，积极干预，避免患者发生致命性肺动脉栓塞，具有非常重要的临床意义。

LDVT最常用的检查方法有：① CDFI：方便、快捷、价廉、无创、无电离辐射等，但其对操作者的技术及经验依赖性较高，对无症状、胫腓静脉、盆腔静脉及外科手术后血栓形成不敏感［7］。②DSA：是诊断LDVT的“金标准”，但造影剂用量大、浓度高，易诱发静脉炎，仅能观察血管腔内情况。③ CTV：有直接法和间接法，传统上间接法较常用，但间接法对比剂用量比较大，且对比剂经全身循环稀释前后较弱，图像质量较差，诊断困难；且动脉及微循环会有不同程度的显影，对背景抑制的效果较差，诊断小腿中部以远静脉病变不可靠。

本研究采用双下肢直接法MSCTV，具有以下优点：①同时从两侧足背静脉注入对比剂，可明显减少骼总静脉等大血管（特别是大血管汇合处）常出现的对比剂“边流现象”；可对比观察健侧与患侧静脉，避免因假阳性造成误诊；如果两侧均有LDVT，一次检查即可发现，避免重复检查。②较DSA对比剂用量明显减少，仅需60 ml，且均为1∶5配置的低浓度对比剂，诱发静脉炎的几率大大减低［8］；所得图像均为纯静脉像，更有利于LDVT的显示与诊断。③本研究常规两期扫描，通过对比2次检查血管内造影剂的变化，参照健侧，基本能区分“边流现象”与血栓：LDVT在2次形态与位置均不应发生明显改变；而“边流现象”等所致的假像，其形态与位置均会出现变化。④扫描速度快、时间短、范围广，无需特殊准备，为微创检查，患者易于接受。⑤既可以显示血管腔内情况，又可以显示血管壁和周围组织情况。VR、MPR等三维重建可以从多方位、多角度显示LDVT发生的部位、范围及周围侧支静脉情况。

本研究显示，LDVT按发病部位排列：小腿肌间静脉丛（68根）＞腓静脉（67根）＞胫后静脉（55根）＞胫前静脉（23根）＞腘静脉（21根）＞股静脉（7根）＞髂静脉（1根），小腿肌间静脉丛、腓静脉、胫后静脉血栓占78.5%（190/242），其可能原因为：①本研究对象大多为膝关节周围骨折及小腿骨折患者，骨折合并血管损伤发生率较高，而血管内皮损伤可使血小板聚集黏附，最终导致血栓形成。②小腿肌间静脉丛分支多、管径细、静脉瓣数量少、管腔易扩张、血流缓慢，本身就易形成血栓。③创口及骨折周围组织充血肿胀挤压静脉血管，也会导致血流速度更加缓慢，增加发生LDVT的风险。④骨折常规治疗中所使用的大剂量抗生素、止血药物等均可不同程度地刺激损伤血管内皮，易导致LDVT。以上均提示在MSCTV检查时，应高度重视观察上述LDVT的好发部位，防止遗漏，发生不可预知的后果。

本研究中，26例MSCTV诊断LDVT的患者再行DSA检查证实24例，MSCTV诊断准确率为92.3%；而32例与CDFI比较的诊断符合率为89.1%。既往研究显示，与DSA相比，MSCTV检出血栓的准确率为94%～100%［9-12］，本研究结果与之相近，表明MSCTV诊断敏感性及有效性均较高。本研究中MSCTV、CDFI及DSA在股静脉和腘静脉血栓诊断上基本一致，但是在小腿深静脉血栓及小腿肌间静脉丛血栓诊断上有一定的差异，可能是因为小腿静脉管腔细小、流速慢，血流信号较为微弱，使超声诊断难度增加，灵敏度和准确度下降。张晓蓉等［11］研究认为，DSA作为诊断小腿肌间静脉丛血栓的“金标准”值得商榷，该研究认为由于小腿静脉丛分支较多，造影剂可在很短的时间由通畅的静脉支通过，难以显示有血栓的静脉支，并会因小腿肌间静脉丛充满血栓，造影剂完全不充盈，完全不显示肌间交通静脉。刘月洁等［12］报道DSA对小腿肌间静脉丛血栓的检出率仅为20%。本研究也发现，DSA及CDFI对小腿静脉丛血栓的检出率较MSCTV差，两者差异有统计学意义（P＜0.05），可能有部分原因是MSCTV假阳性结果所致，但是更多的可能与DSA及CDFI对小腿静脉丛血栓诊断的自身局限性有关。因此，MSCTV诊断小腿深静脉尤其是小腿肌间静脉丛血栓有其独特的优势。

本研究主要以MSCTV为主，有DSA及CDFI对照的病例偏少，可能存在一定的局限性。由于MSCTV是一种形态学检查，不能够评价瓣膜功能状态；对大静脉尤其是骼静脉内较小血栓的诊断存在假阳性；下肢严重肿胀、足背浅静脉穿刺困难者使用受限；可能会因小腿肌间静脉丛充满血栓、造影剂完全不充盈而导致漏诊；对浅静脉的观察存在盲区；整个扫描辐射剂量偏高。如何扬长避短，需要进一步探讨。

总之，双下肢直接法MSCTV的图像质量较好，能避免DSA、CDFI及间接法的不足，诊断敏感性及有效性均较高，尤其在小腿深静脉及小腿肌间静脉丛血栓诊断方面有其独特的优势，可作为骨折患者特别是膝关节周围骨折及小腿骨折患者LDVT早期诊断的首选方法。

［1］ 刘泽霖， 贺石林， 李家增. 血栓性疾病的诊断与治疗. 北京： 人民卫生出版社， 2000： 329.

［2］ 张文英， 李文静， 姚红， 等. 下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用. 中国医学影像学杂志， 2012， 20（3）： 239-240.

［3］ 王树全. 多层螺旋CT三维重建技术对下肢深静脉血栓的诊断价值. 医学影像学杂志， 2010， 20（10）： 1542-1544.

［4］ 陈群林， 孙辉红， 林征宇， 等. 多层螺旋CT直接下肢静脉造影初探. 中国医学影像技术， 2010， 26（3）： 574-577.

［5］ Eriksson BI， Lassen MR， PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery： a multicenter， randomized， placebo-controlled， double-blind study. Arch Intern Med， 2003， 163（11）： 1337-1342.

［6］ 郝东升， 尹芸生， 王东， 等. 骨科围手术期急性致死性肺栓塞的诊断和治疗. 中国矫形外科杂志， 2007， 15（3）： 183-186.

［7］ Loud PA， Katz DS， Klippenstein DL， et al. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease： diagnostic accuracy for deep venous evaluation. Am J Roentgenol， 2000， 174（1）： 61-65.

［8］ Baldt MM， Zontsich T， Stümpflen A， et al. Deep venous thrombosis of the lower extremity： efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis. Radiology， 1996，200（2）： 423-428.

［9］ 张娅梅， 王书智， 顾建平， 等. 16层螺旋CT静脉成像在下肤静脉疾病诊断中的应用. 中国CT和MRI杂志， 2013， 11（3）： 112-115.

［10］ Uhl JF. Three-dimensional modelling of the venous system by direct multislice helical computed tomography venography：technique， indications and results. Phlebology， 2012， 27（6）： 270-288.

［11］ 张晓蓉， 何文， 唐华， 等. 小腿静脉血栓的影像学诊断. 中国医学影像技术， 2004， 20（7）： 1064-1067.

［12］ 刘月洁， 杨力， 宋奕宁， 等. 宋奕宁等彩色多普勒超声诊断小腿后肌间静脉血栓. 中国医学影像技术， 2008， 24（12）： 1933-1935.

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.013

R816.8；R364.1

2015-11-23

2016-01-05

（本文编辑 张春辉）

南京市六合区人民医院放射科 江苏南京 211500

朱月峰 E-mail： zzzyf4@sina.cn