腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖疗效

邢 颖 闫文貌 秦晓光 李有国 许 峻 钟志强 白日星

(首都医科大学附属北京天坛医院普通外科，北京 100050)

· 临床研究 ·

腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖疗效

邢 颖 闫文貌 秦晓光 李有国 许 峻 钟志强 白日星*

(首都医科大学附属北京天坛医院普通外科，北京 100050)

目的 探讨腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)对肥胖及肥胖合并疾病的疗效及安全性。方法回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院于2012年7月至2015年9月接受腹腔镜胃袖状切除手术的26例单纯性肥胖病人临床资料。记录术后3、6、12和18个月时体质量指数(body mass index，BMI)及多项生物化学指标等。结果所有病人均顺利完成LSG术，无中转开腹。手术时间50～170 min，平均(79.7±4.7)min；术中出血10～50mL，平均(24.6±1.8)mL；术后住院日为5～13 d，平均(5.9±0.3)d；术后腹腔积液、腹腔出血各1例，无二次手术病例。术后3、6、12、18个月时，多余体质量减少分别为54.9%、62.7%、80.1%和68.4%，随访3～36个月未出现不可控制的体质量下降等恶性营养不良。随访期间出现1例(3.8%)胆囊结石、2例(7.6%)缺铁性贫血、2例(7.6%)胃食管反流症状。术后肥胖相关疾病如糖尿病、高血压、脂肪肝、高脂血症等均有明显改善。结论腹腔镜袖状胃切除术治疗单纯性肥胖症减重效果确切、安全，但其与胃旁路手术等其他减重手术的效果对比尚需进一步研究。

袖状胃切除术；肥胖；糖尿病；血脂

减肥手术始于20世纪50年代，经过几十年的发展，目前仍有多种术式用于临床，如可调节束带(adjustable gastric banding，AGB)[1]、胃旁路手术(gastric bypass, GBP)[2]、胆胰分流手术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS )[3]、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)[4]等。其中，SG作为一种相对较新的术式，受到了越来越多的减肥外科医师和肥胖病人的青睐。2011 年SG手术国际专家共识大会认可了SG作为单独有效的术式[4]。根据国际肥胖与代谢病外科联盟(International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO),2013年统计，全球开展的减重手术中，SG占了37%[5]。在亚太地区从 2003 年至 2011 年 SG手术同样显著增加[6]。在我国，减重手术尚处于发展初期，尚未见到大规模研究报道，首都医科大学附属北京天坛医院于2012年7月至2015年9月共完成腹腔镜下袖状胃切除术26例，随访3～36个月效果满意,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

首都医科大学附属北京天坛医院于2012年7月至2015年9月收治的肥胖病人26例，其中男性10例，女性16例；年龄22～63岁，平均年龄(31.6±2.9)岁；体质量指数(body mass index，BMI)31.6～60.5 kg/m2，平均(39.4±6.8)kg/m2；所有病人均经门诊完善内分泌相关化验检查，排除内分泌紊乱等原因导致的肥胖，病人合并疾病见表1，其中5人合并2型糖尿病，平均患病时间0.5～6.0年，平均(2.1±1.0)年，其中术前口服降糖药物4例，应用胰岛素2例，所有病人均告知手术风险并签署知情同意书。

表1 病人合并症情况

1.2 手术方法

1.2.1 体位与戳卡位置

取“大”字仰卧、头高脚低位，取脐上作一长约1.0 cm纵切口。刺气腹针并注入CO2维持腹腔压力在13 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。脐上置入10 mm戳卡，左右侧腹直肌外缘分别置入13 mm戳卡，剑突下及左肋下分别置入5 mm戳卡。

1.2.2 游离胃大弯侧及胃后壁

用超声刀离断胃大弯侧网膜血管及组织(图1A)，向远端至胃窦部，距幽门约4～6 cm(图1B)；向近端至贲门左侧(图1C)，用超声刀切断胃短动静脉时保留侧上可吸收夹或钛夹，充分游离胃后壁(图1D)。

1.2.3 袖状胃切除

在36F引导管引导下沿着胃小弯侧、从胃窦部(距胃幽门约4～6 cm)开始向贲门左侧用内镜用直线切割缝合器(60 mm)切除胃组织，第一仓用成型钉高为2.0 mm的绿钉仓，第二仓用成型钉高为1.8 mm的金钉仓，其余用成型钉高为1.5 mm的兰钉仓，详见图2A。最后一仓远离胃食管结合部，详见图2B。扩右侧腹直肌外缘戳孔并取出胃切除标本，完成袖状胃切除，详见图2C。经左侧腹直肌外侧戳孔置腹引管一根(放置在贲门左侧)，并放置胃管。

图1 手术过程1

A:transect mesentery of greater curvature； B：proximal to the left of cardia； C：distal remain 4-6 cm from the pylorus； D：transect posterior gastric wall.

图2 手术过程2

A:use a 36F bougie to guide ,cut greater curvature with a linear cutting stapler from pylorus to cardia; B:last cut should remain 2 cm from cardia; C:finished.

1.3 术后处理

所有病人术后均给予抗炎、抑酸、补液等治疗，保留胃肠减压。于术后第3天口服30%(体积分数)碘伏醇50 mL行上消化道造影，详见图3。明确无胃漏、消化道通畅性良好后拔除胃肠减压管及腹腔引流管，进清流食，逐步过渡为流食(至少2周)、半流食、普食。出院后口服抑酸药物1个月，长期口服多种维生素及微量元素等。于术后3、6、12个月随访，之后每年门诊随访1～2次，并指导饮食与生活管理。

图3 术后3天口服碘伏醇造影

1.4 停用降糖药标准

合并糖尿病病人不用降糖药物，仅用饮食和生活方式管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2h血糖≤10 mmol/L者[7]。

1.5 观察指标

体质量、体质量指数(body mass index,BMI)、多余体质量下降(excess weight loss，EWL)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹胰岛素(fasting insulin， Fins)、C肽(C-peptide, CP)、三酰甘油(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血尿酸以及甲状腺功能。

1.6 观察术后合并症

围术期：吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、早期肠梗阻、肺部感染、肺栓塞等；中、远期：营养障碍(微量元素缺乏、低蛋白血症、缺铁性贫血等、肠梗阻、术后继发疾病(如胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎等)等。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

所有病人均腹腔镜下完成手术，无中转开腹，手术时间50～170 min，平均(79.7±4.7) min，术中出血10～50 mL，平均(24.6±1.8)mL；术后住院日为5～13 d，平均(5.9±0.3) d。随访情况：3个月26例、6个月19例，12个月17例，7例随访超过18个月。

2.2 术后体质量、BMI变化

病人术后3个月体质量及BMI明显下降，至术后12个月体质量及BMI处于最低点，其中BMI最低为22 kg/m2，见表2。术后3、6、12、18个月时EWL分别为54.9%、62.7%、80.1%和68.4%。

2.3 术后空腹血糖、空腹C肽、空腹胰岛素变化

26例病人中，术后血糖、C肽及胰岛素均有所下降，但均处于正常范围，其中术后胰岛素较术前明显减低，差异有统计学意义。术前26名病人中15名存在高胰岛素血症，术后12个月时全部病人空腹胰岛素正常。空腹血糖、C肽、胰岛素变化详见表3。

表2 术后体质量及BMI变化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation；BMI:body mass index; EWL：excess weight loss.

表3 术后空腹血糖、胰岛素及C肽变化

*P<0.05vsbefore operation.

2.4 血脂、肝功及血尿酸变化

血脂4项中总胆固醇术后6个月时较术前明显减低，差异有统计学意义。其余与术前比较差异无统计学意义。术后转氨酶、尿酸较术前明显减低，差异有统计学意义。详见表4。

2.5 术后甲状腺功能变化

10例病人观察了术前术后甲状腺功能变化，所有病人促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)较术前明显下降，但均处于正常范围，且差异无统计学意义。详见表5。

2.6 术后合并症改善情况

5例合并糖尿病病人中有4例出院即达到停用降糖药物，随访3～6个月HbA1c均<7.0%，另外1例糖尿病病人术后2年目前仍然睡前口服二甲双胍0.5 g，但HbA1c保持<7.0%。有17例病人完成术后12个月随访，术后高血压、脂肪肝、高脂血症、肝功能异常、高尿酸血症情况较术前均有明显改善，且差异具有统计学意义，详见表6。

表4 术前与术后血脂、转氨酶及尿酸变化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation；TG：triglyceride；CHO：total cholesterol；HDL：high density lipoprotein; LDL：low density lipoprotein;ALT：alanine aminotransferase;AST：aspartate aminotransferase;UA：uric acid.

表5 术前术后甲状腺功能变化

*P<0.05，**P<0.01vsbefore operation;TSH：thyroid stimulating hormone； FT：free thyroxine； T3：triodothyronine； T4：thyroxine.

表6 术后12个月合并症改善情况

*P<0.01vsbefore operation.

2.7 手术合并症

1例(3.8%)病人术后2 d发现腹腔积液，经超声引导下穿刺置管引流后1周痊愈。1例(3.8%)术后1d出现腹腔出血，经输血治疗后痊愈。未发生心脑血管意外、下肢静脉血栓、胃瘘及消化道出血等严重合并症。1例(3.8%)病人术后2年时出现胆囊结石，无胆囊炎发作病史，2例(7.6%)女性病人术后出现缺铁性贫血，随访发现病人术后未按医嘱服用微量元素制剂，口服铁剂后血红蛋白恢复正常。所有病人无不可控制的体质量下降等恶性营养不良。2例(7.6%)病人术后出现胃食管反流症状，其中1例需长期服用离子泵抑制剂类药物控制，另1例则只在出现症状时服药。

3 讨论

近些年来，SG开展逐年增加，据统计，2015年美国开展的减重手术中，SG占53.8%[8]。

SG起初用于BMI>60 kg/m2的高危重度肥胖病人的两段式减重手术的第一步。2004年Almogy等[9]首次报道了作为独立术式的减重效果，平均BMI 56 kg/m2的病人在经过第一阶段SG 手术后，EWL仍达45.1%，不需要第二阶段手术。此后文献作为独立术式的报道[10-11]。2009年第二届SG国际共识峰会上，Gagner等[12]报道了由不同医师完成的共计14 776例SG，结果显示SG术后4年平均体质量下降为64.6%。2014年Boza等[13]报道了112例腹腔镜袖状胃切除术的5年随访结果，5年EWL为62.9%。2015年Saleh等[14]的研究显示，204名肥胖病人接受SG术后6年，平均EWL为41%，而在Pekkarinen等[15]的研究中，接受SG和GBP的病人术后随访5年，其体质量改变两种术式间差异没有统计学意义。

本研究结果表明，术后3个月BMI开始下降，术后1年时到达最低点，其中EWL最高达80.1%，而术后18个月时略有回升。所有病人中，术后最低BMI为22，并未出现不可控制的营养不良等病例。

腹腔镜下胃袖状切除术围术期合并症发生率、再手术、再入院率以及远期合并症都属于较低水平[16]，但仍然发生一定的合并症。在Melissas等[17]的研究中，对比SG和GBP术后合并症的发生率，结果显示除瘘和肝功能衰竭SG发生率略高于GBP外，其余合并症如消化道溃疡、胃食管反流、肠梗阻等SG均低于GBP。本研究中有1例术后腹腔包裹性积液，1例腹腔出血，未出现特殊合并症。另外，本研究随访期间还出现了与术式相关的合并症，如新发胆囊结石、缺铁性贫血、胃食管反流症状等，也说明了术后随访指导的重要性。

Liu等[18]2015年的研究显示，65名接受SG的肥胖合并糖尿病病人，术后5年糖尿病缓解率达70%以上，而临床研究[13，19-21]显示，SG对于其他肥胖合并症如血脂异常、高血压、高尿酸血症、脂肪肝等的缓解率同样高达70%以上。本研究中5例合并糖尿病的病人中4例出院时达到了停用降糖药的标准，随访3～6个月血糖控制满意，有1例虽然未脱离降糖药但是血糖控制达标。另外，合并的高血压、脂肪肝、高脂血症、肝功能异常、高尿酸血症等不同程度的缓解或改善。

另外有文献[22]报道，肥胖病人SG术后TSH明显下降，本研究表明术后3～6个月TSH有所下降，但与术前比较差异无统计学意义，其余甲状腺功能指标没有明显变化，长期影响需要更大的样本和更长时间来进一步观察。

SG减轻体质量以及控制血糖的机制尚不十分明确，目前主流观点[23]是手术切除了胃底，导致Ghrelin激素分泌减少，而后者是一种由胃底分泌的主要刺激食欲的激素，同时，胃容量的减少，使食物能够更快进入远端小肠，从而刺激远端小肠壁分泌胰高血糖素样肽-1激素增加，以此提高胰岛素敏感度，起到控制血糖的作用。近年来，肠道细菌控制体质量和血糖的作用也逐步得到重视，其具体作用机制以及和手术的关系还需要进一步研究证实。

Maciejewski等[24]的研究表明，SG减重效果介于GBP和AGB之间，但SG手术相较于GBP更加简单，术后合并症少，手术时间短，安全性高。本研究表明，SG减重效果满意，且对肥胖合并症控制效果良好，但其与GBP的综合对比评价尚需进一步对照研究证实。

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编辑 张俊敏 孙超渊

Analysis of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity

Xing Ying,Yan Wenmao, Qin Xiaoguang, Li Youguo, Xu Jun, Zhong Zhiqiang, Bai Rixing*

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Objective To analyze the effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on obesity and its co-related diseases. MethodsTotally 26 patients with obesity were undergone laparoscopic sleeve gastrectomy at Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University from July 2012 to September 2015, weight body mass index(BMI) and biochemical indicators of per-operation and 3,6，12 and 18 post-operation was recorded. Results All cases were successfully completed in laparoscopic sleeve gastrectomy without conversion to laparotomy. Mean operative time was (79.7±4.7)min，50-170 min, with mean blood loss of (24.6±1.8)mL，10-50 mL, and mean postoperative hospital stay was (5.9±0.3)days，5-13 days. One seroperitoneum and 1 intra-abdominal hemorrhage occurred postoperative, all treated with expectant treatment. 3，6，12，18 months post-operation excess weight loss (EWL) was 54.9%，62.7%，80.1% and 68.4%. No uncontrolled malnutrition occurred during 3-36 month fellow-up. One gallstone(3.8%)， 2 iron-deficiency anemia(7.6%) and 2 gastroesophageal reflux disease(7.6%) occurred the same time. Co-related diseases such as hypertension, fatty liver, hyperlipidemia, abnormal liver function, hyperuricemia were improved. Conclusion Laparoscopic sleeve gastrectomy is effective on weight control as well as on biochemical indicators and co-related diseases improve in obese patients. Further research is required to compare the effect of sleeve gastrectomy with gastric bypass and other bariatric surgeries.

laparoscopic sleeve gastrectomy; obesity; diabetes; blood lipid

时间：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.018]

R 656.6

2016-02-19)

*Corresponding author， E-mail：brx5168@163.com