直属基层医疗机构预算管理中存在的问题及改进措施

应坚旭

摘要：从基层医疗机构战略管理角度看，预算管理可以使单位的长短期目标、战略和年度工作计划很好地协调，通过预算的编制、实施和修正，为单位发展目标的实现提供合理保证。因此，规范基层医疗机构的预算管理工作，对于本区医疗卫生事业的发展尤为重要。

关键词：基层医疗机构 卫生行政主管部门 预算管理 问题 措施

预算管理是一种全方位、全过程和全员的整合性管理系统，也是一套系统、精细的管理机制，具有全面控制和约束力。对医疗卫生行业增强宏观调控能力、优化资源配置、加强财务监督、提高财务管理水平都有重要的作用。下面就对辖区内直属基层医疗机构在预算管理中的存在的问题进行阐述，并在此基础上提出一些改进措施。

一、基层医疗机构预算管理中存在的问题

（一）外部政策性因素导致的问题

基层医疗机构实行药品零差率后，其日常运行所需的经费对财政补助收入更为依赖。目前我区财政对基层医疗机构的补助政策为“核定收支，差额补助”，即通过年度预算确定单位的收入和支出，对产生的收支差额给予财政补助。在当前财政补助政策下，基层医疗机构的预算管理存在如下问题：

1、预算管理工作的目的不正确

基层医疗机构未从自身整体发展战略出发，意识到预算管理在单位长效发展中的战略性、价值导向性作用。只是把预算作为一项向财政争取拨款的工作任务，背离了预算管理的初衷，也使预算编制工作变成了基层医疗机构、主管部门以及财政部门三方讨价还价的工作。

2、预算编制的方式方法不合理

在预算编制方式上基层医疗机构一般采用自上而下的权威式预算，由各社区卫生服务中心负责人确定下年的业务收支目标，财务部门根据收支目标采用增量预算法编制收支预算，在收支核定过程中主观控制意识较强，缺乏编制依据，人为增大收支差距，使预算失去了科学价值。在预算执行中，各单位的管理者也会因为当年的收支差额未达到预算目标，担心下年的经费遭到削减，而倾向于用完当前年度全部已分配的经费，从而造成不必要的支出和浪费。

3、预算编制的范围不全面

基层医疗机构会从相关业务单位收到各种类型的工作补助经费，这些工作经费作为往来款挂账，各单位为了拉大收支差距没有将这些款项作为下年的开支因素。导致一方面支出预算在不断增大，另一方面往来款的积存金额也越来越大。

（二）内部管理因素导致的问题

1、预算管理组织体系不完整

基层医疗机构普遍没有预算管理的决策机构、预算管理的日常工作机构及预算执行单位的划分。很多单位认为编制预算是财务部门的工作和责任，不愿意积极参与。财务部门与其他职能部门之间缺乏有效的沟通或业务部门不参与其中，导致预算编制与预算执行，预算管理与资产管理、政府采购和基建管理等经济活动脱节。

2、预算编制准备工作不充分

基层医疗机构在前期未准确分析上年度的预算执行情况，各项基础数据如人事变动、历年工作量变化等准备不足，财务部门在每年开完预算工作会议后，要在限定的时间内完成预算编制工作，造成预算编制的过程短，时间紧，准备不充分，预算编制质量低。

3、预算的执行分析、考核与激励机制不到位

基层医疗机构普遍将预算的编制作为预算管理工作的全部，在年度预算执行过程中除了三公经费外没有采取相应的预算控制方式，更加没有预算考核及将考核结果与年终内部收入分配挂钩的机制，未达到引导员工向单位战略目标方向努力的效果。

二、基层医疗机构预算管理中的改进措施

（一）作为卫生行政主管部门，应在基层单位预算管理工作中发挥好沟通、指导及监督的作用

卫计局应出面与各基层医疗单位负责人就预算管理问题进行深入沟通，不能简单说预算工作是上级的要求，必须上报。而要使各单位负责人认识到预算的重要性，从内心支持预算管理工作。预算作为一项涉及单位各方面的工作，必须得到领导班子的支持，否则无法落实到实处。

卫计局应组织系统内各基层医疗机构领导班子及主要部门负责人进行预算管理方面的培训，不仅仅是讲重要性，讲原则和要求，更应该给大家讲解预算管理的具体操作流程，包括预算编制的各个步骤、预算编制的方式、常用的预算编制方法、常用的预算控制方法、预算考核的方式方法，并提供一些比较规范的表格，规范各单位的预算编报。

卫计局应加强对基层医疗机构预算管理工作的监督。卫计局在直属单位年度预算中不仅仅起一个汇总预算的作用，更应在预算目标下达时明确各项指标的含义，建立科学合理的指标体系，审核直属单位基本收支预算的合理性，项目支出预算的可行性，并在各单位上报预算的基础上对整个卫生系统的预算有统筹的安排，以免出现讨价还价的情况。

卫计局应对基层医疗机构的预算管理工作采取一定的激励机制。例如对于年度预算工作执行到位，年末实际收支差异控制在预算目标之内的单位，可就其产生的节约差异的一定比例，提取院长奖励基金，用于激励预算管理工作中的先进个人和团队，以防范年终突击花钱，用完预算的行为。

（二）作为基层医疗机构，应在充分认识预算管理的基础上采取进一步的改进措施

基层医疗机构应建立预算管理制度，对预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核实施的全过程进行有效的监管。从制度上保证单位预算管理工作顺利开展。

基医疗机构应健全预算管理组织体系，各基层医疗机构应成立预算管理委员会，预算管理委员会是各单位预算管理的最高决策机构，由各社区卫生服务中心主任、副主任、财务部门负责人及相关部门负责人组成。预算管理委员会对预算管理工作行使日常决策权，下达年度的业务规划和工作目标；审议年度预算；加强对预算全过程的管理，强化预算管理对战略目标实现和资源合理配置的支撑作用。各单位财务部门是负责预算管理的日常工作部门，各职能科室和业务科室具体负责本科室职责范围内业务预算的编制、执行、控制、分析等工作。

基层医疗机构应改进预算编制方式方法。预算编制应采取混合式预算的编制方式，即上下结合，自上而下分解目标，自下而上层层填报，逐级审核把关、汇总。编制预算的过程实际上是一个上下博弈的过程，上下互动实际上是基层医疗机构上下对未来经营情况进行充分讨论和沟通的过程。

预算编制的方法可以从多维度出发，采用维度不同，所用的方法也不同。

（1）定额预算法：定额法是利用各种定额和有关的技术经济指标来测算收支预算数，收支预算数=定额×计划年度有关的技术经济指标，如办公费、印刷费、差旅费、物业管理费、燃气燃料费等可采用定额预算法。

（2）标准预算法：按国家规定的费用标准确定收支预算数。如工资、津贴、社会保险费、加班费、离退休费、住房补贴等可采用标准预算法。

（3）基期法：确定基期（通常为上一年度）为预算收支的基数，在基期的基础上，按照一定的增减比例或数额确定预算年度收支指标的方法。如公务接待费、出国境经费、车辆运行费、会议费、培训费等通常有硬性增减目标规定的费用可采用基期法。

（4）分析法：在原有的基础上，分析各种新发生的因素或原有因素的新变化对预算收支的影响。如药品费、卫生材料费、各类门诊收入等可采用分析法。

（5）零基预算法：预算的收支以零为基点，对预算内各项支出的必要性、合理性，预算收入的可能性以及预算数额的大小，逐项审议决策从而确定收支水平的一种预算方法。适用于一些不经常发生的项目费用以及预算编制基础变化较大的项目。

基层医疗机构应加强预算执行过程的管理。尽量利用预算管理软件，实时监控预算执行情况，建立预算执行预警机制，对差异超出范围的项目及时采取纠偏措施。对预算目标或预算标准不合理的情况应及时根据内外部环境的变化调整预算目标或标准。

基层医疗机构应将预算管理与成本核算、绩效考核紧密相联。这三项工作是基层医疗机构日常工作中不可忽视的三项重要内容。加强预算管理、成本核算能推动绩效考核顺利实施；而完善的绩效考核体系能确保预算管理和成本核算的有效落实。三者相互联系、相互作用，在提高资金的使用效率，激发职工工作热情方面发挥着重要作用。

三、结束语

预算作为一种有效的、科学的管理手段，在医疗机构的管理中显得越来越重要。只有充分认识预算管理的重要意义、建立完善的预算管理制度、健全预算管理组织体系、采用科学合理的预算编制方法、加强预算执行控制与考核机制，才能有效地做好预算管理工作，最终实现医疗卫生机构短期运营目标和长期战略目标，并提高医疗机构的管理水平，提升医疗机构的核心竞争力。

参考文献：

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[2]何永东.新制度下基层医疗机构加强预算管理的对策[J].经济研究导刊.2012 （31）

[3]高勇.实施全面预算管理 促进医院管理水平的提升[J].中国卫生经济.2012 （2）