右心功能不全患者冠状动脉搭桥术中基础容量对血流动力学的影响分析

朱永平

（福建医科大学附属协和医院心血管外科，福建 福州 350000）

右心功能不全患者冠状动脉搭桥术中基础容量对血流动力学的影响分析

朱永平*

（福建医科大学附属协和医院心血管外科，福建 福州 350000）

目的 通过比较右心功能不全的患者非体外循环下冠状动脉搭桥术前基础中心静脉压与术中去甲肾上腺素用量的相关性，分析该类患者术前基础容量对术中血流动力学稳定的影响。方法 选择2012年1月至2016年6月在我院只移植三支血管（前降支、钝缘支或后降支、右冠状动脉）的患者76例，由同一外科医师手术，右心EF 30%～45%，麻醉深度一致（BIS：35～40），术中维持桡动脉平均动脉压70～80 mm Hg，心率60～70次/分，通过补充平衡液控制术前基础中心静脉压值，搭桥过程中容量的补充根据出血量与尿量情况，达到出入平衡，比较不同的术前基础中心静脉压值与术中去甲肾上腺素使用量的关系。结果 手术时间（从开始吻合第一根血管到所有血管吻合结束的时间）无明显差异（P＞0.05）；中心静脉压＜9 mm Hg时，去甲肾上腺素用量大，且去甲肾上腺素用量随CVP升高用量减少，去甲肾上腺素用量与基础CVP值呈负相关关系（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心静脉压＜13 mm Hg，去甲肾上腺素用量明显减少（P＜0.05），且不随CVP升高而减少，无相关性（P＞0.05）；有3例术前基础CVP≥13 mm Hg患者术中均使用了少剂量多巴胺方可维持目标血压。结论 基础中心静脉压＜9 mm Hg时，血流动力学相对不稳定，需较大剂量去甲肾上腺素方可维持目标血压，考虑容量相对不足；当9 mm Hg≤基础中心静脉压＜13 mm Hg，患者血流动力学相对平稳，去甲肾上腺素用量明显减少，考虑容量适当；CVP≥13 mm Hg时考虑容量过负荷。

右心功能不全；基础容量；去甲肾上腺素；非体外循环冠状动脉搭桥术

近年来，随着心脏外科设备改善和技术提高，非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）开展的越来越多，这一技术的应用使患者减少了许多由于体外循环带来的不良后果，如全身炎性反应、中枢神经系统并发症、凝血障碍等，减少ICU停留时间，降低医疗总费用[1-3]。相关的研究显示，右心功能在全心功能中具有重要地位。右心室负荷小、室壁薄、收缩力小、储备能力相对较小，因此容易发生右心功能不全或心力衰竭。本文针对右心功能不全患者微小的容量平稳展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年1月至2016年6月在我院只移植三支血管（前降支、钝缘支或后降支、右冠状动脉）的患者76例，男51例，女25例，年龄 55～75岁，27例合并有高血压病史，术前患者收缩压均控制于120～130 mm Hg，右心室EF30%～45%。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和监测方法：术前0.5 h患者肌注吗啡0.15～0.2 mg/kg、东蓑著碱0.3 mg。入室后予面罩吸氧，建立5导联心电图（ECG）、经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）监护。局麻下行挠动脉穿刺置管监测血压（MAP），并术中取动脉血监测血气。监测肛温和（或）鼻温，置尿管监测尿量。术中维持桡动脉平均动脉压70～80 mm Hg，通过补充平衡液控制术前基础中心静脉压值，搭桥过程中容量的补充根据出血量、尿量以及生理需要量等情况，达到出入平衡；心率60～70次/分，BIS监测仪监测麻醉深度维持BIS值30～40。麻醉诱导：咪达哇仑0.10～0.2 mg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.30 mg/kg，舒芬太尼1.0～2.0 μg/kg。经口明视气管内插管，行机械通气。设置通气参数，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12 bpm，维持呼末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg。麻醉维持：术中持续静脉丙泊酚2～4 mg/（kg•h）和舒芬太尼0.15～0.5 μg/（kg•h），顺阿曲库铵持续静脉注射0.15～0.2 mg/（kg•h）。麻醉诱导后经右锁骨下静脉穿刺，放置三腔中心静脉导管。

表1 患者临床资料与术中基础CVP值和去甲肾上腺素用量情况

1.2.2 非体外循环冠状动脉搭桥术：均由同一组外科医师手术，在冠状动脉血管吻合时，游离乳内动脉后静脉注射普通肝素1.0 mg/kg，维持术中全血激活凝血时间ACT=300 s。心包缝线悬挂以及垫纱布块将心脏位置抬高暴露冠状动脉吻合区域，放置组织固位器（octoPus组织固定器®，美国美敦力公司）。本研究中的患者血管吻合方式：行乳内动脉与LAD吻合后，先行后降支或钝缘支吻合，然后行右冠状动脉吻合，最后行桥血管与主动脉根部近端吻合。术中行远端血管吻合时，患者置于20°～30°头低位和右侧倾斜15°～20°位，以利暴露吻合部位。术中维持MAP在70～80 mm Hg，必要时，静脉推注去甲肾上腺素或者去甲肾上腺素持续泵入0.01～0.1 μg/（kg•min），根据血压情况调节用量。间断应用艾司洛尔和阿托品，维持心率在60～80 bpm。补液应用乳酸林格氏液和轻乙基淀粉代血浆，当Hb低于10 g/dL时输注悬红细胞。记录搭桥开始前CVP值（基础CVP值）和冠状动脉吻合期间使用去甲肾上腺素的次数与总量。搭桥过程中输液总量根据出血量、尿量以及生理需要量等维持出入平衡。

1.2.3 统计分析方法：采用SPSS13.0软件包进行统计分析。所有数据以患者例数或均数±标准差来表示。应用回归分析孙尼CVP与去甲肾上腺素用量的相关性。用独立样本t检验进行组间比较，研究CVP＜9患者和CVP≥9患者间，去甲肾上腺素用量的差异性。在P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

手术时间（从开始吻合第一根血管到所有血管吻合结束的时间）无明显差异（P＞0.05）；中心静脉压＜9 mm Hg时，去甲肾上腺素用量大，且去甲肾上腺素用量随CVP升高用量减少，去甲肾上腺素用量与基础CVP值呈负相关关系（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心静脉压＜13 mm Hg，去甲肾上腺素用量明显减少（P＜0.05），且不随CVP升高而减少，无相关性（P＞0.05）；有3例术前基础CVP≥13 mm Hg患者术中均使用了少剂量多巴胺方可维持目标血压。见表1和表2。

表2 CVP＜9 mm Hg组与9 mm Hg≤CVP＜13 mm Hg组去甲肾上腺素用量比较

3 讨 论

在OPCABG手术中，由于术者对心脏的移动、固定器对心脏的挤压和间歇性冠状动脉血流中断，常导致血流动力学变化非常显著。如何提高术中的安全性，改善患者的预后是值得我们关注的问题。对于右心功能不全患者来说，很容易因为容量过负荷，导致心功能不全加重，甚至心衰；然而容量不足则导致心排血量降低，血压降低，冠状动脉灌注不足，亦引起严重后果。因此，术前对患者基础容量的评估与监测，对于OPCABG围术期处理至关重要。

由于心脏移位和心脏受压影响心室功能和冠状动脉血流，引起OPCAB术中血流动力学紊乱的认识已被广泛接受。吻合LCX时需将心脏抬高扭曲，心尖竖立几近垂直，心脏搬动致大血管扭曲，心脏折叠，再加上固定器的压迫，均造成心脏几何结构发生变形，左右心室同时受压，特别是右心室壁较左心薄弱，更容易受压力影响。Nierieh等[4]认为吻合LCX时心脏抬高右旋，右心被挤在左心和心包之间，右心室顺应性下降，三尖瓣环明显受压变窄，右室流入道受阻，经过三尖瓣口的血流量减少，舒张性充盈严重障碍，右室回心血量减少，导致左室舒张期充盈减少和心排血量下降，故血流动力学的变化更明显。吻合PDA时需将心脏左旋，心尖抬高，心脏受固定器压迫和心脏位置改变所致的右室舒张性充盈阻碍：右室壁顺应性下降.肺血流量和心排血量减少[5]。综上所述，在搭桥过程中因为心脏搬动导致心脏结构发生变化、大血管发生扭曲，导致中心静脉压（CVP）变化无法正确及时评估患者血容量的变化，此时右心导管检查或TEE监测可能会更准确的反映右心负荷的变化，但是肺动脉导管是否常规应用还存在争议，它虽然可提供有价值的资料，但也有一定的风险，多数学者主张用于一些高风险的患者，如左右心室功能低下、瓣膜反流、急性心肌梗死及主动脉病变等，或术中出现无法解释的血流动力学问题时[6]。本研究中CVP监测时间段为搭桥手术开始前即心脏未搬动之前，所有患者未发现明显的三尖瓣病变，右心EF值无明显差异，故认为此时患者基础CVP值能较准确反映患者右心前负荷，评估患者基础血容量变化。本研究结果表明当患者CVP值＜9 mm Hg时，患者术中血压波动大，术中使用去甲肾上腺素量明显大于CVP≥9 mm Hg时的去甲肾上腺素用量，而且中心静脉压＜9 mm Hg时，去甲肾上腺素用量与基础CVP值呈负相关（P＜0.05）；9 mm Hg≤中心静脉压＜13 mm Hg，去甲肾上腺素用量与基础CVP值无相关性（P＞0.05）。对于右心功能不全患者，一个适量的基础血容量对于维持术中稳定的血流动力学变化尤为重要。

4 结 论

在OPCABG中，心脏不断搬动导致心脏结构发生变化、大血管发生扭曲，正确且及时判断患者血容量的变化相对困难，但是搭桥手术开始前即心脏未搬动之前，患者无明显的三尖瓣病变等的情况下，患者基础CVP值能较准确反映患者右心前负荷，评估患者基础血容量变化。对于右心功能不全患者，容量不足与容量过负荷均明显影响患者术中血流动力学变化。本研究结果表明基础中心静脉压＜9 mm Hg时，血流动力学相对不稳定，需较大剂量去甲肾上腺素方可维持目标血压，考虑容量相对不足；当9 mm Hg≤基础中心静脉压＜13 mm Hg，患者血流动力学相对平稳，去甲肾上腺素用量明显减少，且不随CVP升高而减少，考虑容量适当；CVP≥13 mm Hg时考虑容量过负荷。搭桥开始前CVP值可以正确判断患者基础血容量，且对指导麻醉处理具有重要临床价值。

[1] Orhan G,Sargin M,SenayS,et al.Systemic and myocardial inflammation in traditional and off-pump cardiac surgery[J].Tex Heart Inst J,2007,34(2):160-165.

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[3] Raja SG.Pump or no Pump for coronary artery byPass current best available evidence[J].Tex Heart Inst J,2005,32(4):489-501.

[4] Nierieh AP,DiePhllis J,Jansen EW,et al.Heart displacement during off-pump CABG:How well is it tolerated? [J].Ann Thomc Surg, 2000,70:466-472.

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Analysis of Hemodynamics in Patients with Right Ventricular Dysfunction after Coronary Artery Bypass Grafting

ZHU Yong-ping
(Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350000, China)

ObjectiveBy comparing the right cardiac insufficiency in patients of coronary artery bypass surgery under extracorporeal circulation base of central venous pressure and the correlation of intraoperative noradrenaline dosage, analyzing this kind of patients with preoperative capacity on the effect of intraoperative hemodynamic stability.MethodsBetween January 2012 and June 2012 in our hospital transplant only three blood vessels (before descending branch, with a blunt edge, or after descending branch and right coronary artery) in 76 patients by the same surgeon surgery, right heart EF 30%-45%, consistent depth of anesthesia (BIS: 35-40), intraoperative maintain radial artery mean arterial pressure (70-80 mm Hg, heart rate 60-70 times/min, by preoperative base central venous pressure value added balance fuid control, bypass capacity added according to the bleeding and in the process of urine, to reach in and out of balance, compare different preoperative base central venous pressure value relationship with intraoperative use of norepinephrine.ResultsThe operation time (from the start for the frst time the end of the vein to all vascular anastomosis) no signifcant difference (P＞0.05); Central venous pressure ＜ 9 mm Hg, noradrenaline dosage is large, and noradrenaline dosage reduction increased with CVP, noradrenaline dosage are negatively related with basic CVP values (P＜0.05); 9 central venous pressure or less ＜ 13 mm Hg, noradrenaline dosage decreased signifcantly (P＜0.05), and does not decrease with increased CVP, no correlation (P＞0.05); Based CVP 13 mm Hg or there are 3 cases of preoperative patients who are using the small dose dopamine can maintain a target blood pressure.ConclusionCentral venous pressure based on the ＜ 9 mm Hg, hemodynamic relatively unstable, larger doses phenylephrine can maintain a target blood pressure, considering the relatively insuffcient capacity; When 9 mm Hg based central venous pressure or less ＜ 13 mm Hg and hemodynamics in patients with relatively stable, noradrenaline dosage decreased signifcantly, consider appropriate capacity; CVP 13 mm Hg or when considering load capacity.

Right cardiac insuffciency; Basic capacity; Norepinephrine; The extracorporeal coronary bypass surgery

R541.4

B

1671-8194（2016）35-0011-03

*通讯作者