行为改变理论在饮食行为干预中的研究进展

贺育华，赵秋利，梁娜，李京淑，高春兴



·科研综述·

行为改变理论在饮食行为干预中的研究进展

贺育华，赵秋利，梁娜，李京淑，高春兴

介绍健康信念模式、计划行为理论和跨理论模型3个发展较为成熟的行为改变理论及其在饮食行为干预研究中的应用特点和应用现状，分析运用行为改变理论指导饮食行为干预的注意事项，提出在进行饮食行为干预时应先对可能影响目标行为的因素进行分析，同时充分考虑社会、经济、文化等众多影响因素的差异，探讨多种理论结合的可能性，通过整合各理论的核心成分建构适合我国或当地的理论体系。

行为改变理论；健康信念模式；计划行为理论；跨理论模型；饮食干预；特点；注意事项

近年来，与行为生活方式相关的健康问题日益突出，如血脂、血压、血糖的异常，心脑血管病等慢性病均与生活方式密切相关。行为干预作为目前预防和控制生活方式相关疾病的有效途径，已被世界同行广泛认同。饮食行为管理是生活方式干预的切入点，同时也是重点和难点。目前我国对健康行为的研究和干预多停留在流行病学分析和健康教育阶段，虽然已经广泛开展饮食和运动的健康宣教，但是由于教育方式和方法单一，在可行性和信服性上存在一定问题，因此很难促进人们行为的改变，其预防干预的效果也不尽如人意[1]。行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变，且以行为理论为指导对目标人群进行干预成功率更高[2-3]。因此，就发展较为成熟的行为改变理论在饮食行为干预研究中的应用情况做一综述，旨在为我国的健康教育项目设计提供参考。

1 常用的行为改变理论

1.1 健康信念模式(health belief model，HBM) 健康信念模式从心理社会学角度对健康行为的改变做了阐释，强调个体的态度和信念是个体进行行为改变的关键。该理论认为：信念是人们采纳有利于健康的行为的基础，人们如果具有与疾病、健康相关的信念，他们就会采纳健康行为，改变危险行为。其核心部分包括5种与行为转变紧密相关的信念，即感知到疾病易感性、感知到疾病严重性、行为转变的益处、行为转变的障碍、自我效能感[4]。

1.2 计划行为理论(theory of planned behavior，TPB) 计划行为理论的核心观点是行为由行为意向来决定，行为意向又由行为态度、主体规范和知觉行为控制三者来决定，同时知觉行为控制也可直接作用于行为。以这一理论分析人的饮食行为为例，影响其行为决定的因素有：①行为态度，即他认为这一行动是好的还是不好的；②主体规范，即他心中的重要人物们是否赞成他这样做；③知觉行为控制，即他认定的实施的难易度或可行性[5]。

1.3 跨理论模型(the transtheoretical model and stages of change，TTM) 跨理论模型又称行为分阶段转变理论模式或转变阶段模式(SOC)。该理论认为个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环的阶段变化过程发展的，包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段。前意向阶段是指在6个月之内没有改变行为的打算；意向阶段是指在未来6个月之内开始考虑改变行为；准备阶段是指在未来的30 d内准备改变行为；行动阶段是指行为改变少于6个月；保持阶段是指行为保持超过6个月并已形成习惯[4]。

2 以理论为指导的饮食行为干预研究的特点

2.1 干预方案的特点 笔者分析相关文献[6-10]发现，行为改变理论在实际运用时多从理论内涵入手指导设计具体的干预方案，干预特点的总结见表1。

表1 以理论为指导的饮食行为干预方案的特点

2.2 评价指标的特点 以理论为指导的饮食行为干预研究，在评价其干预效果时常用的测评工具有3 d 24 h饮食记录法、食物频率问卷(FFQ)、饮食质量(HEI)，通过计算量表得分来测评膳食结构的变化。除此之外，还有对各理论观点中行为改变的中介变量进行测量和评价，以此验证说明行为转变的机制和原理。即干预措施是否导致了行为改变理论中所涉及的中介变量的改变，这些中介变量是否导致了行为的改变。Wei[11]在一项利用电脑游戏软件促进健康饮食的实验研究中，对行为改变的可能中介变量包括知觉益处、知觉障碍、自我效能和行为改变意图分别进行了测量，其中，“知觉益处”和“知觉障碍”采用7级里克特量表，从强烈不同意到强烈同意，前者含5个条目(如多吃蔬菜和水果会让我的皮肤更健康)，后者含4个条目(如尝试健康的食物会浪费我很多时间)；自我效能感采用健康饮食自我效能量表(14个条目)进行评定；行为意向采用健康饮食行为意向量表(10个条目)进行评定，结果表明：感知益处和自我效能感对于行为改变具有重要作用，而“感知障碍”对行为改变的长期效果有待于进一步假设检验。Welsh等[7]在心力衰竭病人低盐饮食自我管理研究中引入限钠饮食问卷(DSRQ)，对计划行为理论中的中介变量进行测量发现：干预6周时，尽管两组钠盐摄入差异无统计学意义，但试验组的态度变量得分明显高于对照组。

3 行为改变理论在饮食行为干预研究中的应用现状

3.1 国内现状 前述3种行为改变理论在医学研究中都有应用实例。笔者以主题词检索途径检索中国知网医学数据库中1980年1月1日—2015年8月31日的数据，筛选出上述3种理论在饮食行为相关研究领域的应用实例，结果发现：目前我国对健康饮食行为干预研究多停留在流行病学分析和单纯的健康教育阶段，从心理社会角度出发，开展以理论为指导的行为干预研究较为有限。仅少数研究者以理论框架为指导构建饮食干预模式或方案[9-10，12-16]，研究效果显著。而其中，景建玲等[14]的研究以计划行为理论为框架设计了孕妇科学补钙影响因素问卷，在问卷调研的基础上有针对性地实施干预策略；陈小芳等[9-10]的研究中对研究对象所处的行为改变阶段进行了分期评价。其余研究均未为对理论内涵中的中介变量进行测量。此外，下述文章均发表于2010年及以后，可见，我国对于行为改变理论的应用尚处于初级探索阶段。3种理论在饮食行为干预研究中的应用现状见表2。

表2 行为改变理论在饮食行为干预性研究中的应用现状

3.2 国外现状 国外的饮食行为干预研究多以科学的理论框架作为指导。前述3种行为改变理论在有关钙质摄入、低脂低热量饮食、限盐饮食、增加水果蔬菜摄入等方面大都得到了实例的支持[6-7，17-20]。然而，也有一些研究未能取得理想的干预效果。Jung等[21]对年轻女性通过增加钙摄入预防骨质疏松的干预研究发现健康信念不能完全作为影响行为改变的中介变量。Kothe等[8]通过实验干预对计划行为理论在促进水果和蔬菜摄入量方面的应用效果进行验证，实验组尽管行为态度和主观规范较对照组明显加强，但行为意图和知觉行为控制以及水果和蔬菜的消费并没有改变。Roseann等[22]探讨了跨理论模型的干预策略在高脂血症个体中的应用效果，发现基于行为改变阶段量身定制的干预方案并未显示出其优越性，研究认为行为改变阶段模式最早用于戒烟行为，与吸烟不同，完全避免食物中的脂肪摄入近乎是不可能的，且不一定有益于健康。因此，这一理论更适用于二分类的行为，而不适用于动态行为，如饮食行为。Partapsingh等[23]将该模型应用于2型糖尿病病人的饮食和运动干预中，尽管试验组对象更趋向于发生行为改变，但试验组糖化血红蛋白水平较基线状态时有所恶化，研究认为初级保健机构的环境可能是导致这种结果出现的原因。关于跨理论模型在预测蔬菜水果摄入量方面的可用性尚存在争议，国外研究者认为行为改变阶段的界限模糊是导致该理论在解释结果时出现偏差的主要原因[24-25]。这就提示我们在以理论为指导进行饮食行为干预并对结果做出解释时，应慎重考虑理论内涵中的中介变量在行为改变中的作用机制。

4 应用行为改变理论指导行为干预的注意事项

4.1 弥补单一理论指导的局限性 行为改变理论已被广泛应用于饮食行为干预研究领域，每种理论也都得到了部分实例的支持，但它们都仅是从一个或几个角度来阐述行为的发生，在促进行为改变方面均有不同着重点，也存在一定的局限性。上述3种理论都过分重视行为主体的认知过程，忽视了环境因素(社会经济、文化背景、医疗资源供应、家庭支持等各方面)对行为改变的作用。如计划行为理论，行为意图毕竟不是行为本身，因此很多个体即使产生了较强的改变不良健康行为的意图，却并不一定会真正付诸实际行动。因此，要提高某种行为改变理论在行为干预中的成功率，关键是要弥补单一理论指导所存在的不足。

鉴于现有理论的不足和有待改进之处，已有少数研究者开始尝试将几种不同但却互补的理论结合起来对行为的改变进行分析和诠释。有学者将生态模型和社会认知理论相结合，强调个人行为与社会环境之间存在着此消彼长的关系，并在居家老年人营养不良健康问题方面得到了有力验证[26]。Wei[11]以社会认知理论、健康信念模式和理性行为理论为指导，针对行为改变的中介变量包括自我效能、知觉益处、知觉障碍和行为改变意图设计开发游戏软件，促进了青壮年群体健康饮食习惯的形成。健康行为过程理论(HAPA)强调自我效能和计划是促进行为改变的重要作用机制[27-28]，这一点恰好有利于弥补计划行为理论中行为意向与实际行为之间容易脱节的现象。

4.2 正确看待饮食行为不依从现象 饮食习惯是人们长期以来摄食活动的规律体现，而饮食行为改变意味着要放弃长久的饮食习惯和行为模式，并要尝试新的可能不喜欢的口味，因此在进行饮食行为干预时“不依从”现象尤其常见。有研究发现：对饮食行为改变具有积极影响作用的因素有年龄较大、病程较短、核心家庭、良好的家庭支持、不太繁忙的工作生活、较高的健康意识、频繁的接受咨询和建议(包括易于理解的饮食辅导、健康食品的选择、烹调指导等)；对饮食行为改变具有阻碍作用的因素有食物的经济成本、复杂程度、时间消耗等[7，29]。在制定干预策略时对上述个体因素加以评估，有利于改善行为的依从性。

5 小结与展望

行为改变理论在国外已被广泛应用于饮食行为干预研究领域。我国在饮食行为管理和健康教育工作中对行为改变理论的应用还处在初级阶段，有很大的发展空间。各种行为改变理论着重点不同，因此也存在一定局限性。在行为改变理论的实际应用中，有必要对可能影响目标行为的因素进行分析，充分考虑社会、经济、文化等影响因素的差异，探讨多种理论结合的可能性，通过整合各理论的核心成分建构适合我国或当地的理论体系。另外，在对某种行为改变理论在行为干预中的效果做出解释预测时，应客观考虑干预措施是否导致了理论中所涉及的中介变量的改变，这些中介变量是否导致了行为的改变，以此验证理论的适用性和有效性，同时也为理论的健全发展提供依据。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on behavioral change theory in dietary behavior intervention

He Yuhua,Zhao Qiuli,Liang Na,etal

(Nursing College of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

It introduced three more mature behavioral change theories including health belief model,theory of planned behavior and trans-theoretical model and their application characteristics and application status quo in study of dietary behavior intervention.It analyzed the precautions in using behavioral change theory for guiding dietary behavior intervention.It put forward when carrying out the dietary behavior intervention we should firstly analyze the factors that may affect the target behaviors and take into full consideration of the differences in social,economic,cultural factors and other factors and probe into the possibility of combining various theories,and constructed a theoretical system suitable for our country or location by integrating the core elements of all theories.

behavioral change theory;health belief model;theory of planned behavior;trans-theoretical model;dietary intervention;characteristics;precautions

国家自然科学基金，编号：81273194。

贺育华，硕士研究生在读，单位：150086，哈尔滨医科大学护理学院(哈尔滨医科大学附属第二医院)；赵秋利(通讯作者)、梁娜、李京淑、高春兴单位：150086，哈尔滨医科大学护理学院(哈尔滨医科大学附属第二医院)。

R476

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.001

1009-6493(2016)12C-4481-04

2016-01-04；

2016-09-25)

引用信息 贺育华,赵秋利,梁娜,等.行为改变理论在饮食行为干预中的研究进展[J].护理研究,2016,30(12C):4481-4484.