血液透析患者不同血管通路再循环的相关因素分析及对策

蔡晓雯 宁志芳王利平 蓝欣欣广东省人民医院肾内一区，广东广州 510080

血液透析患者不同血管通路再循环的相关因素分析及对策

蔡晓雯 宁志芳▲王利平 蓝欣欣
广东省人民医院肾内一区，广东广州 510080

目的 监测血液透析患者不同血管通路再循环的情况，并分析其相关因素，便于实施护理对策。方法 采用Transonic HD02血液透析监测仪分别对2013年1月～2015年5月在我院行血液透析的118例血液透析患者不同血管通路正接及反接时进行再循环的监测，并分析可能影响血液透析患者再循环的相关因素。 结果 不同血管通路正接时，其再循环情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同血管通路反接时，动静脉内瘘（AVF）再循环情况较颈静脉管及股静脉管的再循环率低，三者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，动静脉内瘘管与颈静脉管或股静脉管两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；颈静脉管与股静脉管比较，无统计学意义（P＞0.05）。动-静脉内瘘（AVF）顺穿或反穿时，A-V间距＜5cm其再循环情况较A-V间距＞5cm高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 进行血液透析时，最好建立动静脉内瘘，进行AVF穿刺时，A-V间距尽量相差5cm或以上，以减少再循环发生率。在AVF不能使用时，可以建立临时血管通路，即颈静脉管或股静脉留置管，但是尽量避免反接，以减少再循环率。

再循环；血液透析；血管通路；因素分析

血管通路是血液透析患者的生命线[1-3]，主要是以自体动静脉内瘘（arteriovenous fistulas，AVF）为主，其次是移植血管和中心静脉留置导管[4]。再循环是由于血液透析时静脉血被动脉入口端的负压吸引，使透析后的血液返回到动脉穿刺针头，导致部分血液被透析器重复透析，进入透析器的血液浓度稀释了，被清除的溶质数量下降[5]，最终导致透析不充分，使透析效率下降[6]。如何有效减少再循环的发生率，提高透析效果，是值得探讨的课题。为此，为了解导管再循环的相关情况，本研究通过对不同血管通路的患者进行再循环的测定，系统分析可能影响血液透析再循环的因素，有利于医务人员正确使用导管，减少血液透析患者再循环的发

生，提高透析效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年5月在我院行血液透析的患者118例，男60例，女58例；年龄17～81岁，平均（58.5±10.2）岁；其中慢性肾小球肾炎76例，高血压肾病16例，糖尿病肾病12例，痛风肾9例，梗阻性肾病5例。患者每周血液透析2～3次，每次4h，血流量200～300mL/min，透析时使用16号内瘘穿刺针及使用碳酸氢盐透析液，透析液量为500mL/min。在118例血液透析患者中，98例行自体动静脉内瘘，其中23例动静脉距离＜5cm，75例动静脉距离＞5cm，8例行股静脉置管，12例行颈静脉置管。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 收集血液透析的患者118例的病例资料，分别详细记录患者的诊断、年龄、性别、原发病；行血液透析的血管通路、部位以及在保证充足血流量情况下，正接及反接再循环的情况；进行自体动静脉内瘘时分别记录动-静脉的距离以及正接、反接时测定再循环情况。

1.2.2 再循环测定方法 上机前先测量患者身高、体重、血压。采用Transonic HD02血液透析监测仪进行测定，分别于上机后30min至下机前60min内，保证血流量在200～300mL/min时，将动静脉穿刺针与预充好的特殊管路分别连接，再连接透析管路，确保正常上机。测定再循环时，在透析开始30min后关闭超滤，在HD02型软件操作界面选择再循环得到可以开始的提示后在(3-6S)内将接近37℃生理盐水10mL快速在静脉壶处注入。60min后，机器将会计算出该血管通路的再循环率。然后反接动、静脉两端导管，即血液从静脉端流出体内，透析后从动脉端流入体内，再测定上述流量时的再循环量，并进行对照研究。

1.3 统计学处理

所得的数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用t检验及单因素方差分析进行检验，多组之间的重复测量用Bonferroni法校正P值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者不同的血管通路正接、反接时再循环的情况比较

不同血管通路正接时，不同通路的再循环率情况接近，无统计学差异（P=0.167）；不同血管通路反接时，动静脉内瘘再循环情况（7.09±0.21）较颈静脉管（10.67±2.27）及股静脉管（10.00±1.69）的再循环率低，三者比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，动静脉内瘘与颈静脉管（t=-15.58，P＜0.05）或股静脉管（t=-16.38，P＜0.05）两两比较差异有统计学意义；颈静脉管与股静脉管比较差异无统计学意义（t=0.711，P＞0.05）。见表1。

表1 血液透析患者不同的血管通路正接、反接时再循环的情况比较

2.2 动-静脉内瘘（AVF）穿刺时，不同A-V间距顺穿及反穿时再循环情况比较

动-静脉内瘘顺穿或反穿时，A-V间距＜5cm其再循环情况较A-V间距＞5cm高，两者比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，进行AVF穿刺时，A-V间距相差5cm以上基本无重复循环，但顺穿或反穿并不影响再循环率。见表2。

表2 动-静脉内瘘穿刺时，不同A-V间距顺穿及反穿再循环情况比较

表2 动-静脉内瘘穿刺时，不同A-V间距顺穿及反穿再循环情况比较

项目 n再循环（%） t P顺穿 A-V间距 ＜5cm 23 6.39±1.95 16.720 0.000 A-V间距 ＞5cm 75 1.51±0.91反穿 A-V间距 ＜5cm 23 10.17±1.50 14.244 0.000 A-V间距 ＞5cm 75 6.13±1.08

3 讨论

3.1 了解不同血管通路再循环的相关因素，有利于指导医务人员正确使用导管

由表1可见，不同血管通路正接时，其再循环情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同血管通路反接时，其再循环情况比较，动静脉内瘘再循环情况较颈静脉管及股静脉管的再循环率低，三者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，动静-脉内瘘与颈静脉管或股静脉管两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；颈静脉管与股静脉管比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。中心静脉留置导管存在再循环是由于双腔透析导管的入口和出口

在同一导管上，但是开口的方向及位置不同，前端是静脉开口，后端是动脉开口，两者距离2～3cm，目的就是尽量避免再循环的发生。可见（1）若需进行长期血液透析时，应首选建立自体动静脉内瘘。目前世界范围内血透人数超百万，其中95%以上长期血透患者使用内瘘建立血管通路[7]。自体动静脉内瘘具有血流量充足、建立容易、使用时间长、再循环发生率低、并发症少、费用低等特点。如果患者不能建立自体动静脉内瘘、自体动静脉内瘘失功能无法重建、内瘘未成熟时过渡、生存时间有限者，也可考虑建立中心静脉导管[8]。（2）尽量避免反接导管，以免降低透析效率[9]。若在透析过程中，导管血流量不足时，可通过调整患者体位，确定最佳体位使导管通畅；若通过调整患者体位血流仍不能改善时，可考虑在患者条件允许的情况下另外选择外周血管进行穿刺作血液回路，以避免反向连接增加再循环；如果不得已需要反接导管，应考虑到会导致透析效率的降低，可通过增加透析时间及频率来增加透析效果[10]。

3.2 动-静脉内瘘患者不同的A-V间距顺穿或反穿时再循环的情况分析

血液透析导管再循环是指部分已经透析过的血液不经过体循环，直接又从导管的动脉端被再次引入透析器，从而使透析的充分性受到影响[11-12]。由表2可见，动-静脉内瘘顺穿或反穿时，A-V间距＜5cm其再循环情况较A-V间距＞5cm高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，AVF动-静脉穿刺点间距＜5cm，可造成部分清除毒素后的体外静脉回流血液再次进入动脉体外循环，形成再循环。因此，自体动静脉内瘘在有理想的流量和合理的针距时，再循环率是较低的[13]。提示医护人员在进行动-静脉内瘘穿刺时，A-V距离尽量在5cm以上，以减少再循环的发生。但穿刺部位选择很重要，一般选择离吻合口5 cm以上的内瘘处作为动脉端的穿刺点，静脉端可选择外周的浅静脉穿刺作为回路，但静脉端的选择也很重要，静脉端在内瘘侧肢体远端(如手背静脉），其重复循环达30%左右，最好不被选用；如静脉端与动脉端在同一条内瘘上，两端最好相距8～10cm，如果太近，容易形成重复循环而影响透析效果[14]。

综上所述，监测血液透析患者不同导管正接及反接时再循环的情况，并分析影响不同导管再循环的相关因素，对医务人员正确使用导管有一定的帮助，也有利于指导医师制定和调整患者的个体化透析处方，从而增加透析效果[15]。

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Related factors analysis and countermeasure of different vascular access recirculation in hemodialysis patients

CAI Xiaowen NING Zhifang WANG Liping LAN Xinxin
Intra Renal Region,Guangdong People's Hospital,Guangzhou 510080,China

Objective To measure the condition of different vascular access recirculation in hemodialysis patients and to analysis their relative factors,then to facilitate the implementation of nursing countermeasures. Methods 118 cases of hemodialysis blood dialysis patients given hemodialysis in our hospital from January 2013 to May 2015 were carried on different vascular access and reverse connection of recirculation monitoring by Transonic HD02 hemodialysis monitors respectively.The related factors that may influence the recycling of hemodialysis patients were analyzed. Results The comparison of measurement of access recirculation was showed no statistically significant difference (P＞0.05) when the different vascular access was lined normally. Recirculation rate of AVF was lower than the internal jugular or femoral vein (P＜ 0.05),they had statistically significant difference.But comparison of the internal jugular vein and femoral vein showed no statistically significant difference (P＞0.05).When AVF was normal or reversed,recirculation was higher A-V distance＜5cm than A-V distance＞5cm,they had statistically significant difference (P＜0.05). Conclusion AVF is the best choice when hemodialysis,A-V distance must be 5cm or more,so it can reduce recirculation rate.When AVF can’t be used,the temporary vascular access can be made,such as the internal jugular or femoral vein,but it must avoid reversed lines,reducing the recirculation rate.

Recirculation;Hemodialysis;Vascular access;Relative factors

R473.5

B

2095-0616（2016）17-183-03

2016-01-22）

▲通讯作者