腹腔镜胆囊切除术在老年病人中的应用

邓小斌 方汉初 程剑峰

·短篇论著·

腹腔镜胆囊切除术在老年病人中的应用

邓小斌 方汉初 程剑峰

老年病人往往存在不同程度的心肺疾病，手术耐受性差；并且老年病人的胆囊疾病发病时间长，炎症常较年轻病人重；加之腹腔镜手术对于气腹的要求，这些原因使得腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在我国部分基层医院对老年病人手术时仍谨慎。我院自2014年3月至2015年1月对60例老年病人实施LC，现体会如下。

资料与方法

一、一般资料

60例老年病人，男性24例，女性36例；年龄65～75岁，平均(68.4±6.3)岁。其中胆囊结石慢性胆囊炎39例，胆囊结石12例，急性胆囊炎9例。合并高血压37例，糖尿病6例，均无严重肝肾功能障碍及呼吸、循环系统疾病史。

二、术前准备

禁饮食、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。同时给予解痉止痛、消炎利胆药物。术前完善手术相关检查，掌握腹腔镜手术适应证，排除胆囊恶性病变病人。

三、手术方法

气管插管全身麻醉。三孔法或四孔法，常规建立CO2人工气腹，气腹压力设置为13～15 mmHg。病人先取仰卧位，先于脐上缘作1 cm切口，置入气腹针建立气腹，置入镜头Trocar，置入镜头，初步探查腹腔情况，寻找胆囊位置。然后头高脚低左倾斜仰卧位再于剑突下及右上腹锁骨中线，分别作1 cm、0.5 cm切口，置入相应的Trocar。若发现胆囊周围粘连、水肿明显、急性炎症等情况导致手术操作难度增加，可酌情于右腋前线肋缘下另加0.5 cm切口，置入Trocar。仔细分离、解剖出胆囊三角，暴露胆总管、胆囊管、肝总管等结构。使用钛夹夹闭胆囊动脉、离断胆囊动脉。于距胆囊管、胆总管汇合处0.3～0.5 mm处用钛夹夹闭、离断胆囊管。顺行剥离胆囊，然后取出胆囊。

结 果

58例病人在腹腔镜下完成手术，术后第2天给予流质饮食，术后常规应用抗生素1～2 d。手术时间28～54 min，平均(36.0±11.6) min；肛门排气时间为(2.1±0.3) d；住院时间为7～13 d，平均(9.6±2.6) d。另2例术中中转开腹手术，中转原因均为胆囊水肿、周围粘连，无法解剖胆囊三角。全部病例术后恢复良好，无胆总管，右肝管损伤及胆漏等并发症发生。无术后低氧血症及肺部并发症的发生。

讨 论

与开腹手术相比，LC具有创伤小、切口感染率低、恢复快的优点[1]。微创是未来外科学发展的目标和必然趋势[2]。随着腹腔镜手术器械不断更新及操作技术提高，为老年病人行LC治疗提供了理论上的支持，所以腹腔镜手术在老年病人中应用理应得到大力推广，但同时也要注意掌握手术的适应证。

老年病人多合并相应的内科疾病，对于高血压病人应积极控制高血压，使血压控制在正常范围(140/90 mmHg)以内，力求使血压水平控制平稳；而合并糖尿病者，可采用胰岛素皮下注射使空腹血糖控制在8～10 mmol/L以下；有慢性呼吸系统疾病者禁烟，根据具体情况控制感染、镇咳、祛痰、平喘等对症治疗，及时请麻醉科会诊评估心肺功能，看病人是否耐受腹腔镜手术，对于肺功能检查显示为重度通气功能障碍的病人不适合腔镜手术。必要时应加强多学科交流合作，合力控制好基础疾病。

术中注意：①手术操作过程中要求熟悉胆囊三角区域解剖，准确判断胆囊三角的结构。严格按照“三管一壶腹”的手术原则，先初步探查，了解肝总管、胆总管、胆囊管的解剖路径。然后牵引胆囊壶腹，维持一定的张力，于胆囊三角使用电凝钩仔细解剖Calot三角，直到显露“三管一壶腹”。待胆囊三角区的结构显露完全后，先钳夹胆囊动脉，再钳夹胆囊管。②牵拉胆囊壶腹部位：电凝钩分离胆囊床，注意分离解剖层次，宁浅勿深，缓慢、仔细分离。避免因电凝导致附近胆管的热损伤引起术后胆管狭窄，以及延迟性胆瘘的发生。术中若解剖三角区结构不清晰，操作者在术中认为自己尚不能处理胆囊三角时，可请经验丰富的上级医生处理，否则中转开腹手术以保证安全，本组2例术中发现胆囊三角区解剖层次不清，腔镜下难以完成，及时中转开腹，尽可能避免损伤[3]。③切断管道前，必须清楚辨认，不可盲目离断任何管道结构，助手须协助保持手术视野清楚。④由于基层老年病人经济基础较差，患病后在家拖延时间较久，加上老年病人炎症较重，所以手术时多会发现胆囊三角炎症粘连较重，故手术时对胆囊三角多使用钝性剥离，可以使用铁吸引器头进行推剥，较易显示胆囊管道结构[4]，对于胆囊三角冰冻或合并Mirizzi综合征的病人，可以采用逆行切除的方法，在胆囊壶腹部切开，取出嵌顿结石，在胆囊管口处行内荷包缝合，减少胆管损伤的发生[5]。并发症防治：手术医生须熟悉解剖结构，同时还应了解常见变异情况，熟练掌握镜下分离、钳夹、止血和缝合等操作技巧，防止医源性损伤。术中分离胆囊破裂，或者创面渗血较多时，常规放置引流管。术后B超复查，手术区无积液后方可拔管。

综上所述，老年病人腹腔镜胆囊切除手术虽创伤小，恢复快，安全，但还需不断总结经验及提高操作技术水平，防止手术中各种并发症的发生，适时采取中转开腹。

1 徐秋.50例胆结石病人腹腔镜胆囊切除术治疗的临床疗效.中国实用医药,2015,10:62-63.

2 黄晓强,刘志伟,黄志强.带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄.中华消化外科杂志,2008,7:13-15.

3 姜宝飞,葛恒发,于仁,等.老年病人腹腔镜胆囊切除术即转开腹的临床体会.腹腔镜外科杂志,2011,16:691-692.

4 史建中,万焕真.腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎病人中的应用探讨.中国普通外科杂志,2011,20:895-897.

5 胡荣生,李秋波,于伟.腹腔镜胆囊切除术在老年人胆囊疾病中的应用.哈尔滨医药,2012,32:87-87.

432900 湖北孝昌，孝昌县第一人民医院普外科

邓小斌，Email:645476076@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.019

2015-11-18)