循证医学教育在心内科领域的实施与应用

●黄伟强 文宏

循证医学教育在心内科领域的实施与应用

●黄伟强 文宏

近十几年来，循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)发展迅速，在基础医学、临床医学等各领域发挥了重要作用。同时，由于人类疾病谱的改变和新的健康观念的形成，现代医学也从传统的生物医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式转变，疾病诊疗理念也相应的从经验科学向EBM转化。在临床医学教学过程中开展EBM教育，创新教学方法，培养出符合全球医学教育基本要求[1]的实用型医学人才，乃是我们当前医学教育的主要目的。

循证医学；心内科

1 EBM的历史渊源及方法学概述

EBM一词于20世纪70年代首次由英国流行病学家Archie Cochrane提出,1992年Mc Master大学Gordon Guyatt领导的小组首次正式提出了EBM的概念[2]，2000年将其定义进一步修正为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医师个人的专业技能和多年的临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完善地结合制定出患者的治疗方案”[3]。

2 EBM教育在心内科领域的实践与应用

循证心脏病学(evidence-based cardiology)是EBM中最为活跃、发展最为迅速的领域之一，大量临床证据的出现对于相关指南的制定和临床实践具有非常重要的作用。

2.1 EBM在临床医疗工作中的应用

我们在临床医疗工作中，坚持以EBM证据为导向，深入领会心内科最经典的EBM依据，并将其运用到临床工作中：⑴通过对 CIBIS-Ⅱ；MERIT-HF；CONPERNICUS试验荟萃分析，使β受体阻滞剂从心衰的绝对禁忌用药转变成治疗的基石，治疗理念从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略，从而根本上改变了心衰的治疗原则；⑵CAST试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)是室早研究领域最重要的循证结论。结果证实：在心肌梗死合并有室早的患者当中，使用Ic类抗心律失常药，均能长期有效控制心梗患者的室早及短阵室速。但随访结果表明，治疗组病死率增加，1989年4月CAST试验因此被迫提前终止。由此，抗心律失常药物的致心律失常作用深入人心，室性心律失常新的分类方法也应运而生，并重新确立了对室性早搏的现代处理原则；⑶20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1994年 Lancet杂志发表针对“GISSI-1，ISAN，AIMS，ISIS-2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，LATUE ” 等9个大型临床试验荟萃分析，结果显示：所有ST抬高型AMI患者均从溶栓中获益，ST压低者，溶栓后死亡率上升；由此而确立溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代的来临[4]。

2.2 EBM在医学教育过程中的实施

目前许多国家都在改进对医学本科生、研究生和继续教育课程的教学方法，并将EBM作为必修课程之一。我国的部分院校也开设了EBM课程，我科在借鉴国内外经验的同时，有针对性的对各级学员采取了不同的EBM教育措施。

由于EBM学习要求具备扎实的英语基础、熟练的文献检索技巧和一定的电脑操作能力，因此对不同类别的学生有不同的要求。对于本科生，我们主要介绍EBM的基本理念和原理,让其初步认识经验医学和EBM各自的优缺点；研究生阶段重点介绍EBM与批判性思维、创新思维的关系，讲授与自学相结合，要求研究生能全面掌握EBM的原则，思维和方法，进行本专业的系统评价实践，积极撰写论文；对各级临床医师及进修医师，以定期举行专题讲座的形式，每期结合一个临床主题，介绍EBM指导下的新进展、并将最新、最佳证据应用于临床实践中，充分展示以循证依据指导临床，在临床中践行循证依据。

2.3 EBM在科研工作中的运用

EBM是当今世界最佳的医学实践方法学，但是，这些EBM证据绝大多数都来源于国外医学中心的临床试验，真正来源于我们国人的EBM数据少之又少，这些数据能否真正的“洋为中用”尚值得商榷。因此，我们在借鉴国外先进的EBM经验的同时，应当大力开展国人自己的EBM试验，丰富我们国家的EBM数据库。本试验由DTU申办、运作并进行数据分析，终点的判定由格拉斯哥大学完成。卫生经济评估由牛津大学卫生经济研究中心Alastair Gray教授领导的团队完成。

3 结语

自2008年我院成为“卫生部中国循证医学中心广西地区实践中心”以来，始终坚持“送出去，请进来”的原则，大力培养EBM人才，推动EBM科研和临床实践发展。迄今为止，我们发表了关于EBM的系统评价论文近10篇，包括SCI文章3篇。

21世纪是生命科学的世纪，医学必然进一步彰显以人为本的核心理念，充分利用EBM的理念和方法服务于医疗、教学和科研工作，将为人类做出更大的贡献，从而真正实现临床医学“科学化”[6]。

(作者单位：广西医科大学第一附属医院)

[1] Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2002，24(2)：130-135.

[2]Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine:A New Approach to Teaching the Practice of Medicine[J].JAMA，1992，268(17):2420-2425.

[3]SackettDL,Straon SE,Richardson WS, et al. Evidence based medicine(second edition)[M].How to practice and teach EBM..Edinburgh: Churchill Livingstone,2000:20-39.