532 nm KTP激光治疗鲜红斑痣的自身对照研究

杨千里 郑文渊 卢 忠

·论著·

532 nm KTP激光治疗鲜红斑痣的自身对照研究

杨千里1郑文渊2卢 忠1

目的： 比较532 nm KTP激光与脉冲染料激光(PDL)对鲜红斑痣的疗效及安全性。方法： 将18例鲜红斑痣患者的自身皮损随机分成KTP激光治疗区及PDL治疗区，分别予以532 nm KTP激光及595 nm PDL治疗，每2～3个月治疗一次,共2～4次。每次治疗前、后即刻及治疗后2～3个月对患者激光治疗后的皮损进行疗效及安全性评价。结果： 532 nm KTP激光治疗组及595 nm PDL治疗组治疗后疗效均无显著差异。在一些既往曾接受PDL治疗疗效不佳的患者，经532 nm KTP激光治疗后，皮损取得一定改善。532 nm KTP激光治疗组在治疗时疼痛程度及治疗后紫癜程度均显著低于595 nmPDL治疗组。两组均有1例色素沉着发生。结论： 532 nm KTP激光治疗鲜红斑痣的疗效较好，不良反应少，安全性好，可以作为鲜红斑痣治疗的另一方案。

鲜红斑痣； 532 nm KTP激光； 脉冲染料激光； 疗效； 不良反应

鲜红斑痣(Port Wine Stains，PWS)是一种先天性、低血流量的真皮毛细血管网进行性扩张畸形。随着年龄的增长，皮损逐渐扩大增厚、颜色增深[1,2]。如不治疗，有2/3的患者会出现软组织过度增生以及结节，皮损组织易出血，严重影响容貌，损害患者心理健康，从而严重影响患者的生活质量[3-5]。

目前，脉冲染料激光(Pulsed Dye Laser, PDL)仍然是治疗鲜红斑痣的标准手段[6]。PDL以血红蛋白为作用的靶色基，基于选择性光热作用原理(Selective Photothermolysis, SP)[7]，可以通过光热作用破坏病灶区血管，而周围正常组织损伤小，在临床上可达到既能使皮损消退又基本不留瘢痕的选择性治疗效果[8]。然而，单纯应用PDL治疗鲜红斑痣，皮损的完全清除率低于15%，疗效有待进一步提高[9,10]。

532 nm激光亦能通过选择性光热作用破坏鲜红斑痣的增生血管。国内外均有研究[11,12]显示其能安全且有效地改善鲜红斑痣皮损。但是国外研究对象主要为欧美人种，与我国人种肤色有显著差异，其疗效及不良反应的情况未必相似。近年来，新型的532 nm高能磷酸钛氧钾盐(Potassium Titanyl Phosphate, KTP)激光经改良，能量较前有了显著的提高，有望进一步提高疗效，且其在国外的应用亦证实了其安全性[13]。因此，本研究采用新型532 nm KTP激光治疗鲜红斑痣，并与595 nm PDL对比，以明确该激光在黄种人鲜红斑痣的疗效及安全性，从而丰富鲜红斑痣的治疗手段，进一步提升疗效，减少治疗不良反应，减轻患者的痛苦。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2014年9月至2016年8月来我院门诊就诊的18例鲜红斑痣患者，治疗部位皮肤无破损、感染、炎症，无光敏，无系统性疾病，无系统或局部应用光敏性药物，近2个月内未接受过激光治疗。其中男12例，女6例，年龄1～46岁，平均17.83岁。患者或其监护人均签署知情同意书。

1.2 设备 1)KTP激光：Excel V激光治疗仪，Cutera Inc. San Francisco Bay Area(Brisbane)，USA ，SFDA批准时间2014年9月，波长532 nm，脉宽5～10 ms，光斑直径7 mm；2)PDL：Vbeam染料激光系统， Syneron-Candela Inc. Irvine，California，USA，SFDA批准时间2009年4月，波长595 nm，脉宽1.5～3 ms，光斑直径7 mm；3)皮肤超声诊断系统： MD-300S II型皮肤超声诊断系统，天津迈达医学科技股份有限公司，天津，中华人民共和国，天津市市场和质量监督管理委员会批准时间2015年2月；4)数码相机：Canon EOS 400D数码相机，佳能株式会社，东京，日本。

1.3 研究方法 将患者同一部位(面部、鼻背部、口周、颈部、四肢和躯干)的PWS皮损一分为二，分别予以2～4次PDL及KTP激光治疗，每次治疗间隔2～3个月。若患者皮损面积小于2枚1元硬币大，则仅予532 nm KTP激光治疗。并记录患者疼痛评分及其他不良反应。每次治疗前、治疗后即刻及治疗后2～3个月对患者进行摄影及皮肤超声影像检查。

1.4 评价方法 1)用上述经过相对标准化规范数码相机拍摄照片，由2位不参与本研究、经过专业图像信息培训的皮肤科临床医师根据图像信息对患者的治疗疗效进行评价，比较治疗前后皮损变化，进行方法有效性评价及复发情况；治疗疗效共分为4级：I级(皮损消退76%～100%，呈正常皮肤)、II级(皮损消退51%～75%，少许残留)、III级(皮损消退25%～50%，明显变淡)、IV级(皮损消退<25%，略有变淡);2)用上述方法行皮损部位皮肤血管超声检查，观察激光治疗区治疗前、治疗后即刻、治疗后2～3个月真皮血管网的变化，血管在B超影像上，相对于真皮组织呈低回声暗区；3)治疗后即刻请患者对治疗时疼痛进行视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分；4)通过观察和问诊，记录患者是否有即刻紫癜、治疗后色素沉着、色素减退、瘢痕形成等不良反应。

1.5 统计学方法 所有分析采用STATA统计软件，对治疗期间即刻反应、疼痛评分，治疗前后TGS评分等主要临床指标进行t检验、卡方检验或秩和检验。患者自设主观评价部分根据不同程度计算相应百分比。所有统计分析采用双侧检验，检出处理差异有意义的水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共治疗皮损31处，其中18处用532 nm KTP激光治疗，13处用595 nm PDL治疗。在532 nm KTP激光治疗组中,患者男12例、女6例；在595 nm PDL治疗组中,患者男9例、女4例，两组之间性别构成无明显统计学差异(χ2=0.0227，P=0.880)。同时，两组在皮损颜色分型(χ2=0.0227，P=0.999)、年龄/病程(t=0.1759，P=0.8616)、皮损部位(χ2=0.8305，P=0.842)、Fitzpatrick皮肤分型(χ2=0.1009，P=0.751)及既往治疗史(χ2=0.0089，P=0.925)等均无明显统计学差异(表1)。

2.2 KTP治疗组和PDL治疗组的疗效评价

2.2.1 KTP治疗组和PDL治疗组每次治疗后临床疗效比较 18例鲜红斑痣患者中，受试皮损共31处，其中532 nm KTP激光治疗组18处，595 nm PDL治疗组13处。第1次(χ2=1.9048，P=0.386)、第2次(χ2=3.8889，P=0.143)、第3次(χ2=2.0000，P=0.368)、第4次(χ2=2.0000，P=0.157)治疗后，两组疗效均无显著差异见表2。部分患者治疗前后照片比较见图1～3。

2.2.2 PDL抵抗的鲜红斑痣的KTP激光疗效 既往曾接受过多次PDL治疗(6～11次)且皮损均未进一步改善的患者共7例。其中5例患者共10处皮损分别接受1～2次的532 nm KTP激光治疗及595 nm PDL治疗，结果显示522 nm KTP激光治疗组疗效均稍优于595 nm PDL治疗组。其余2例仅接受了532 nm KTP激光治疗，皮损均较治疗前有所改善。

2.2.3 治疗前、治疗后即刻及治疗后2～3个月皮肤B超影像变化 本研究中，我们对部分受试者分别于治疗前，治疗后即刻，及治疗后2～3个月进行皮损处皮肤B超检查。发现KTP激光治疗组和PDL治疗组治疗后即刻皮损血管低回声影均较治疗前明显减少。治疗后2～3个月，皮损处血管低回声影较治疗前亦有所减少，见图4。

2.3 不良反应 在18例患者中，累计受试皮损共31处，其中KTP激光治疗组18处，PDL治疗组13处。KTP激光组完成治疗共36例；PDL组完成治疗共26例。

表1 试验前KTP治疗组和PDL治疗组的基础数据比较

图1 患者，男，46岁，颈部上2/5为PDL治疗，颈部下3/5为KTP激光治疗，a为治疗前；b为第2次治疗后2个月 图2 患者，女，23岁，予以KTP激光治疗，a为治疗前；b为第2次治疗后2个月余 图3 患者，女，19岁，面颊部上3/5为PDL治疗，面颊部下2/5为KTP激光治疗，a为治疗前；b为第3次治疗后3个月

表2 两组每次治疗后临床疗效变化情况比较 例(%)

图4 46岁男颈部皮损KTP激光及PDL治疗前(a)，治疗后(b)皮肤超声影像

2.3.1 KTP激光治疗组和PDL治疗组治疗后紫癜发生情况比较 经过5次治疗，KTP激光治疗组共3例、9例治疗后发生紫癜，PDL治疗组共13例、26例经治疗后发生紫癜，两组总体发生紫癜情况有显著差异(χ2=34.5429，P=0.000)。第1次(χ2=20.9896，P=0.000)、第2次(χ2=8.7500，P=0.003)治疗后，KTP激光治疗组治疗后紫癜的发生情况明显较PDL治疗组少，第3次(χ2=2.8571，P=0.091)、第4次(χ2=1.3333，P=0.248)、第5次(χ2=0.1009，P=0.751)治疗后，两组治疗后紫癜的发生情况无显著差异，如表3、4。

2.3.2 KTP激光治疗组和PDL治疗组治疗后色素沉着情况比较 两组在第3次治疗后各发生1例色素沉着，两组之间色素沉着的发生率无统计学差异(χ2=2.0000，P=0.157)，其余疗程均未发生色素沉着(表3)。如表4所示，按人次计算，两组总体色素沉着发生率无显著差异(χ2=0.0552，P=0.814)。

表3 两组每次治疗后不良反应情况及比较 例(%)

表4 治疗过程中总体不良反应情况比较 例(%)

2.3.3 KTP激光治疗组和PDL治疗组治疗时疼痛情况比较 在治疗时疼痛情况方面，如表5所示，采用秩和检验，KTP激光治疗组总体疼痛评分显著低于PDL治疗组(Z=-5.721，P=0.0000)。随着治疗次数的增加，皮损色泽逐渐减轻，两者疼痛疼痛程度接近，到第5次治疗时，两组疼痛评分无显著差异(Z=-1.000，P=0.3173)。

表5 两组总体疼痛评分

3 讨论

鲜红斑痣在组织病理学上表现为真皮乳头层及网状中层毛细血管和毛细血管后微静脉扩张，这些畸形血管的直径大多在 10～150 μm之间，可以深达真皮乳头层300～600 μm[13]。鲜红斑痣常在出生时发病，发生率0.3%～0.5%[14]，好发于头面部和胸背部[15]，多为单侧，偶累及黏膜。皮损初起不明显，常表现为一个或数个形状不规则的斑片，颜色浅红至紫红，边界清晰，表面多平滑，通常不高出皮面，皮损一般不会自行消退。随年龄增长，血管畸形可延及真皮深层和皮下组织，病灶区血管直径、密度、深度逐渐增加，皮损逐渐扩大、颜色加深、增厚甚至出现化脓性肉芽肿样结节，并常有自发性出血或外伤后出血倾向[1,2,16]。

鲜红斑痣一般不危及生命，但发生于头面部等身体暴露部位的皮损严重影响容貌，造成患者不同程度的心理障碍，影响患者的生活质量[3-5]。目前对鲜红斑痣治疗的普遍观点是：治疗越早，疗效越好，对患者心理健康的影响也越小[17]。

目前， PDL仍然是治疗鲜红斑痣的标准手段[6]。PDL以血红蛋白为作用的靶色基，基于选择性光热作用原理[7]，血红蛋白对其可较多吸收，而该激光的脉宽又短于靶血管的热弛豫时间(TRT，温度降低50%所需的时间)，可以选择性地使血红蛋白因光热作用而凝固，并使鲜红斑痣病灶区的血管管腔封闭凝固，而又不至于损伤周围的正常组织，从而在临床上达到既能使皮损消退又基本不留瘢痕的选择性治疗效果[9]。然而，PDL对鲜红斑痣的完全治愈率依然不高，单纯应用PDL治疗鲜红斑痣，皮损的完全清除率小于15%，这种治疗方法对大部分患者而言只是皮损改善或病情得以控制[9,10]，疗效有待进一步提高。

532 nm激光处于血红蛋白吸收峰附近，能被血红蛋白较多吸收。532 nm激光也可以通过选择性光热作用原理，选择性地使鲜红斑痣病灶区的血管因光热作用而破坏。532 nm激光的穿透深度能达到0.35～4 mm[11]，因此可以安全且有效地改善鲜红斑痣皮损。近年来，新型的532 nm KTP激光问世，在技术上作了进一步的改良，其能量较既往的532 nm KTP激光有了显著的提高，可进一步提高疗效。在国外也已有了相关的研究证实其疗效及安全性[11]。

本实验中，皮肤超声影像结果也显示，激光治疗后即刻皮损血管低回声影均较治疗前明显减少，治疗后2～3个月的皮损的B超影像血管低回声影亦较治疗前减少，显示了经激光治疗后，皮损扩张的畸形血管大多闭塞，这也支持了532 nm KTP激光对鲜红斑痣的疗效。基于我们目前小样本的研究结果，我们认为新型532 nm KTP激光在对鲜红斑痣的疗效方面与595 nm PDL相比无明显差异，可为临床医生在临床上选择新型532 nm KTP鲜红斑痣提供一定的理论依据。

近年来的临床研究认为，鲜红斑痣的疗效与皮损的大小、颜色、分布等诸多因素有关。对于大面积、紫红色和位于面部正中及四肢末梢的皮损，治疗更加困难[20]。但在本实验中，两种激光的疗效目前未见在各型鲜红斑痣之间有显著性差异。究其原因，可能是由于目前本前瞻性实验进行时间不长，入组且随访病例数较少所致。而皮损大小、分布等因素与鲜红斑痣疗效的关系可能也适用于KTP激光，将在以后的研究中进一步验证。

对既往曾接受过多次PDL治疗且皮损不再进一步改善的7例患者，给予新型532 nm KTP激光继续治疗，可使皮损情况再次获得改善。说明不同波长激光的联合可使顽固鲜红斑痣的疗效进一步提高。因此，新型532 nm KTP激光可能成为对PDL治疗抵抗的顽固型鲜红斑痣的一种有益的补充治疗手段。

在评估不良反应方面，我们首先观察到新型532 nm KTP激光治疗组患者的总体疼痛程度评分明显低于595 nm PDL治疗组，说明新型532 nm KTP激光治疗过程中患者的疼痛情况明显较595 nm PDL治疗轻微，患者对新型532 nm KTP激光治疗的耐受更好，而随着治疗参数的增加，两种波长的激光所致的疼痛无显著差异，可能与鲜红斑痣色泽减轻，对激光能量吸收减少，因此局部疼痛减轻有关，也可能是由于治疗次数增加，患者对疼痛的耐受度增加，主观评分也相应降低；当然，本实验目前入组的病例数不多，所以今后还需要扩大样本量，做进一步的观察。同时，按人次统计，532 nm KTP激光治疗组治疗后总体的紫癜反应发生明显较595 nm PDL治疗组少见。这就说明，相比595 nm PDL，新型的532 nm KTP激光治疗鲜红斑痣疼痛反应更轻、紫癜更少、停工期更短，因而更容易为患者所接受。这可能是因为相比595 nm PDL，532 nm KTP激光更接近血红蛋白的吸收峰，使更多的能量集中于血红蛋白，作用于血红蛋白的凝固和扩张的血管管腔的闭塞，而皮损血管周围的正常组织所吸收的能量更少，从而使激光能量对周围正常组织的损伤也较小。至于色素沉着的发生，两组均在第3次治疗后发生1例，且两组之间色素沉着的发生率无统计学差异，其余疗程均未发生色素沉着。追问该患者病史，患者在第3次激光治疗后曾有日晒史，故考虑其治疗后的色素沉着与日晒有关。由此提示，新型KTP激光治疗鲜红斑痣后其后续色素沉着的发生率并不高于PDL，总体还是相当安全的。当然，该激光波长较短，黑素对这一波长吸收也较多，所以治疗深肤色患者时应适当降低能量。术后严格防晒也是预防色素沉着发生的重要一环。

目前的研究结果提示：新型KTP激光治疗鲜红斑痣的疗效不亚于595 nm PDL激光，但前者治疗后患者耐受性较后者好，疼痛反应更轻、紫癜更少，停工期更短，因而可能更容易为患者所接受。另外，对于既往曾接受过PDL治疗且对PDL治疗抵抗的顽固型鲜红斑痣患者来说，新型532 nm KTP激光不失为一种有益的补充，提示不同波长激光的联合可用于顽固性鲜红斑痣的治疗。由于样本量和随访时间限制，本研究确切的结论尚有待于更大样本量的研究和更长时间的验证。

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(收稿：2016-09-17 修回：2016-10-05)

Efficacy and safety of 532 nm KTP laser in the treatment of port-wine stains

YANGQianli1,ZHENGWenyuan2,LUZhong1.

1.DepartmentofDermatology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China; 2.TheFourthPeople'sHospitalofWenling,Zhejiang317511,China

LUZhong,E-mail:luzhong20100806@qq.com

Objective: To compare the efficacy and adverse reactions of 532 nm KTP laser and 595 nm pulsed dye laser in the treatment of port wine stain. Methods: The lesions of 18 patients were divided into two areas. One area was treated with 532 nm KTP laser and another area was treated with 595 nm pulsed dye laser, once every 2～3 months for 2～4 times. The safety and efficacy were evaluated after the treatment and in 2-3 months after the treatment. Results: There was no significant difference in the cure rate between 532 nm KTP laser and 595 nm pulsed dye laser. Some patients who were resistant to pulsed dye laser treatment were also sensitive to the treatment with 532 nm KTP laser. There were less pain and less purpura in the group of 532 nm KTP laser. Only one patient in each group developed hyperpigmentation. Conclusion: 532 nm KTP laser has similar efficacy to 595 nm pulsed dye laser and relatively less adverse reactions. It can be used as an alternative treatment of port wine stain.

port-wine stains; 532 nm KTP laser; pulsed-dye laser; efficacy; adverse reaction

1复旦大学附属华山医院皮肤科，上海，200040 2温岭市第四人民医院，浙江温岭，317511

卢忠，E-mail: luzhong20100806@qq.com