高普教授治疗冠心病心绞痛的临床经验

王锐，靳昭辉，温金莉，高普(指导)

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029;2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091; 3.北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京 100093)

高普教授治疗冠心病心绞痛的临床经验

王锐1，靳昭辉2*，温金莉3，高普2(指导)

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029;2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091; 3.北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京 100093)

高普教授认为“年迈体虚”是冠心病心绞痛的发病关键，故在治疗上强调扶正为本，顾护正气，进而宣痹通阳、活血化瘀、调理兼证，临床常以生脉饮、瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮为基础方加减，疗效显著。现将高普教授治疗冠心病心绞痛的临床经验进行总结，以飨同道。

高普;冠心病心绞痛;临床经验

冠心病心绞痛是临床常见病、多发病，属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。中医学认为，其病位在心，与肝、脾、肾关系密切，基本病机是在心气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调基础上，兼有痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物痹阻心中，导致心脉的挛急或闭塞。冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致的心肌暂时性缺氧而引发的发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。冠心病又称为缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化心脏病，按其症状表现当属于中医“胸痹”“心痛”等病症范畴［1-3］。随着人类生活方式的改变，冠心病心绞痛目前已成为严重危害人类健康的主要疾病。高普教授，中国中医科学院西苑医院老年医疗中心主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师，全国名老中医药专家传承工作室指导导师，行医40余载，治学严谨，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗老年心脑血管疾病，对冠心病心绞痛有独道见解和治法［4］，现将相关经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

早在《内经》就有关于心痛的记载，并根据心痛的轻重缓急，分别提出了“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”，并对其临床表现进行了详细的描述，认为阴寒内盛、胸阳痹阻导致心脉凝泣不通是造成心痛的主要病机。治疗上提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但《灵枢·五味》篇已有了“心病益食薤”说法。汉·张仲景《金匮要略》中正式提出“胸痹”的名称，认为本病由胸阳不足、阴邪搏结所致，为本虚标实之证。提出了宣痹通阳的重要治法，所载瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸至今仍为临床广泛使用。汉后至金元时期，不少医家将心痛与胃痛混淆，如朱丹溪云“心痛，即胃脘痛”。宋代《太平惠民和剂局方·治诸气方》强调了痰凝气滞在心胃诸痛的致病作用，首载了芳香开窍，行气止痛的苏合香丸。至明代始将心痛与胃痛做明确区分，并指出有心痛表现为胃痛者，如叶氏《临证指南医案·心痛》曰:“心痛、胃脘痛确是二病，……亦有因胃痛及心痛者”。明清时期对心痛的疼痛部位及病因病机又做了诸多补充，如《症因脉治·胸痛论》认为歧骨之上作痛，乃为胸痛，又提出了痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。至现代，中医对心痛有了更加全面的认识，认为本病常在寒冷、饱餐、情绪、劳累等诱因刺激下，使胸阳痹阻而致心脉挛急或闭塞，其病位在心，又与肝、脾、肾关系密切。脾土受损，化生无源，则见心脉不荣;脾虚湿盛，凝结成痰，而致心脉痹阻;肝郁气滞，血行不畅，而致心脉痹阻;久病及肾，阴损及阳，则见气阴两虚、阴阳两虚，兼有痰瘀。病因病机可二者、三者同时存在，交互为患。病性为本虚标实，本虚为心的气、血、阴、阳虚;标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝［5］。

高普教授在传承历代医家对病因病机认识的基础上，认为年迈体虚亦是本病的发病关键，《素问·阴阳应象大论篇》云:“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”强调本病气虚为本，气虚无以推动血脉，则生瘀血;气虚无以运化水液则生痰湿;瘀血、痰湿痹阻胸中，则见胸闷胸痛，痹阻肢体，则见肢体麻木、水肿、乏力。治疗上则以扶正为本，注重祛邪通络。

2 辨证施治

2.1 注重扶正祛邪

针对气虚为本，瘀血、痰湿为标的基本病机，治法以补益正气为本，配合活血化瘀、通络祛痰。故选用生脉饮(人参、麦门冬、五味子)益气养阴为主，丹参饮(丹参、檀香、砂仁)活血化瘀、通络祛痰为辅，组成基础方，随证加减，以契病机。气虚明显者，加太子参、黄芪健脾益气养阴;脾虚甚者，常用白术、薏苡仁、木香、陈皮、焦三仙健脾和胃理气;伴有严重者胃溃疡者，予浙贝母、白芨、海螵蛸修复胃腑;并用枸杞子、炙甘草调和诸药，缓和药物的苦辛败胃之气。

2.2 注重宣痹通阳

宣痹通阳是以通为补，通补兼施的一种治疗方法。胸为清阳之府，心主血脉，一有浊邪，则易发生胸痹之证，须采用温通之药以廓阴邪。临床常用瓜蒌、薤白、半夏宣痹通阳;阳虚腹冷者，加肉桂、仙茅、小茴香温下焦之寒;骨质疏松腰背寒痛者，加穿山龙、千年健、威灵仙、附子温阳补肾、通络止痛;气阴两虚、上热下寒者，加太子参、黄芪、麦门冬、五味子益气养阴，上以菊花疏散虚热，下以骨碎补、仙茅温肾壮阳，加以肉桂引火归元。

2.3 注重化瘀通络

胸痹、心痛分急、缓两期，急发时，急则治标。尽管本虚有气血阴阳之不足，而引起疼痛的原因主要血瘀、痰浊、气滞、寒凝，即“痛则不通”，治疗应以活血化痰、温阳通络治标，缓解急性症状，常用丹参饮合当归、地龙、红花、川芎、穿地龙、土鳖虫活血化瘀通络;痰多者，加莱菔子、香附理气化痰;瓜蒌、薤白、半夏宣痹通阳。驱邪之药，须注意中病即止，切忌久用、多用，否则耗伤正气。病情缓解后，宜改用补气和血药。

2.4 注重调理兼证

胸痹日久，病机复杂，常见多种兼证。伴心慌、心律不齐者，加白术、苍术、五加皮强心利尿。水肿者，予泽泻、茯苓、淡竹叶、车前子、绵萆薢清理下半身水湿之邪。肝气郁滞者，予柴胡、白芍舒肝和胃。肝阳上亢见高血压者，予龙齿、牡蛎、赭石、石决明潜镇安神，川牛膝、地龙、夏枯草、海藻清肝活血、化痰通络。伴头晕者，加菊花、白芍清热养肝。烦热者，加栀子、淡豆豉、地黄、百合、黄芩清热养阴。失眠者加茯苓、远志、酸枣仁养心安神、交通心肾。便秘者，加瓜蒌、玄参、大黄清热养阴、润肠通便。常年腹泻、肠道湿热者，加黄连反佐干姜，清热利湿，而不至寒凝肠络;或加秦皮、瞿麦以利小便，实大便。伴瘙痒，常用马齿苋、土茯苓、蝉蜕、苦参、关黄柏、白鲜皮清热燥湿除痒。伴有风湿性腰腿疼痛者，加千年健、青风藤、威灵仙、防己、仙茅、肉桂、附子温经通络、祛湿强骨。

3 验案

3.1 验案1

患者杨某某，男，82岁，退休干部。2016年7月17日初诊。

病史:患者冠心病史40年，近半年来阵发性胸前区疼痛，含服硝酸甘油后5 min内可缓解。就诊日查心电图:心率50次/分，完全右束支传导阻滞，ST-T改变。

初诊:劳累及情绪激动后，胸前区憋闷、疼痛，无放射痛，伴见多汗、乏力，纳眠可，大便干结，日1次，小便频。舌质暗红，苔白腻，脉缓。西医诊断:冠心病，心绞痛。中医诊断:胸痹。辨证:脾虚湿盛，瘀血阻络。治法:固本敛汗，健脾祛湿，活血化瘀。方剂以生脉散、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮合玉屏风散加减。处方:黄芪40 g，太子参15 g，瓜蒌30 g，半夏9 g，丹参30 g，檀香9 g，砂仁6 g，当归15 g，地龙12 g，红花10 g，川芎10 g，玄参30 g，白术20 g，防风15 g，芡实12 g，白术、陈皮各15 g，炙甘草、桂枝各9 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊:2016年7月24日。服药2天后胸痛消失，但眼屎较前增多，仍有虚汗，上方去桂枝，入浮小麦12 g，7剂后症状明显改善，上方不变，继用14剂。2月后随访乏力、多汗症状消失。

按语:患者老年男性，脾气虚弱，外不固表，腠理开泄，则见乏力、多汗，内不行血布津，痰瘀互阻，痹阻胸中，则见胸痛。案中生脉饮去滋腻之麦门冬、五味子，合玉屏风散、芡实以健脾益气、固涩止汗;瓜蒌薤白半夏汤去辛燥之薤白，入桂枝温通心脉，合丹参饮、当归、地龙、红花、川芎以活血化瘀，合白术、薏苡仁、陈皮以祛湿化痰;玄参润肠通便;甘草调和诸药。本方针对老年人体质虚弱、不胜攻伐的特点，去滋腻及辛烈之药，用药平和，从而达到祛邪而不伤正的目的。

3.2 验案2

患者张某某，女，68岁，农妇。2016年2月31日初诊。

病史:患者冠心病史10年，1个月前无诱因突发胸闷、心前区疼痛、心悸，服用速效救心丸后症状略缓解。就诊日查心肌酶谱正常。心电图:心率76次/分，律不齐，病理性Q波，ST-T改变。心脏彩超:射血分数65%，余大致正常。既往骨质疏松症病史10年、风湿性关节炎病史16年。

初诊:间断胸闷、胸痛，可放射至后背及左上臂，伴腰背寒痛，双下肢乏力、关节麻木酸胀，纳眠可，二便调。舌质暗略红，舌苔根部白腻，脉细涩。西医诊断:冠心病，不稳定性心绞痛。中医诊断:胸痹。辨证:气阴两虚，胸阳遏抑，寒湿痹阻。治法:益气养阴，宣痹通阳，活血化瘀，祛风通络。方剂以生脉散、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减。处方:黄芪40 g，太子参、麦门冬各15 g，五味子9 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，半夏9 g，丹参30 g，檀香9 g，砂仁6 g，当归15 g，地龙12 g，红花，川芎各10 g，穿山龙25 g，千年健15 g，青风藤10 g，威灵仙、防己、仙茅、肉桂各12 g，枸杞子40 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊:2016年3月7日。诉服药后无胸痛，胸闷、心悸明显减轻，仍有腰背寒痛，双下肢乏力，余症同前。舌暗减轻，苔根部稍白腻，脉细。上方去半夏、瓜蒌、肉桂，入附子9 g以增温阳通络之力，继用7剂，胸闷、心悸消失，腰背寒痛明显减轻。后以参苓白术散合二陈汤加减健脾益气化痰，再服14剂，服药后诸症皆好转，随访2个月，无胸痛、胸闷发作。

按语:患者老年女性，气阴两虚，加之寒凝、瘀血痹阻胸中则见胸闷、胸痛，痹阻肢体则见四肢麻木。本案以生脉饮益气养阴;丹参饮合当归、地龙、红花、川芎以活血化瘀;瓜蒌薤白半夏汤合仙茅、威灵仙、肉桂以宣痹通阳;穿山龙、千年健、青风藤、防己以祛风湿、止痹痛;枸杞子、炙甘草调和诸药。本案用药性偏力大，久用、多用则恐耗伤正气，讲究中病即止，病情缓解后，宜改用补气和血药调理善后。

3.3 验案3

刘某某，女，59岁，家庭妇女。2016年6月26日初诊。

病史:患者冠心病史2年，3天前受情绪刺激后，发生胸闷、憋气、气短、乏力，既往高脂血症病史3年。就诊日查血压150/90 mmHg。心电图:心率70次/分，律齐，ST-T改变。

初诊:胸闷、憋气、气短，无射痛，伴见周身乏力、肢体麻木、口苦咽干、头晕、烦躁失眠，纳可，二便调。舌质红少苔，脉细数。西医诊断:冠心病，心绞痛。中医诊断:胸痹。辨证:阴虚内热，瘀血阻络。治法:养阴清热、活血通络。方剂以生脉散、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、栀子豉汤合百合地黄汤加减。处方:黄芪40 g，太子参15 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，半夏9 g，丹参30 g，檀香9 g，砂仁6 g，当归15 g，地龙12 g，红花、川芎各10 g，土鳖虫5 g，栀子15 g，淡豆豉12 g，地黄15 g，百合、远志各12 g，茯苓15 g，酸枣仁30 g，炙甘草9 g，枸杞子30 g，柴胡15 g，白芍15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊:2016年7月3日。服药后胸闷消失，烦躁失眠症状明显改善。舌脉同前，原方继用14剂后，诸症基本消失。改为通心络胶囊4粒日3次，2月后随访，未再诉不适。

按语:患者中老年女性，年过半百阴气自半，此次情绪刺激引动肝火，灼伤阴血，上不养清窍，则见口苦咽干;中不养心神，则见烦躁失眠。本案生脉饮去麦门冬、五味子，入养心宁神之地黄、百合，以益气养阴;栀子豉汤清热除烦;瓜蒌薤白半夏汤温通心脉;丹参饮合当归、地龙、红花、川芎、土鳖虫以活血化瘀开窍;远志、茯苓、炒枣仁养血安神;柴胡、白芍疏肝理气;枸杞子、炙甘草调和诸药，缓和药物的苦辛败胃之气。女性更年期后，变证纷杂，但常以阴虚火旺为基础病机。本方在养阴清热的基础上，活血化瘀、温通心脉、疏肝理气、养血安神以调理兼证，效果如鼓应桴。

4 小结

高普教授治疗冠心病心绞痛，注重扶正祛邪、宣痹通阳、化瘀通络和调理兼证，以生脉饮、瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮为基础方加减。生脉饮源于孙思邈的《千金要方》，原方仅有人参、麦门冬、五味子三味药物组成，高普教授常用太子参、黄芪代替人参，配合麦门冬、五味子，益气养阴、滋阴补气不助火。瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，由栝蒌实、薤白、半夏、白酒组成，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。方中瓜萎宽胸理气、散结化痰，薤白通阳散结、豁痰下气，半夏化痰降逆、燥湿和胃。丹参饮源于《时方歌括》卷下，由丹参、檀香、砂仁组成，具有化瘀行气止痛之功效。方中重用丹参，以活血祛瘀、通经止痛、清心除烦;檀香行气温中、开胃止痛;砂仁化湿开胃、温脾止泻、行气活血，方用苦寒之丹参，配以温通之檀香，佐以行气之砂仁，活血化瘀而不留滞，醒脾和胃而不留痰。

总之，上三方合用加减，可共奏扶正祛邪、宣痹通阳、化瘀通络之效，切合冠心病心绞痛的中医基本病机，临床效果显著，值得我辈深入学习。

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:68.

［2］郑珂，赵明.温阳活血法治疗70例冠心病心绞痛的临床观察［J］.中医药信息，2015，32(2):92-94.

［3］白雪，王小强，彭娟.“风能胜湿理论”在冠心病论治中的运用［J］.中医药学报，2016，44(5):79-80.

［4］相田园，高普，宋芊，等.高普教授运用扶正祛邪法论治老年痹症［J］.中医药学报，2015，43(6):100-103.

［5］田德禄.中医内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:118-119.

R249

A

1002-2406(2017)02-0052-03

王锐(1980-)，女，主治医师，主要研究方向:糖尿病、高血压、冠心病等的中西医结合治疗。

靳昭辉*(1984-)，女，在站博士后，主要研究方向:糖尿病及其并发症的中医药治疗。

2016-07-31

修回日期:2016-08-10