急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展

钱东

急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展

钱东

广义的急性胆源性胰腺炎指由胆道系统疾病所引起的急性胰腺炎。其致病原因尚不明确，以“共同通道学说”及“返流学说”为主。近年来，内镜治疗越来越多的用于临床治疗，其治疗效果良好，已渐为大家接受。

急性胆源性胰腺炎；治疗；内镜治疗

广义的急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis, ABP）指由胆道系统疾病所引起的急性胰腺炎，其中胆道系统疾病包括肝内外胆管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫、Oddi括约肌功能障碍、乳头旁憩室、胆胰合流异常等器质性及功能性病变。在我国，ABP约占急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的50%～70%。关于ABP的诊断与治疗方法国内外学者不断进行探索，当前，内镜治疗方法ABP越来越为广大外科医师所接受。下面对ABP的内镜治疗现状及前景作一综述。

1 急性胆源性胰腺炎的诊断标准

目前对于ABP尚无公认的确切诊断标准，一般而言，必须根据病史、症状、体征、化验室检查及影像学检查结果综合分析判断。总结国内外文献[1-2]，符合下述条件即可诊断为ABP：⑴有AP的临床表现，存在不同程度的腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐、黄疸等症状和体征；⑵血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；⑶血清胆红素及ALT、AST水平升高；⑷B超、CT、MRCP、ERCP等证实存在胆道系统疾病；⑸不存在引起转氨酶及胆红素升高的其他系统疾病。

2 急性胆源性胰腺炎的发病机理及分型

1901 年Opie[3]提出了经典的“共同通道学说”及“返流学说”，认为各种原因导致Vater壶腹部梗阻或Oddi括约肌功能障碍，致使胆汁、胰液排出不畅，胆汁及胰液逆流进入胰腺，导致胰管压力增高，胰腺腺泡损伤，胰酶在胰腺内部被激活，引起胰腺自身消化，发生胰腺炎。1974年Acosta等[4]又提出了“胆石通过学说”，此学说认为胆石的通过胆管进入十二指肠，从而造成乳透括约肌的充血、水肿，致使胆汁、胰液排出不畅引起胰腺炎。各种原因导致了胰液排出不畅，造成胰管内高压，活性胰酶被释放，炎性细胞被大量激活，释放炎症介质，通过网络效应扩大，引起胰腺的出血坏死。Perides等[5]则从乳头功能障碍方面揭示了原因，一方面结石、胆泥团、胆固醇结晶等反复刺激乳头，或胆道炎症导致乳头水肿、充血，不能正常开启与关闭，造成胆汁及胰液引流不畅；另一方面，乳头水肿后可引起相关激素及细胞因子的平衡异常，G蛋白偶联细胞表面的胆汁酸受体激活进一步导致胆囊及胆道括约肌收缩、舒张功能障碍，从而增加了胆道结石的成石率，导致更加严重的ABP发生。

根据2014年中华医学会外科学会胰腺学组AP的临床诊断及分级标准[6]，结合评分法，可将AP分为轻症、中重症和重症。其诊断标准为:（1）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。（2）中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍。早期死亡率低，后期如坏死组织合并感染，死亡率增高。（3）重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：占AP的5%～10%，伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。作为AP的重要组成部分，ABP又可根据是否具有胆道梗阻表现分为梗阻型与非梗阻型。临床上常可结合病情轻重及胆道梗阻状况进一步细化ABP分类为轻症非梗阻型、轻症梗阻型、重症非梗阻型、重症梗阻型，以利于实施治疗[7]。

3 急性胆源性胰腺炎的治疗

轻症ABP一般以非手术治疗为主。对于非梗阻型ABP，临床上可先行保守治疗，经48 h保守治疗而胰腺炎症状加重的情况可考虑梗阻因素存在。没有化验室检查及影像学支持胆道系统梗阻的轻型ABP，早期采取内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)并不能显著改善其预后。然而部分非梗阻型ABP在后期往往出现梗阻症状，需行内镜下治疗，保守治疗24 h出现梗阻症状或胰腺炎症状无明显缓解者可以在48 h内急诊行ERCP和EST、ENBD(endoscopic naso biliary drainage,ENBD)及ERBD（endoscopic retrograde biliary drainage）、ERPD（endoscopic retrograde pancreatic drainage）等治疗，以解除胆道梗阻因素，降低胰管内压力，阻断胰腺炎进程，逆转胰腺及全身病理损害，减少ABP并发症的发生[8-10]。通常认为，胆道梗阻持续时间与ABP的严重程度呈正相关，24 h内几乎所有病变都是可逆的，如果重症化，24～48 h可见部分胰腺组织发生出血、坏死，超过48 h可出现广泛的出血、坏死。因此，在确诊ABP为梗阻型后，迅速采取外科手段解除梗阻能够使病情迅速缓解，改善总体预后，其疗效优于常规保守治疗[11]。早期内镜干预可明显缩短梗阻型ABP各项指标的恢复时间，并显著降低并发症的发生率和病死率。

对于中重症、重症ABP的治疗，90年代以前倾向于手术治疗，包括胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除及胰周置管引流等术式；90年代以后，随着“个体化治疗”及“延期手术”等概念的提出，中重症、重症ABP的治疗方式逐渐向内镜下治疗转变。

4 内镜治疗的优势

当前，急诊ERCP、EST、ENBD已经被广泛认为是治疗ABP的首选方法。确诊为ABP尤其是伴有胆道梗阻或感染者，及时采用内镜治疗解除梗阻，通畅引流可以有效去除胆道梗阻因素，降低胰管内压力，阻断胰腺炎进程，改善局部及全身病理状态，减少并发症的发生，同时显著减少住院费用及住院时间，其成功率大于90%。对于病情危重及全身情况较差不能耐受手术者，内镜治疗更能体现其微创、简便的优势。无论ABP患者病情程度如何，必要时行ERCP都是有效的，而且对于严重的ABP，ERCP效果更为显著[12]。与外科手术相比，内镜治疗创伤小、并发症较少、死亡率低、可重复进行，应用前景广阔。

5 内镜治疗时机选择

内镜治疗在ABP治疗中的时机选择仍然存在争论。对于轻症ABP是否24 h内急诊行ERCP，有学者认为早期行EST与常规保守治疗并无显著性差异，但仅局限于无明显胆道系统改变的轻症ABP[9,13]。Da等[14]人发现早期内镜逆行胰胆管造影（ERCP）对轻度ABP患者预后无改善作用，对重症ABP的作用仍有待讨论；当合并胆管炎时，无论ABP轻重程度都应尽早行EST，而胆管结石的取出应在急性情况趋于稳定后。对此Fiocca等[15]持不同意见，他认为ABP患者24 h内行ERCP及EST等治疗是安全有效的，其效果比72 h内保守治疗无效转为内镜治疗更好。Schepers等[16]通过232例患者的随机临床对照研究认为，在患者出现症状后24 h内入院、72 h内接受ERCP及EST治疗的治疗效果最佳。对于ERCP会加重AP的担心，Pezzilli[17]通过研究发现无论轻型ABP还是重型ABP，急诊ERCP及EST均能显著减少并发症，降低病死率，减少住院天数及住院费用。通过临床实践总结，ABP严重程度与梗阻持续时间呈正相关，发病24 h内的病变是可逆的，发现存在胆道梗阻状况后应尽早内镜下解除胆道梗阻，终止高压胆汁进入胰腺。ABP患者通过影像学检查发现存在胆道梗阻及感染症状时，只要无ERCP禁忌症，均应及早行ERCP，阻断病情进展，减少中转外科手术的几率，降低死亡率[18-19]。既往研究发现ABP成功行内镜治疗的患者可以阻止胰腺炎的恶性转化，无发展为重症胰腺炎的患者。病情较重及高龄者先放置ENBD，通畅引流胆汁，待病情稳定后再次行内镜下取石治疗；病情较轻能耐受EST者可急诊行切开取石等治疗。术后积极予以对症治疗，疗效满意。

6 内镜联合其他微创疗法治疗急性胆源性胰腺炎

在我国，由胆道结石导致ABP的情况非常多见，胆总管结石多数可以通过内镜取石成功，但合并胆囊结石患者则必须通过其他手段进行治疗。直径小于5 mm的结石较易进入胆总管，形成胆总管结石，从而成为ABP的致病因素。近几十年来，腹腔镜技术逐渐成熟，腹腔镜胆囊切除术（LC）成为治疗胆囊结石的金标准。该手术彻底去除胆囊结石发病的根源，也从根本上解决了胆囊结石性胰腺炎的发生。Bang等[20]人的研究表明经EST治疗的患者组ABP的再发生率明显小于无EST组（P＜0.01），保守治疗组ABP再发生率明显高于介入治疗组；ABP并发症发生率在保守治疗组最高（35.7%），在EST联合LC术组中发生最低（5.0%）。对于胆总管结石较大、质硬，无法内镜取出者，一般行腹腔镜胆道探查+胆囊切除术。我们推荐采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合治疗复杂性胆总管结石，从而为解除ABP胆道梗阻提供了更多的治疗方法和丰富临床经验。

7 展望

随着内镜技术的不断发展及内镜操作技术的不断提高，采用内镜手段早期干预ABP，阻断胰腺炎发展进程，减少其并发症，降低死亡率逐渐为多数学者所接受。在内镜治疗的时机选择及并发症的防治研究方面尚存在分歧。内镜联合其他疗法治疗ABP也日益受到重视。祖国医学中有许多清热利胆、利湿退黄的经典验方，如何有效联合中药控制胰腺炎的发展，减少并发症发生，提高内镜治疗效果值得我们进一步研究。

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R657.5+1

A

1007-6948(2017)05-0578-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.036

天津市南开医院微创科（天津300100）

钱东,E-mail：nkyywc@126.com

（收稿：2016-04-26 修回：2017-09-20）

（责任编辑 张静喆）