国医大师段富津教授治疗不孕验案举隅

唐明哲，韩淑丽，李志翔，牛丁忍，罗薇，李冀，毕珺辉

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

国医大师段富津教授治疗不孕验案举隅

唐明哲，韩淑丽，李志翔，牛丁忍，罗薇，李冀，毕珺辉*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

不孕，指育龄期妇女，夫妇同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而2年未受孕者，历代医家认为其病因病机复杂，治疗方法错杂多样，为临床难治病。段富津教授临证治疗不孕衷于中医理论，谨守病机，随证治之，起效颇丰。现通过对段富津教授治疗不孕的验案进行分析，以示段富津教授“正气论”“治病更治人”的临证思维的灵活运用，以期为临床上不孕的辨证论治提供参考。

国医大师;段富津;不孕

段富津，男，1930年生，教授，博士研究生导师，博士后指导教师，国医大师，全国老中医药专家学术经验继承第二、三、四、五批指导老师，黑龙江省名老中医，获首届中华中医药学会中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会成就奖、中华中医药学会终身理事。悬壶66载，擅长诊治内科、妇科、儿科各种疑难病症，段富津教授临证立足中医理论，注重辨证施治［1-3］，现将其治疗不孕验案介绍如下。

不孕，指育龄期妇女，夫妇同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而2年未受孕者［4-5］。《素问·骨空论》云:“督脉者……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。其女子不孕。”提出督脉病变，可致不孕;同时提出“不孕”的病名。汉·张机在其《金匮要略·妇人杂病脉证篇》中云:“温经汤……亦主妇人少腹寒，久不受胎”。可见不孕与冲任虚寒，瘀血内停密切相关。晋·皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病篇》中云:“女子绝子，衃血在内不下，关元主之。”指出瘀血可致不孕，并提出针灸疗法。隋·巢元方《诸病源候论》中对不孕的病因病机认识颇深，云:“若夫病妇疢，须将佴，故得有效也。”认识到不孕非女子独病;并将不孕列为“月水不利”“月水不通”“子脏冷”“带下”“结积”五种“无子候”，全面地讨论了不孕的病因病机。唐·孙思邈在《备急千金要方·妇人方三卷》与《千金翼方·妇人方四卷》中，将求子篇列诸篇之魁，称不孕为“不孕绝产”“全不产”“断绪”等，云:“妇人者，众阴所集，常与湿居……月水去留，前后交互，瘀血停滞，中道断绝，其中伤堕，不可俱论矣。”提出瘀血是致不孕的关键病因。并详细记载了多首治疗不孕的方剂。宋·《圣济总录》列“妇人无子”篇，云:“妇人所以无子者，冲任不足、肾气虚寒也。……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”明确提出不孕的病因与冲任不足，肾气虚寒相关，并载承泽丸、禹余粮汤等治疗不孕的方剂。宋·严用和《济生方》云:“妇女血衰而气旺，是谓夫病妇疹，皆使人无子。治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒……依方调治，阴阳和平，则妇人乐有子矣。”指出女子气郁血虚可致不孕，并提出疏肝养血之法。金·张从正《儒门事亲》中提出阴阳不调是致无病无子的根源，给出“降心火，益肾水”的治则。元·朱震亨云:“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、台芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。”“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。宜凉血降火，或四物加香附、黄芩、柴胡，养血养阴等药可宜。”提出痰湿、胞宫血虚不孕，并给出了具体的治法。明·徐春甫《古今医统大全》云:“欲求子者，必先审其妇之月经调否。”强调治疗不孕调经的重要性。

1 中气虚弱

杨某某，女，35岁。2011年10月20日初诊。婚后3年无子，欲求嗣。现倦怠乏力，身体消瘦，头晕，视物模糊，纳差便溏，畏寒肢冷，月经量多色淡，经期伴少腹重坠感，余可。舌淡略胖大，脉沉细无力。处方:黄芪10 g，白参5g，炙甘草10 g，当归5 g，陈皮5 g，柴胡5 g，升麻5 g，炒白术10 g，桂枝5 g，鸡内金10 g，7剂。10月27日二诊:药后仍食欲不佳，其余诸症缓解，舌淡略胖大，脉弱，上方加焦山楂10 g，炒白术改生白术10 g，14剂。11月10日三诊:自述服药后诸症好转，食欲大增，体重增加3斤，舌淡红，脉略细。处方:党参10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，续断10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，7剂，嘱其经期无需停药。11月17日四诊，患者述11月12日行经，少腹重坠感基本消失，色淡量可，原方14剂，嘱其适当加强体育运动，外出运动注意保暖，勿过汗。患者2012年3月18日复诊，言其自行继服上方1月余，5天前确诊已怀孕。

按语:本例通过四诊辨证为中气虚弱不孕案，《校注妇人良方》指出妊娠生理与“血凝成孕”密切相关，提出血是妊娠的物质基础，并指出脾胃虚弱，化源无力，营血亏虚，则难于子息。本案患者中气虚弱，运化失司。脾胃为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢百骸。脾气既虚，则气血生化不足，而见倦怠乏力，头晕，视物模糊，畏寒肢冷，月经量多色淡，舌质淡，脉沉细无力;肌肉四肢百骸，失其濡养，而见形体消瘦，脾虚失运，湿浊内停，则纳差便溏，舌体胖大。施以补气健脾、升阳举陷之法，方用补中益气汤加味。方中黄芪其性甘温，入脾肺经，而补中气，且升阳举陷，为君药。臣以人参，大补元气;炙甘草补脾和中，君臣相伍，《医宗金鉴·杂病心法要诀》云:“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”有芪外参内草中央之妙，可补一身之气。佐以白术补气健脾，鸡内金助脾运化，二药合用以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，用当归以补养营血，且“血为气之宅”，可使所补之气有所依附;气不足则生寒，佐以少量桂枝以温阳化气，助补虚衰之气;陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加升麻、柴胡为佐使，升阳举陷，与人参黄芪配伍，可升提下陷之中气。《本草纲目》云:“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”诸药合用，既补益中焦之气，又升下陷之气，元气内充。段师处方精当，然最妙之处在于药量轻少，段师云，该患脾胃之气虚衰，运化失健，药石亦会加重其运化负担，药多反无补益之效，“虚不受补也”，故少量药石，缓生胃气。二诊药后仍食欲不佳，可见脾胃虚衰之重，时少难解，其余诸症缓解，加焦山楂及生白术以助脾胃运化。三诊患者自述诸症好转，食欲及体重增加，又诊其舌脉，知其胃气已复，调以八珍汤加减以补气血之不足，去熟地恐其滋腻复伤脾胃，加陈皮理气助运化，调畅气机，加续断补肝肾强筋骨。四诊效不更方，嘱其适当运动勿过汗防伤正气。

2 肝气郁滞

程某某，女，30岁，2009年4月9日初诊。结婚2年余未孕，欲求嗣。现胸闷，自觉伴气短，经期尤甚，并伴双乳胀。纳可，多梦，二便正常，月经周期正常，经水偶伴血块，余可。舌质略暗，脉沉弦。处方:柴胡15 g，酒白芍15 g，当归15 g，酸枣仁20 g，郁金15 g，茯苓15 g，焦白术15g，牡丹皮15g，地龙8 g，炙甘草15 g，7剂。2004月16日二诊:自述前天因与家人争吵，胸闷感加重，并伴心前区疼痛，近几日寐差。减焦白术，减炙甘草量为10 g，加薄荷5 g，14剂。嘱其夫亦服逍遥丸调理。2009年4月30日三诊，情志调和，诸证均明显好转，改逍遥丸与其夫同服，并嘱其夫妇培养共同爱好，多沟通。半年后告知已怀孕。

按语:本例为肝郁气滞不孕证。肝失疏泄，肝郁气滞，故见胸闷气短、易怒及脉弦;气为血之帅，气滞日久，血行不利，故见月经偶有血块、舌略暗，甚则难以受孕。段师抓起主证治以疏肝理气活血治法，施以逍遥散加减。方中柴胡、郁金疏肝解郁，且郁金有活血之效，二药共为君药以达疏肝理气活血之功;女子以肝为先天，酒白芍、当归、酸枣仁合用养血柔肝，又防柴胡劫肝阴之弊，酒炒白芍又助君药有疏肝之意，三药共为臣药;见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故佐以白术、茯苓、甘草益气健脾，达扶土抑木之效;又佐以地龙、牡丹皮以助郁金活血通络，牡丹皮、郁金性凉亦可制肝郁所化之热。二诊症状未见好转，反因情志波动加重，去白术及减炙甘草量，意在防其碍气，加薄荷以助疏肝。段师本案中运用逍遥散调之，看之药物平平，然难能可贵在其“治病更治人”的思维。吾问之为何给其夫服以逍遥丸，段师曰，一者其夫有肝郁脾虚之证;二者，也是主因，女子2年未孕自认身体之故，精神压力较大，加之婆媳关系不协，“药虽逍遥，人不逍遥，难以逍遥”，故调其夫证以示不孕非其独过，缓其焦虑。三诊，患者症状明显好转，改逍遥丸以固其效，嘱其夫妻多交流，适当缓解家庭矛盾以助药效。

3 痰湿内阻

付某某，女，32岁，2010年7月6日初诊。患者已婚6年未孕，欲求嗣。现经停不至半年余，倦怠乏力，体胖，精神恍惚，心烦多梦，饮食，二便可。西医检查:多囊卵巢，雄激素偏高。舌淡苔白腻，脉滑略数。处方:法半夏15 g，焦白术15 g，茯苓10 g，益母草10 g，胆南星10 g，当归10 g，川芎10 g，枳实10 g，郁金10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g，7剂，并嘱其加强体育锻炼。2007月13日二诊，自述跑步后汗出身轻，倦怠乏力感减轻明显，经水仍未至，偶小腹胀痛，余症好转，舌淡苔白腻，脉弦。减胆南星、郁金，加桃仁15 g，香附20 g，7剂。2007月20日三诊，经水仍未至，余症好转，舌淡苔白略腻，脉滑，加红花15 g，泽兰20 g，7剂。2010年7月27日四诊，自述2007月22日月经至，量多，色暗有血块，经行腹痛，2010年7月26日经水基本干净，无腹痛。更方:香附15 g，酒白芍15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，当归10 g，生甘草10 g，生姜3片，薄荷5 g。14剂。半年后来医院做胎前检查，告知服药后经水按期而致，2010年11月份有孕。

按语:本例为痰湿内阻。元·朱震亨云:“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰，用胆南星、半夏、苍术、川芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。”肥人多痰湿，湿痰凝聚，蒙蔽心窍，故见精神恍惚、多梦;脾为湿困，运化失司，则肢体困倦;而湿痰郁积，又可阻滞气机，郁而化热，热循经上扰心神，故见心烦多梦。痰阻气滞日久，可见瘀血不行，故见经水不利。舌苔白腻，脉滑亦为湿痰之象。治以燥湿祛痰，理气化瘀之法，方用导痰汤加味。方中胆南星清热化痰，半夏化痰燥湿，共为君药。盖湿痰之生，每因于气机的失调，湿痰既成，又可阻滞气机，施以枳实、陈皮、郁金，达调气以消痰之效，体现了治痰先治气，气顺则痰消之意，共为臣药。湿阻气机，郁而化热，胆南星、郁金合用又达解郁清心之效。石菖蒲、郁金豁痰开郁，醒神开窍;益母草、当归、川芎活血调经;脾为生痰之源，白术、茯苓健脾祛湿，用之可使湿无所聚，则痰无由生，以治其生痰之源，六药共为佐药。炙甘草和中调药，为使药。诸药合而用之，共奏燥湿祛痰，理气化瘀之功。嘱其加强运动，气动湿消。二诊心烦减轻，脉不数，减胆南星、郁金，恐寒凉湿聚不除;经水仍未至伴小腹胀痛，脉弦，加桃仁、香附活血行气调经。三诊，经水仍未至，加红花、泽兰以活血调经，同时泽兰利水助祛湿。四诊患者自述月经至，量多，色暗有血块，乃瘀血去之象。更方逍遥散加减，柴胡易香附，理气疏肝活血，防瘀血不尽。

4 讨论

验案选取上，找其方中无特殊调经种子之剂，看似治孕有“无心插柳”之嫌，然妙在其中不知也。三案明确的体现了段富津教授的临证思维:1)段师谨遵中医理论，衷于辨证施治，注重正气。认为正气是维持生命的源动力，“正气存内，邪不可干”;正气不仅能御邪，而且能祛邪。特别提出正气能“运药”，药物治病是通过正气的运化发挥功效的。因此他在临证上非常注重保护正气，恢复正气。案例一中可以体会出段师对正气及脾胃的重视。2)“治病更治人”。段师提出病证乃病理之偏，然人感其外邪、受困于七情，排除外界因素与自身体质息息相关，自身体质为生理之偏，因此他在临床上“病”“人”同治。案例二中明确得出段师尤重患者情志调节，段师云情志之病三分药七分自我调节，然实者是重视调其“人”。案例一中，嘱患者加强体育锻炼，仍为“调人”之意，案中其“治病更治人”，思想可见一斑。3)重视气机。“气”贵流通，一有怫郁，百病丛生。案例二中的疏肝理气及案例三中的行气化痰祛湿之法的实施，均是条畅气机之意，案例一中气虚之证中用以行气之陈皮，八珍汤去熟地防滋腻碍脾，实意在调畅气机。三则案例，段师施其平常之剂，然达受孕之功，深谙仲师观其脉证，知犯何逆，随证治之。

［1］孔菲，梁雪，刘双岭，等.国医大师段富津教授治疗热痹验案举隅［J］.中医药学报，2015，43(5):81-82.

［2］韩其茂，陈璐，朴勇洙，等.国医大师段富津教授治疗经前腹痛验案举隅［J］.中医药学报，2017，45(1):106-107.

［3］辜炳锐，范蕊，段富津.段富津教授治疗内伤发热病验案浅析［J］.中医药学报，2016，44(2):136-138.

［4］韩凤娟，董应男，王秀霞.王秀霞教授治疗肾虚血瘀型不孕症的临床经验［J］.中医药信息，2016，33(2):56-58.

［5］王薇华，刘格，杨晶.除湿化浊汤治疗NGU感染不孕症的研究［J］.中医药信息，2015，32(1):91-93.

R249

A

1002-2406(2017)02-0049-03

第二届国医大师传承工作室建设项目(2014)

唐明哲(1984-)，男，博士，主要研究方向:方剂配伍规律研究。

毕珺辉*(1980-)，女，博士，副教授，主要研究方向:方剂配伍规律及药效物质基础研究。

2016-04-03

修回日期:2016-05-01