功能性构音障碍擦音异常患者的临床特征及语音治疗*

徐丽娜 李峰 高楠 张艳云 胡明芳



·临床研究·

功能性构音障碍擦音异常患者的临床特征及语音治疗*

徐丽娜1李峰1高楠1张艳云1胡明芳1

目的 探讨功能性构音障碍(functionalarticulationdisorders，FAD)擦音异常患者的临床特征和语音治疗方法。方法 采用美国Kay公司生产的Model4 500计算机语音工作站和包含88个汉字的擦音评估字表对84例4～28岁FAD擦音异常患者进行语音评估，分析异常擦音/f/、/s/、/sh/、/r/、/x/、/h/的构音错误方式和错误表现形式；通过语音治疗针对性纠正擦音构音部位及构音方式的错误，并分析疗效。结果FAD擦音异常患者以学龄前患儿为主，占70.24%(59/84)；/s/音错误频率最高，为89.29%(75/84),其他依次为/sh/音(86.90%，73/84)、/r/音(67.86%，57/84)、/f/音(60.71%，51/84)、/h/音(50.00%，42/84)及/x/音(38.10%，32/84)。频率最高的错误构音方式为构音扭曲(77.38%，65/84)，其他主要为省略化(40.48%，34/84)、塞音化(35.71%，30/84)、塞擦音化(30.95%，26/84)、双唇音化(29.76%，25/84)。经过2～10次语音治疗，84例患者中完全治愈65例，部分治愈18例，无效1例，擦音错误字数由训练前的61.06±17.99个减少到训练后的4.12±3.06个，差异有统计学意义(t=30.389,P<0.001)。结论FAD擦音异常患者各个擦音均有不同程度的异常，主要的错误方式为构音扭曲；根据错误部位及错误方式开展针对性语音治疗可有效矫治擦音异常。

功能性构音障碍； 擦音； 临床特征； 语音治疗

功能性构音障碍(functional articulation disorders，FAD)是儿童语音障碍疾病(speech sound disorders，SSD)[1]中的一种，患者构音器官形态及功能均无异常，智力正常，但构音、语言发育方面存在障碍[2],目前病因仍不明确，国外研究[3]表明DYX2基因位点可能与其发病有关。国内对FAD的研究侧重于对所有辅音的语音特点进行分析或就具体发音部位展开探讨，FAD患者发音方式的研究相对缺乏。FAD发音错误多表现为辅音置换、脱落、扭曲[4]，汉语21个辅音按发音方式分为塞音、擦音、塞擦音、鼻音及边音，其中擦音包括/f/、/s/、/sh/、/r/、/x/、/h/共6个辅音，擦音建立在不同发音部位之上，但发音方式相似。本研究拟通过分析FAD擦音异常患者的临床特征，并进行针对性的语音治疗，以期为FAD擦音异常患者的语音矫正提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年6月～2015年3月郑州大学第一附属医院语音治疗科收治的84例FAD擦音异常患者为研究对象，男64例，女20例；年龄 4～28岁，平均6.64±4.41岁；其中4～6岁学龄前患儿占70.24%(59/84)，其次为学龄期患儿22.62%(19/84)，青春期及青春期后患者占3.57%(3/84)。对患者进行口腔构音器官检查均无异常。入选标准：①符合功能性构音障碍的诊断标准[5]；②年龄≥4岁；③无舌系带过短、唇腭裂等引起语音障碍的畸形；④能配合语音评估及训练。排除标准：①患有神经精神疾患及脑瘫所致构音障碍的患者；②智力或听力障碍者。

1.2 语音评估材料及方法 借鉴普通话声韵母配合音节表[6]组合包含88个汉字的擦音评估字表(表1)作为语音评估材料，采用美国KAY PENTAX公司生产的型号为Model 4500 计算机语音工作站(computer speech lab,CSL)以及配套录音话筒等设备进行语音信息的采集。按照擦音评估字表，由语音治疗师使用标准普通话领读，于训练前及最后一次课时结束后对患者录音，每个汉字持续1～2 s，三名长期从事语音诊疗工作的语音治疗师对患儿发音正误独立判听，判听不一致时，重新判听，取一致的结果；归类擦音异常的错误方式及具体表现形式，统计训练前后错误擦音字数、各异常擦音的患者例数及发生率。

表1 擦音评估字表

1.3 语音治疗方法

1.3.1 语音治疗原则 根据语音评估结果，对FAD擦音异常患者的错误方式及形式归类，根据发音方式错误的机制采取相应的语音训练方法。采取一对一的训练模式，按照音节、汉字、词语、短句、儿歌、短文的顺序进行，每周训练2个课时，每次课时45分钟，疗程为2～10课时。

1.3.2 错误构音部位的矫正 针对双唇音化、舌面音化、舌根音化等构音部位错误，重在构音训练，帮助患者明确正确的构音部位：/s/音舌尖置于下齿龈处或轻轻平放于上下门齿之间，/sh/和/r/音舌尖上翘至上腭后部，/f/音上齿轻放于下嘴唇上，/x/音舌尖置于下门齿后，/h/音舌根部拱起与上腭接触。语音治疗师示范正确的构音动作，借助镜子让患者清楚看到自己的舌位，与示范动作比较，不断调整、模仿治疗师所示正确的构音部位；矫正/sh/和/r/音时，借助棉签帮助舌尖上翘困难者被动抬舌；纠正/h/音时，对于不能完成舌根抬高动作的患者，用棉签后推患者舌体辅助舌体后缩，帮助舌根被动抬高。

1.3.3 错误构音方式的矫正 正常擦音发音时，/f/音为上门齿与下唇，/s/音为舌尖与上齿，/sh/和/r/音为舌尖与上腭后部，/x/音为舌面与上腭前部，/h/音为舌根部与上腭后部，两个构音器官彼此接近，形成狭窄的气流通道，发音时气流摩擦成声。

1.3.3.1 针对省略化、塞音化和塞擦音化的矫正 这些错误往往由于患者忽视了气流摩擦的感觉，气流过强、构音器官如舌体与上腭、上门齿与下嘴唇之间不接触或接触时过度用力导致气流通过毫无或过度受阻，因此，向患者强调构音器官之间轻轻接触或接近即可。帮助患者构音器官之间被动接触，如：发/f/音时将清洁棉签横置帮助下嘴唇内收，嘱患者用上齿轻咬棉签露出上门齿，直至患者能自行将上齿与下唇接触；发/r/音时用棉签将舌尖被动抬高直至与上腭后部接触，同时使过度接触的构音器官之间距离稍开，如：发/x/音时嘱患者舌尖抵下齿背，棉签横置于上下齿之间，嘱患者牙齿并齐轻咬棉签，使原本仅仅贴合的舌面与上腭之间保留一定的距离，从而形成窄缝通道；强调发音时长的重要性，将声音有意识地延长；发出声音之前做无声擦气动作，延长擦气时间；先让患者体会深呼吸过程中缓慢呼气的感觉，以此来诱导患者体会发擦音时气流缓慢通过的感觉。

1.3.3.2 针对构音扭曲的矫正 构音扭曲主要表现为患者发音过程中舌体位置和/或唇形配合错误致构音部位错误，同时，患者构音过程中舌体力度、气息配合不协调，常同时存在构音部位和构音方式的错误，治疗时应将构音部位和错误构音方式对应的矫正方法相互渗透结合。

1.3.3.3 针对侧化构音的矫正 侧化构音表现为发音时气流从嘴角的一侧或两侧流出，并伴有异常杂音，出现一侧或两侧口角向两旁牵动的现象。发音时示范患者模仿正确嘴形，避免单侧倾斜、发/s/、/sh/、/r/、/x/等音节时，舌尖置于中央位置，并且稍用力，依靠舌尖的力量将气息聚集在口腔中部，阻止异常气流通路的形成。

1.3.4 应用CSL(computer speech lab)视觉反馈辅助治疗 正常的擦音声学特征在语谱图中表现为乱纹，即发声之前为无声的气流摩擦段，语谱图上为均匀的雨潲状纹理图样(图1a，示范发音最左端)。治疗师与患者先后发/h/音，录入CSL，调取对应的语谱图，患者/h/音表现为省略化，语谱图显示为乱纹缺失(图1b)，这种直观的比较帮助患者了解自身语谱图缺陷，嘱患者调整舌体后缩的程度，使舌根与上腭之间的通道变窄，平稳呼出气流形成摩擦，再次发/h/音，调取语谱图，模仿治疗师发音图谱中的乱纹，反复调整同时比对语谱图，训练后发音语谱图表现为正常的乱纹特征(图1c，语训后发音最左端)。

1.3.5 家庭巩固训练 按照课堂所学方法对照治疗师打印的纸质训练材料巩固练习，复习治疗师重点标注的构音方法和发音难点，持续巩固擦音练习。

1.4 疗效评估标准 完全治愈：语音评估错误发音全部纠正，日常交流学习无发音不清；部分治愈：语音评估错误发音大部分纠正，日常交流学习发音不清有改善；无效：语音评估错误发音无明显纠正，日常交流学习发音不清基本同治疗前[7]。

2 结果

2.1 FAD擦音异常患者的错误形式分布 84例FAD异常擦音患者各种构音错误方式、错误表现形式的例数见表2,可见，构音错误方式中构音扭曲的错误频率最高，为77.38%(65/84)，其他主要为省略化(40.48%)、塞音化(35.71%)、塞擦音化(30.95%)、双唇音化(29.76%)等。

表2 不同构音错误方式累及辅音和患者例数分布

注：同一擦音可表现为多种发音错误方式

各擦音受累情况为：/s/音错误发生率最高为89.29%(75/84),其他依次为/sh/音86.90%(73/84)、/r/音67.86%(57/84)、/f/音60.71%(51/84)、/h/音50.00%(42/84)及/x/音38.10%(32/84)。发生率最高的错误形式为/sh/音扭曲，占40.48%(34/84),其他擦音发生率最高的错误表现形式为/s/音构音扭曲(32.14%)、/r/音构音扭曲(27.38%)、/f/音置换为/b/(30.95%)、/h/扭曲(16.67%)、/x/音置换为/j/(21.43%)(表3)。

2.2 擦音异常的矫治效果 经2～10次语音治疗后，84例擦音异常患者完全治愈65例(77.38%)，部分治愈18例(21.43%)，无效1例(1.19%)。患者擦音错误字数由训练前的61.06±17.99个减少为训练后的4.12±3.06个，差异有统计学意义(t=30.389,P<0.001)。训练前后语谱图对比：训练前乱纹缺失(图1b)，训练后表现为均匀的乱纹特征(图1c)。

图1 CSL视觉反馈辅助语音治疗 注：a、b、c分别表示治疗师示范/h/音 、患者语训前/h/音、患者语训后/h/音

擦音错误形式例数(例)发生率(%)/s/构音扭曲2732.14侧化构音1315.48置换为/z/1214.29与/i/组合置换为/j/、/q/、/x/1214.29与/a/、/u/组合置换为/d/、/t/1011.90置换为/sh/89.52与/u/组合辅音省略33.57与/u/组合置换为/f/33.57/sh/构音扭曲3440.48置换为/s/1517.86与/i/组合置换为/j/、/q/、/x/1113.10侧化构音1113.10置换为/zh/78.33与/u/组合置换为/h/、/g/55.95与/u/组合置换为/d/33.57与/u/组合置换为/f/33.57与/u/组合置换为/b/22.38/r/构音扭曲2327.38辅音省略2023.81置换为/y/1720.24置换为/l/、/n/1416.67与/i/组合侧化构音33.57/f/置换为/b/2630.95置换为/h/1517.86构音扭曲89.52辅音省略44.76/h/构音扭曲1416.67辅音省略1113.10置换为/f/910.71置换为/g/、/k/78.33与/u/组合置换为/b/33.57置换为/d/22.38/x/置换为/j/1821.43构音扭曲1011.90置换为/q/33.57辅音省略22.38侧化构音11.19

注：同一患者可表现为多种错误形式

3 讨论

3.1 FAD擦音异常患者的临床特点 言语语言障碍在学龄前儿童中发生率较高，国外报道在言语障碍患者中4岁患儿占40.8%[1]，部分学龄前患儿可伴有言语感受或表达障碍，影响日后阅读和书写[8]。吕自愿等[9]研究表明年龄对FAD的预后有一定的影响，本组擦音异常患者的年龄分布显示，擦音异常患者以学龄前患儿(70.24%)为主，其次为学龄患儿(22.62%)，青春期及以后的患者较少，说明擦音异常患者随年龄增长而减少。另外，本研究84例擦音异常患者中，男女患者分别为64例和20例，而国外的一项研究[10]显示性别因素中男性是影响患儿语言发育的危险因素之一，提示男性较女性更易出现构音障碍，本研究结果与此相符。

汉语21个辅音中擦音(/f/、/s/、/sh/、/r/、/x/、/h/)按发音部位涉及唇齿音、舌尖前音、舌尖后音、舌面音、舌根音，以往研究[7,11，12]报道构音错误频率最高的辅音是舌尖后音和舌尖前音；本研究结果显示，擦音/s/错误频率最高，为89.29%，其次为/sh/音(86.90%)和/r/音(67.86%)，分属于舌尖前音和舌尖后音；儿童语言发育进程中，舌尖前音和舌尖后音习得较晚[13]，掌握难度相对较大，因此，对于FAD擦音异常患者，在所有擦音中/s/和/sh/音相对更易出现错误。

从文中结果看，FAD擦音异常者构音部位错误涉及双唇音化、舌面音化、舌根音化等，其中/s/与/sh/共同涉及的有舌面音化、舌尖中音化、唇齿音化，舌面音化仅见于/s/、/sh/音与/i/组合发音，高楠[14]的研究结果中零声母化、舌边音化及鼻音化仅发生于/r/音；本研究结果分别体现为/r/音置换为/y/、/l/和/n/音，但徐亚琴[15]的研究仅涉及/l/音置换，而高楠[14]的研究中仅涉及/y/音置换，其他两种情况则未体现，而唇齿音化仅见于/s/、/sh/与/u/组合发音，此种错误方式在以往研究[16]中亦未体现，说明擦音异常患儿的错误方式可有多种表现形式。

本组对象发音错误方式中构音扭曲的错误频率最高，为77.38%，双唇音化频率最低(29.76%)，其他主要为省略化(40.48%)、塞音化(35.71%)、塞擦音化(30.95%)。陈仁吉[16]曾分析了所有辅音的构音错误方式，本文擦音的错误方式在他的研究中均有体现，唯有构音扭曲未涉及，即擦音的错误方式在现有的语音系统中没有明确的表现形式，这种错误往往合并发音部位错误从而增加了构音障碍的复杂程度。从本组对象擦音构音错误形式可知/s/、/sh/、/r/、/h/音均以构音扭曲为主，且这种错误方式在/x/、/f/音中亦占有相当的比例，不同于刘晓[12]的研究，其报道构音扭曲的错误形式较少，她对FAD所有错误辅音的临床特征进行了探究，对错误辅音的错误类型及错误方式进行了总括性的分析，而本研究仅分析了发音方法分类之一的擦音，仅对擦音特征进行了特定描述，这可能是两者不同的原因之一。

值得指出的是，擦音与不同韵母组合可出现不同形式的错误，文中结果显示，如/s/音与/i/置换为/j/、/q/、/x/，与/a/可置换为/d/、/t/，与/u/可置换为/f/，韵母组合在某种程度上影响辅音的错误方式，国内研究亦有类似的报道[17]。本组对象的/b/音置换往往发生于擦音/sh/、/h/与/u/音组合，发生机制可能为患者仅做出了/u/的嘴形，发音舌位并没有同步，导致双唇接触发音而发出/b/音。另外，/h/和/f/音可相互置换，两者发音方式相似但构音部位完全置换，具体矫正过程中可进行对比练习，通过练习含有/h/和/f/音的绕口令反复强化正确的发音部位。

3.2 FAD擦音异常患者的语音治疗 国外言语病理学家认为语音治疗是提高FAD患者语音功能的最基础手段[18]，目前FAD的训练总体思路为：从错误音入手，让患者意识到错误音，将其自身发音与目标音比较，改变其错误发音，巩固正确发音[8]。鉴于FAD擦音异常患者的个体差异及错误方式的多样化，治疗也倾向于个性化。临床观察发现，FAD擦音异常患者对于构音部位多能很快理解进而模仿和掌握，语音矫治的难点在于发音方式，发音方法对于领悟能力尚不足的低龄患儿以及错误模式顽固的大龄患者均是难点。因此，在对FAD患者擦音异常的矫治过程中应有针对性地诱导发音，当患者掌握易习得的擦音之后，发音体验已经获得，随着舌位的明确进而掌握难度更大的擦音。

对于发音方式正确仅有构音部位错误的患者， 纠正构音部位后，其发音问题迎刃而解；然而多数情况下，患者往往合并构音部位与发音方式的错误，发音方式错误的纠正必须建立在发音部位正确的基础之上，在纠正发音时需将各自的矫治方法融合贯通，根据患者情况适当调整矫治策略。本研究从错误机制入手，对塞音化、塞擦音化、侧化构音等分别采用不同的矫正方法，这在吴萍[19]的研究中也有体现。擦音的发音机制涉及两个要点，一是构音器官形成狭窄气流通道，二是气流平稳通过，形成摩擦；因此，在矫正过程中，务必向患者强调两方面：首先，发音器官如上齿和下嘴唇或舌尖与上腭之间要保持近乎接触而不过分用力的状态，以免气流正常通道被完全堵塞致气流通过受阻；其次，以平稳缓和的呼吸状态发音，发音时间尽量延长而勿短促发音，可有效纠正塞音化及塞擦音化的错误。

计算机语音工作站(CSL)将转瞬即逝的声音图像化显现，可对音声特征、治疗效果做出客观评价，在语音治疗的应用价值确切[20]。CSL可客观清楚地展现擦音的声学特征——乱纹，治疗过程中应用视觉反馈[21]，使患者模仿治疗师的正确发音及示范语谱图，训练更加直观，而且使原本枯燥的治疗过程更具趣味性。

本文84例FAD擦音异常患者,完全治愈65例(77.38%)，部分治愈18例(21.43%)，矫治效果显著，与王慧[7]的报道类似；其中部分治愈的病例多由于日常交流应用情况不佳，不能做到学以致用；无效的1例源于矫治过程中患者配合差，家庭巩固训练也不到位。可见，语音治疗需患者、家庭、治疗师等各个方面共同协作，患者的依从性、家庭巩固训练对提高语音治疗的效果同样重要。

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(2016-04-08收稿)

(本文编辑 雷培香)

The Clinical Characteristics and Speech Therapy of Patients with Abnormal Fricativeconsonant of Functional Articulation Disorders

Xu Lina， Li Feng， Gao Nan， Zhang Yanyun, Hu Mingfang

(Department of Speech Therapy, the First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou,450052, China)

Objective To explore the clinical characteristics and speech therapy approaches of patients with abnormal fricative consonants of functional articulation disorders (FAD). Methods A total of 84 patients of 4 to 28 years old with abnormal fricative consonants of FAD received the assessment of the clinical characteristics of their speech. The age characteristics,erroneous articulation patterns and error forms of fricative consonants /f/,/s/,/sh/,/r/,/x/ and /h/ were analysed.The targeted speech therapy was established aiming at correcting the erroneous places and types of pronunciation.Results The preschool children accounted for 70.24% as the highest among 84 cases.The highest error rate of /s/ was 89.29%, followed by /sh/(86.90%),/r/(67.86%),/f/(60.71%),/h/(50.00%) and /x/(38.10%).The highest error rate of distortion was 77.38%,followed by omission(40.48%), plosive(35.71%), affricative(30.95%)and bilabial consonants(29.76%).65 cases were completely cured, and 18 cases partially cured while one case showed unsatisfied results after 2 to 10 times of therapy. The number of incorrect words of fricative consonants decreased to(4.12±3.06) after speech therapy from (61.06±17.99) the baseline.The differences were statistically significant (t=30.389,P<0.001).Conclusion All fricative consonants in patients with abnormal fricative consonants of FAD make mistakes in different degrees. The main erroneous pattern is distortion. The targeted speech therapy hereby established according to the erroneous places and forms of articulation is significantly effective.

Functional articulation disorders; Fricative consonant; Clinical characteristics; Speech therapy

* 河南省卫生厅科技基金资助项目(201003030)、河南省教育厅科技基金资助项目(2009A320023)联合资助

徐丽娜，女，河南人，护师，主要研究方向为唇腭裂术后语音障碍及功能性构音障碍的语音矫治。

李峰(Email:nihongfeiwu939@163.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.010

时间：2016-10-27 15:07

H018.4

A

1006-7299(2016)06-0570-06

1 郑州大学第一附属医院语音治疗科(郑州 450052)

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161027.1507.014.html