卫生投入期待改革

文/王 俊 原 静

近期公布的2017年中央财政预算中，用于医疗卫生领域的预算数额达到1.4万亿元，占财政支出预算总额的7.2%，较2016年增长16.7%。

2017年医疗卫生领域财政预算虽然总额增长，但卫生投入结构还不甚合理。首先，在预算安排上“重硬轻软”，重视基本建设和设备的投入，对日常工作经费特别是人员经费投入激励不足，导致部分医疗卫生服务不能按目标开展，使有限公共资金的效益低下；其次，医疗卫生资源对于基层投入力度不足，导致基层卫生体系力量过于薄弱。我国主要由社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供基层医疗卫生服务，然而上级财政收入水平一般高于下级，导致上级公共卫生机构人员工资和福利待遇普遍高于基层公共卫生机构人员。因而具有公共卫生从业资格的专业技术人员和大学毕业生都不愿意进入基层公共卫生机构从事公共卫生服务，导致基层专业人员的缺乏，阻碍了分级诊疗制度的顺利实施。

目前，我国分级管理的财政制度，使得医疗卫生领域的政府职责由各级政府共同承担，并将各级政府的支出责任进行了重新划分和确定。我国政府将财政总支出的65%集中在省级以下政府，这种财政支出责任的向下转移也涉及医疗卫生领域。对于基层医疗卫生服务单位来说，政府财政约束过多，县区一级集中核算的财政预算机制过分控制了社区卫生服务中心的自主权，而由于分级诊疗、药品集中购买的实施，基层医疗卫生机构也无法获得盈利，导致基层医疗卫生机构卫生服务人员收益不高，缺乏主动提供医疗卫生服务的动机,有效的医疗卫生服务提供不足。

医疗卫生筹资方式不合理，导致地区差距不断扩大。从1994年开始，分税制改革增加了中央财力，削弱了地方财力，但却没有相应地改变卫生筹资方式（卫生事业费还是主要来自地方），政府卫生支出主要由地方政府来承担，中央政府承担相对较少，只有2%左右，并且随着时间的推移，中央政府在政府卫生支出中承担的比重一直在下降。由此可见，在政府卫生支出中，地方政府所扮演的角色越来越重。

在转移支付制度还不完善的情况下，反而使得政府对卫生的支持力度更弱了。目前，各省的人均卫生事业费相差悬殊。经济相对落后的西部地区、不发达地区恰恰是传染病、地方病的高发区，却没有能力投入更多的财力进行公共卫生领域的建设，产生了累退效应。经济发达地区和经济不发达地区在公共卫生方面的差距进一步拉大。

未来，应合理优化卫生支出结构，建立与事权相匹配的财权，加强基层医疗卫生支持力度。将成本核算与成本研究、定价政策区分开，加大卫生领域成本核算力度，整合医疗卫生机构的财政补偿来源，有效衡量医疗卫生机构实际财政补偿程度。根据成本定价科学有效的衡量医生的人力资源价值，调动医生积极性，在财政预算方面关注医生薪酬的合理拨付和人力资源的培养和提升。

建立科学的预算绩效考核机制，增强政府卫生支出的有效性。卫生绩效需要从宏观社会层面进行测量。卫生预算是否带来了人民健康福利水平的提高应该作为重要衡量因素来考核卫生预算或决算是否科学合理，应将孕产妇死亡率、儿童死亡率和人均期望寿命加入卫生预算评价指标体系来衡量一国或地区卫生系统的绩效。