探讨DWI成像对于各型胎盘植入的诊断价值

阮晓花，金 科，刘均喜，金仕新，周军校

（1.南华大学，衡阳 42100；2.湖南省儿童医院影像中心，长沙 410000；3.湖南省邵阳市中心医院，邵阳 422000）

探讨DWI成像对于各型胎盘植入的诊断价值

阮晓花1，金 科2，刘均喜3，金仕新3，周军校3

（1.南华大学，衡阳 42100；2.湖南省儿童医院影像中心，长沙 410000；3.湖南省邵阳市中心医院，邵阳 422000）

目的：探讨DWI成像对于各型胎盘植入的诊断价值，并与常规T2WI对比，分析其诊断效能。材料与方法：选取我院2011年6月至2014年8月胎盘植入患者共45例进行常规T2WI和DWI扫描，其中DWI分别使用b值0s/mm²、500s/mm²、1000s/mm²三个扫描参数。采用方差分析的方法比较各b值组之间胎盘植入区域与子宫肌壁区域的信号强度比（SI Ratio），然后以病理诊断为标准，选取具有最高SI Ratio的b值组与常规T2WI对比，分析其对于三种病理类型胎盘植入的诊断效能。结果：45例患者中12例为粘连性胎盘，21例为植入性胎盘，12例为穿透性胎盘。当b值选取1000s/mm²时，胎盘植入区域与子宫肌壁区域的SI Ratio最高（5.87±1.25），与b值0s/mm² 及500s/mm²相比，差异有统计学意义。当b值为1000s/mm²时，DWI图像对于粘连性胎盘，并不比常规T2WI好，但是对于植入性胎盘和穿透性胎盘，DWI明显好于常规T2WI。结论：当b值选取1000s/mm²时，DWI对于胎盘植入具有较高的显示效果，比常规T2WI更具有临床诊断价值，为临床治疗提供可靠的依据。

胎盘植入；弥散加权成像；诊断

胎盘植入是一种产科的严重并发症，人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄产妇是其发生的高危因素［1］。胎盘植入病情凶险，如何能准确的早期发现胎盘植入是治疗的关键。产前超声检查是筛查胎盘植入的首选方法，但是超声检查存在一定的不足，比如当孕妇体型较胖、腹部肠气过多或胎盘在子宫后壁附着时，超声穿透力受限，诊断往往比较困难［2］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是一种无创无辐射的检查方法，它具有良好的组织分辨率和空间分辨率，正好弥补了超声的局限性［3］。但是，常规MRI的诊断能力有限，局部受压变薄的胎盘与肌层有无粘连在常规MRI上往往难以显示清楚［4］。因此，本研究通过分析胎盘植入多b值磁共振弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）的影像表现，探讨多b值DWI对胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年6月至2014年8月胎盘植入患者共45例，年龄21岁至38岁，平均年龄27.3± 5.4岁；孕周22至36周，平均28±3.6周；所有孕妇均为单胎妊娠，头位23例，横位12例，臀位10例；初产妇20例，经产妇25例。患者的临床表现为产前无症状21例，阴道不规则流血18例，下腹部不规则胀痛6例。本研究患者均签署知情同意书，并经过医院学术和伦理委员会批准。

1.2 MRI扫描方法 采用西门子1.5 T（Avonto）超导MR 扫描仪，体部线圈，扫描方式为足先进、仰卧位或左侧卧位、先行孕妇中下腹、盆腔横轴、冠状及矢状位扫描，根据胎盘位置，再分别行胎盘垂直切面横轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描序列包括：①T1WI采用快速自旋回波（FSE）序列，TR 500ms，TE 15ms，层厚5mm，层间距0.5mm，矩阵320-256，视野320-320mm；② T2WI采用单次激发快速自旋回波序列（SSFSE），TR 2500ms，TE 86.7ms，其他参数同横断面T1WI；③DWI扫描采用单次激发SE-EPI DWI序列，TR 5400ms，TE 75ms。分别取b值=0、500、1000s/mm²进行扫描。

1.3 SNR值的测量 分别在各个b值图像上测量胎盘植入区域与子宫肌壁之间的信号强度比（SI Ratio），信号强度比（SI Ratio）的计算公式为SI Ratio=SI胎盘/SI子宫。SI的测量通过如下方法进行：分别在胎盘植入区域以及子宫肌壁区域选取感兴趣区（ROIs），在各b值DWI图中测量计算各ROI的SI。ROI的选取应该尽可能大，在病灶的范围内，尽量避开血管和伪影，如有明显坏死，则测量病灶的周边部分，不同b值测量在同一层面同一位置上，病理所取组织尽量与ROI保持一致。

1.4 图像分析 由两名具有20年和14年MRI诊断经历的放射诊断医师分别对所有MRI图像进行双盲法阅片，观察的重点包括：①胎盘与肌层的关系（胎盘与肌层分界是否清晰，子宫肌层是否局限性变薄或中断，胎盘组织是否突入肌层）；②胎盘内信号变化（胎盘内信号是否均匀，是否出现低信号带）；③子宫局限性膨隆（胎盘附着处子宫是否局限向外膨出）；④胎盘厚度变化（胎盘是否局限性增厚）；⑤前置胎盘（胎盘位置是否前置）；⑥胎盘内出血灶。

1.5 胎盘植入诊断标准 胎盘植入的最终诊断通过手术病理获得。确诊的标准为：①粘连性胎盘：胎儿娩出后胎盘仍未剥离，徒手剥离困难需手术剥离，胎盘母体面粗糙、胎盘不完整，病理检查有部分底蜕膜缺失②植入性胎盘：术后病理发现线毛侵入子宫肌层。③穿透性胎盘：术后病理发现绒毛侵入浆膜层或周围器官［5］。

1.6 统计分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。各b值组之间采用方差分析比较各组ADC值的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。然后，以手术病理诊断为标准，将具有最高ADC值的DWI图像与常规T2WI图像进行对比，分析胎盘植入程度及范围，统计学分析采用X²检验，然后比较二者对胎盘植入的显示效能、诊断敏感性和特异性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎盘植入病理分型及影像表现 45例患者均取得了手术病理结果，其中12例为粘连性胎盘，21例为植入性胎盘，12例为穿透性胎盘。各型胎盘植入的影像表现如下：①粘连性胎盘，T2WI与DWI图像上胎盘呈现为高信号，其内可见散在流空血管影，胎盘附着面肌层呈略低信号，胎盘局部轻微凸出；②植入性胎盘，T2WI与DWI图像显示子宫肌层的局部不同程度地变薄，胎盘基底面不规则，信号不均匀，其内可见较多粗大的流空血管影，子宫肌层呈现为低信号，而胎盘植入部位呈现为不均匀高信号；③穿透性胎盘，T2WI与DWI图像上显示胎盘基底面与子宫壁相互融合，分界不清楚，肌层信号部分中断，胎盘内可见大量流空血管影和低信号带。2.2 DWI图像及ADC值分析 胎盘植入的DWI图像上可见局部胎盘外凸征象，与肌层分界难以辨别，相应肌层可见条索状高信号影。测量胎盘外凸区域以及子宫肌壁区域的SI，并计算SI Ratio。可以发现当b值为1000s/mm²时，相应部位的SI Ratio最高（5.87±1.25），与b值为0s/mm²或500s/mm²相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1.

表1 各b值组之间的SI Ratio比较

2.3 常规T2WI与DWI对各种类型胎盘植入诊断的比较 以手术病理结果为“金标准”，将b值为1000s/mm² 的DWI图像与常规T2WI进行对比。结果表明DWI图像对粘连性胎盘的诊断效能与常规T2WI类似，差异无统计学意义（P=0.076）；对植入性胎盘的诊断，DWI图像比常规T2WI具有较好的诊断效能（P＜0.05）；对穿透性胎盘的诊断，DWI图像明显好于常规T2WI（P＜0.05）。常规T2WI 与DWI图像对各种类型的胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值见表2.表3.表4

表2 常规T2WI与DWI对粘连性胎盘诊断的比较

表3 常规T2WI与DWI对植入性胎盘诊断的比较

表4 常规T2WI与DWI对穿透性胎盘诊断的比较

图1 A矢状位T2WI显示胎盘前置，胎盘左缘子宫肌壁局部变薄，信号稍欠连续，其内可见高信号胎盘信号。B横断位T2WI显示胎盘侵及子宫肌壁，其内低信号线为增粗子宫动脉。C图为b=0时DWI图像，图像相对对比度略差，子宫肌壁与胎盘组织较难区分。D、E图分别为b=500和b=1000时DWI图像，其中b=1000胎盘组织与子宫肌壁组织相对对比度最佳，其对胎盘组织内流空血管的显示优于常规T2WI，而对比亦较常规T2WI略佳。F图为ADC图，测得胎盘平均ADC约136.4±36.4。本病例术后证实为植入性胎盘。

图2 A-C图 分别为b=0，b=500和b=1000时DWI图像，其中b=1000胎盘组织与子宫肌壁组织相对对比度最佳。D-F图 分别为b=0，b=500和b=1000时DWI图像，其中b=1000胎盘组织与子宫肌壁组织相对对比度最佳，可显示子宫肌壁与胎盘组织分界不清，肌层信号中断。图G为矢状位T2WI，显示子宫肌壁不完整，其内见不规则高信号胎盘组织。各图中均可见与子宫肌壁关系密切的胎盘组织内大量低信号线状、团状流空信号为增粗子宫动脉，以DWI显示更明清晰。本病例术后病理证实胎盘组织达浆膜层，诊断为穿透性胎盘植入。

3 讨论

3.1 DWI的成像原理 DWI的理论基础是水分子的自由扩散运动，不同组织的水分子运动不同而引起磁共振信号变化，通过磁共振信号强度将组织中的水分子弥散运动速度反映出来。在磁共振常规序列中加入对称的扩散敏感梯度脉冲时，施加梯度场方向上的水分子活跃运动使像素内水分子相位离散更加剧烈，导致磁共振信号降低，扫描时通过磁共振信号减低的程度不同形成有对比度的磁共振图像［6］。DWI已经广泛用于神经系统疾病的诊断与鉴别诊断［7］，如脑肿瘤、颅内感染和急性脑梗死等，近年来逐渐应用到其他系统。在磁共振扩散成像的表述中有一些常用的参数，一是DC，即扩散系数，用来反应水分子扩散运动的能力，DC值越大表示水分子的扩散能力越强。由于组织的DC值无法精确测出，因此常用表观扩系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来反映水分子的弥散程度。二是b值，即梯度敏感因子，反映磁共振序列对水分子扩散运动的敏感度，扫描时选取不同的b值能够影响图片的质量，因此实际操作过程中需要选择合适的b值。

3.2 DWI在诊断胎盘植入的应用 Maher等［8］的研究发现，植入的胎盘呈局部外凸异常信号，周围肌层出现线状及条状的高信号。丁立等［9］通过对42例胎盘植入患者进行分析，发现DWI图像的诊断敏感性比常规磁共振成像高，敏感性达到97.6%，能够比常规磁共振成像更好的反映胎盘的微观改变，胎盘植入在DWI图上表现为肌层的异常变薄，而且能够看到粗大的穿通血管。有研究表明［10］，b值的不同对研究的结果将产生一定的影响。本研究分别选取b值为0s/mm²，500s/ mm²，1000s/mm²进行扫描，测定胎盘植入区域与子宫肌壁区域的SI Ratio，结果表明当b值取1000s/mm²时，其SI Ratio最高，也即胎盘植入区域与子宫肌壁区域的对比最明显。

3.3 DWI与常规T2WI诊断胎盘植入的比较 胎盘植入在磁共振成像上有一些特征性的表现，例如子宫肌层观察到侵入胎盘的信号；T2WI上胎盘内低信号带；胎盘信号不均；胎盘侵犯盆腔组织器官；子宫下段膨出；膀胱呈“帐篷样改变”。观察到以上征象则能够对胎盘植入进行诊断［11］。但是在妊娠晚期，随着子宫体积的增大，肌层变薄，使得其与邻居的边缘显示不清，造成诊断困难，甚至由于部分容积效应出现假阳性。相对于常规序列的磁共振成像，DWI具有一些优势。从信号变化特点上来说，在DWI序列上，胎盘表现为稍高信号，而肌层表现为稍低信号，能够更加清楚地显示二者之间的差别，提高诊断的敏感性［12］。本研究的结果表明，DWI与常规T2WI相比，对粘连性胎盘植入二者的诊断效能类似，差异无统计学意义，但是对植入性胎盘和穿透性胎盘，DWI具有更好地诊断效能。

当b值选取1000s/mm²时，DWI对于胎盘植入具有较高的显示效果。在产前诊断妊娠胎盘植入时，DWI成像比常规T2WI具有更高的诊断效能，更有助于我们分析实际病例。当在常规T2WI无法准确诊断胎盘植入时，可以考虑行DWI扫描，以提高诊断率。但是DWI无法准确诊断粘连性胎盘，今后的研究需要侧重于提高粘连性胎盘的诊断率。

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Investigate The Diagnostic value of DWI Imaging In The Pla centa Implantation

Ruan Xiao-hua1； Jin Ke2， Liu Jun-xi3，Jin Shi-xin3， Zhou Jun-xiao3
（1.South China University of Hunan Draince， Shaoyang 422000， China； 2.Children＇s Hospital of Hunan Pnvince Medical Im age Center，Chang sha 410000 China； 3.Hunan Shaoyang Central Hospital Meohcal Image Center， Shaoyang 422000， China）

Objective To investigate the diagnostic value of DWI imaging inthe placenta implantation， and to analyze diagnostic efficiency compared with conventional T2WI. Material and method 45 patients with placenta implantation from June 2011 to 2014 August were enrolled in this study. All of the patients had undergone conventional T2WI and DWI exa minations. Using variance analysis to compare the different b value group between the signal intensity of placenta implantation and uterine muscle wall region signal intensity ratio. Using the pathological diagnosis as the standard， we selected the highest Si ratio b value group to compare with the conventional T2WI group. Results Of the 45 patients， 12 were adhesive placenta， 21were implanted placenta， and 12 were penetrating placenta. When the b value of 1000s/mm2， placenta implantation and uterine muscle wall region of the Si ratio was the highest （5.87 + 1.25）， which was higher than b value of 0s/mm2， and 500s/mm2. When the b value of 1000s/mm2， the DWI images for placenta accreta was similar to conventional T2WI， but for placenta accreta and placenta percreta， DWI was better than conventional T2WI. Conclusion When the b value of 1000s/mm， the DWI for placenta implantation has high display effect and more clinical diagnostic value than conventional T2WI， which provide a reliable basis for clinical treatment.

Placenta implantation； DWI；Diangnosis

R714.2；R445.2

A

1673-016X（2016）02-0072-04

2015-08-20

金科 ，E-mail：397408873@qq.com